為進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)心血管疾病的診療發(fā)展，2022年1月28日，“云端對(duì)話，共話'心’期五”——心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐診治研討會(huì)在線上順利召開。本次會(huì)議由北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院林金秀教授擔(dān)任主持。

在本次會(huì)議上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院王增武教授從《2021 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱《21年20ESC指南》）出發(fā)，對(duì)血壓、血脂兩大心血管危險(xiǎn)因素在心血管疾病預(yù)防中的作用進(jìn)行了全面深入的講解。

王增武教授首先指出，《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》顯示，我國(guó)心血管疾病患者人數(shù)約3.30億，其死亡率高于腫瘤及其他疾病，并呈持續(xù)上升趨勢(shì)。無(wú)論是城市還是農(nóng)村，心血管疾病占死因比例均較高，分別為43.81%和46.66%。

但王增武教授強(qiáng)調(diào)，面對(duì)我國(guó)心血管疾病管理現(xiàn)狀，更重要的是如何去改善。

《21年20ESC指南》的重磅發(fā)布，可謂是“他山之石，可以攻玉”，為我國(guó)心血管疾病的預(yù)防提供重要參考?！?1年20ESC指南》較2016年版本有了較大更新，尤其在心血管危險(xiǎn)因素篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及生活方式干預(yù)等方面有著多處調(diào)整。那么究竟該如何管理心血管危險(xiǎn)因素呢？

王增武教授指出現(xiàn)階段我國(guó)成年人血脂異常知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低水平。對(duì)此，《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》及《血脂異常基層診療指南（2019年）》均強(qiáng)調(diào)他汀類藥物是血脂異常治療的基石，指出他汀類藥物療效較好、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，目前聯(lián)合調(diào)脂方案也多由他汀類與另一種作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥組成，發(fā)揮協(xié)同增效的作用。

《21年20ESC指南》同樣推薦他汀作為降脂優(yōu)選，并建議使用最大耐受劑量的高強(qiáng)度他汀類藥物，以達(dá)到為特定風(fēng)險(xiǎn)組設(shè)定的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)，如對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者，建議將LDL-C降至<1.4 mmol/L（55 mg/dL）且較基線降低≥50%，另外針對(duì)年齡<70歲的極高危表面健康人群、年齡<70歲的高危表面健康人群、2型糖尿病極高?；颊咭约?gt;40歲的2型糖尿病高?；颊?，指南均給出了強(qiáng)化降脂建議（表1）。

表1 《21年20ESC指南》降脂目標(biāo)

但值得注意的是，多項(xiàng)指南都強(qiáng)調(diào)中國(guó)/亞裔患者與白人患者對(duì)他汀藥物的耐受程度不一?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》就指出，建議臨床上起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量（Ⅰ類推薦，B 級(jí)證據(jù)）。

王增武教授認(rèn)為中國(guó)患者的起始血脂治療藥物可優(yōu)選中等強(qiáng)度他汀，如普伐他汀40mg。

王增武教授指出，從藥物機(jī)制角度來看，普伐他汀作為水溶性他汀，可以通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞和組織，相比脂溶性他汀，不易進(jìn)入肌肉神經(jīng)等非肝細(xì)胞，對(duì)肝臟、肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生副作用的幾率小，并且與其他他汀類藥物的相互作用也較小。我國(guó)《≥75歲老年患者血脂異常管理的專家共識(shí)》明確推薦，在≥75歲老年患者中，可以優(yōu)先選擇親水性他汀類藥物，如普伐他汀。

另外從循證證據(jù)角度來看，WOSCOPS研究、MEGA一級(jí)預(yù)防研究、APPROACH-J一級(jí)預(yù)防研究、PROSPER首個(gè)評(píng)估高危老年人群研究等均可以證明普伐他汀可以顯著降低相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)。

緊接著王增武教授對(duì)血壓管理策略也進(jìn)行了闡述，指出《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為46.5%、38.1%和11.1%，這提示我國(guó)高血壓管理水平亟待提高。

《21年20ESC指南》提出對(duì)于2級(jí)或以上的高血壓患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)藥物治療，且建議所有高血壓患者的血壓降至<140/90 mmHg，舒張壓降至<80 mmHg，并推薦多數(shù)18-69歲的高血壓患者將收縮壓控制在120-130 mmHg。

那該如何實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降壓目標(biāo)呢？

《2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）高血壓指南》推薦單片復(fù)方制劑（SPC）作為理想治療方案，并且血管緊張素受體阻滯劑（ARB，A）+鈣離子通道阻滯劑（CCB，C）是適合大多數(shù)高血壓患者的優(yōu)選聯(lián)合方案?！?1年20ESC指南》也同樣推薦A+C為大多數(shù)高血壓患者的優(yōu)選聯(lián)合方案。

而在A+C SPC用藥方案中，奧美沙坦與氨氯地平機(jī)制互補(bǔ)、強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，顯示出強(qiáng)效、平穩(wěn)降壓、安全性好、患者依從性高的特點(diǎn)，能夠顯著提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少心血管風(fēng)險(xiǎn)，并且具有成本效益。多項(xiàng)循證證據(jù)也已證明了其降壓療效。

• COACH研究指出奧美沙坦酯/氨氯地平降壓效果顯著，8周降壓幅度高達(dá)22.6/14.6mmHg。

圖 1 奧美沙坦酯/氨氯地平降壓效果顯著

注：SBP，收縮壓；DBP，舒張壓

• 一項(xiàng)評(píng)價(jià)奧美沙坦酯/氨氯地平20/5 mg SPC在單藥治療血壓控制不佳的中國(guó)輕中度高血壓患者中的療效和安全性的研究顯示，奧美沙坦酯/氨氯地平降壓達(dá)標(biāo)率可高達(dá)84.5%。

圖2 奧美沙坦酯/氨氯地平可有效提高降壓達(dá)標(biāo)率

最后王增武教授總結(jié)到，高血壓、血脂異常是心血管疾病最主要且可以控制的危險(xiǎn)因素，管理血壓和血脂能有效地降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)指南推薦以及多項(xiàng)循證證據(jù)，普伐他汀和奧美沙坦酯/氨氯地平的長(zhǎng)期應(yīng)用均可帶來明確心血管獲益，是大多數(shù)中國(guó)患者改善血壓和血脂的優(yōu)先之選。

圖3 眾專家進(jìn)行討論

在王增武教授結(jié)束講課后，劉梅林教授、林金秀教授針對(duì)SPC和他汀類藥物在中國(guó)高血壓/血脂異?；颊咧械氖褂媒ㄗh，和眾多專家一起進(jìn)行了討論。

首先華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院唐家榮教授說到，對(duì)于年齡>75歲的患者來說，其不僅存在多器官功能衰退，同時(shí)還可能合并多種疾病，在用藥方面需要謹(jǐn)慎。而普伐他汀作為水溶性他汀，對(duì)肝臟、肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生的副作用較少，對(duì)于老年人來說更為安全、合適。但針對(duì)存在腎功能障礙的患者，普伐他汀的使用是否會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，從而引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)，唐家榮教授對(duì)此還存在疑問。

劉梅林教授對(duì)此回答到，近年來血脂和血壓管理越來越受到關(guān)注，不管是從逆轉(zhuǎn)斑塊還是降脂療效來看，他汀仍舊是目前臨床應(yīng)用最基本的降脂藥物，但降脂藥的不良反應(yīng)問題也確實(shí)值得臨床進(jìn)一步關(guān)注。尤其在老年人聯(lián)合用藥時(shí)，要選擇療效好、副作用小、藥物相互作用小的降脂藥物，比如普伐他汀。但在腎功能障礙患者中的使用情況需要根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院黃宇教授談到，以往臨床針對(duì)1級(jí)高血壓患者或者血壓輕度升高的患者，多采用單藥治療。但對(duì)于這類患者，臨床是否可以考慮起始半劑量的SPC治療還需進(jìn)一步分析。

王增武教授對(duì)此指出，其實(shí)《年2020ISH高血壓指南》就已經(jīng)倡導(dǎo)起始小劑量SPC治療，然后根據(jù)高血壓控制水平逐步滴定調(diào)整治療方案。從目前各大指南的推薦來看，起始半劑量的SPC基本上符合高血壓治療原則，但仍舊需要根據(jù)臨床實(shí)際情況調(diào)整用藥。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院施佳教授接著說到，其實(shí)血壓管理和血脂管理存在著共同之處，比如根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定不同的治療目標(biāo)，并且近年來治療目標(biāo)的設(shè)定均越來越嚴(yán)格。但令人欣喜的是在血壓治療方面，SPC給我們帶來了整體血壓達(dá)標(biāo)的提升，而隨著強(qiáng)效降壓觀念的不斷普及，SPC的使用率也在不斷提高。

江南大學(xué)附屬醫(yī)院金偉東教授提出近年來隨著降脂新藥的不斷出現(xiàn)，降脂目標(biāo)也在不斷變化，從最初降低至2.0mmol/L到降幅50%，再到《21年20ESC指南》將固定目標(biāo)值和降幅作為共同降脂目標(biāo)，都提示了降脂目標(biāo)越來越嚴(yán)格。但對(duì)于基線值較高的患者來說，單靠他汀無(wú)法達(dá)到1.4mmol/L的降脂目標(biāo)，這類患者該如何制定降脂目標(biāo)以及用藥方案呢？

王增武教授和劉梅林教授指出，降脂目標(biāo)的制定要基于危險(xiǎn)分層。針對(duì)中國(guó)人群，考慮到安全性問題，并不提倡無(wú)理由的強(qiáng)化降脂。針對(duì)無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)的患者，推薦他汀聯(lián)合其他用藥，但同時(shí)還要考慮患者個(gè)體耐受情況。

最后劉梅林教授、林金秀教授總結(jié)到，作為心血管醫(yī)生，要重視心血管危險(xiǎn)因素對(duì)心血管疾病的影響，要將患者作為整體來看待。不論是血壓還是血脂，在患者能夠耐受的情況下，要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化管理，由此給患者帶來更多獲益。在血壓方面SPC能夠帶來更優(yōu)的心血管獲益；在血脂方面針對(duì)中國(guó)人群更加強(qiáng)調(diào)中等劑量的他汀治療，如果不能達(dá)標(biāo)再考慮聯(lián)合用藥。但最重要的是要考慮患者血壓、血脂的綜合管理，才能為患者帶來更大獲益。

2024.1-SVK（XS）-會(huì)議稿-2022.1-210