咳嗽的癥治

辨證要領(lǐng)：

一.       辨外感內(nèi)傷

1.外感咳嗽起病急病程短，先有表癥或在表癥階段同時(shí)出現(xiàn)了咳嗽。大都屬于實(shí)癥。

2.  內(nèi)傷咳嗽起病緩慢，大多先有臟腑功能的失調(diào)?；蛘吆推渌K腑病癥同時(shí)存在，虛者居多，或者虛中夾實(shí)。（一定要和全身其他癥狀結(jié)合起來看）

二.       辨咳嗽的聲音和發(fā)作時(shí)間。

如果咳嗽頻繁而又急促，聲音重著，這大多為外感風(fēng)寒或痰濕。如果咳嗽頻繁發(fā)作聲音清亮大多為外感風(fēng)熱或痰火。如果咳嗽一陣一陣發(fā)作，聲音短促，這大多為外感風(fēng)燥或燥熱。早晨咳嗽一陣一陣加重或者吃了生冷食物以后加重的，這一般是痰濕或者叫濕痰。午后或者黃昏咳嗽聲音清脆短促，大多是陰虛。夜間睡臥咳嗽加重的聲音短促少氣的，這大多數(shù)是虛寒。（一定要和全身其他癥狀結(jié)合起來看）

三.       辨痰。

痰白屬于風(fēng)、屬于寒、水濕；痰黃屬于熱，痰清稀屬于寒、水濕，痰粘稠屬于熱屬于燥，痰淸希多泡沫屬于濕或者脾腎虛，痰中帶血的屬于燥屬于熱屬于陰虛，如果是泡沫樣粉紅色痰又伴有少氣喘息不得臥，這是心衰，心肺俱虛。如果痰中膿血相間，這是肺癰肺膿瘍。如果是有極少量的白色泡沫樣痰，它吐不出來或者能吐出來，落地以后它就蒸發(fā)了，這是燥痰。如果是大量泡沫樣痰，吐到痰盂里，從早晨起來不斷的吐，到了上午八九點(diǎn)就吐了多半痰桶，時(shí)間長就變成水了，這叫落盂成水，水飲犯肺，小青龍湯癥就是這樣，這是痰濕水飲犯肺，這是痰濕這是寒飲。如果痰有熱腥味，這是痰熱，如果痰有淡甜味，這屬于濕熱，如果痰有咸味屬于腎虛。

論治要點(diǎn)

外感咳嗽在治療上要以祛邪為主兼于宣肺，內(nèi)傷咳嗽在治療上正虛邪實(shí)的要去邪止咳兼于扶正，正虛為主的，扶正為主兼于祛邪。

一.         調(diào)肺氣。

  1.宣降肺氣。外感病多用宣，內(nèi)傷病多用降。肺氣虛的不能宣降過頭，宣降過頭就會耗傷肺氣。

辛溫散肺寒的只對于外感，常用:麻黃 杏仁  桔梗 蘇子；

辛涼泄肺熱的，風(fēng)熱犯肺燥熱犯肺要用辛涼宣肺泄熱的:桑葉 菊花 牛蒡子 浙貝母。

辛溫降逆止咳的用：紫菀 冬花 白前 旋復(fù)花。

辛涼降逆止咳的用：桑白皮 枇吧葉 前胡

3.  泄肺熱。

泄外邪導(dǎo)致的肺熱：金銀花 連翹 蒲公英 紫花地丁 魚腥草 板藍(lán)根 

久病或內(nèi)傷導(dǎo)致肺中有痰熱伏火的：生石膏 知母 地骨皮 青黛 黃連；伴有口渴的加：天花粉 蘆根；痰多的加：浙貝母 瓜婁皮

4.  溫散肺寒。

外寒用：麻黃 細(xì)心 荊芥 紫蘇 蔥白 配桔梗 杏仁；內(nèi)寒水飲：干姜 細(xì)心 桂

枝 麻黃 百部 紫菀 冬花。

二.        祛痰飲

1.清化熱痰：川母 前胡 瓜蔞仁 天花粉 海浮石 海蛤殼；伴有陰虛的配滋陰清肺藥；      2.溫化寒飲：桂枝 干姜 五味子 細(xì)心 半夏脾虛寒盛的配：附子 肉桂；水飲已經(jīng)形成，阻礙脾肺氣機(jī)的配：枳實(shí)枳殼 厚樸 砂仁 寇仁 

3.燥濕化痰：半夏 陳皮 茯苓 白術(shù) 蒼術(shù)

脾氣虛的配：黨參  甘草 重用白術(shù)。痰濕重的用辛溫化痰降逆的：蘇子 白芥子 萊菔子  紫菀 冬花

4.潤燥化痰：肺虛、津液缺乏，咽干口渴，要用辛涼甘潤的藥生津潤燥：生地 麥冬 沙參 天花粉 玄參 ，要用微涼降逆的：旋復(fù)花 前胡 貝母 瓜蔞仁 桑白皮 枇杷葉為輔助。燥痰多兼有氣虛，氣不化津：可以用：人參 山藥。

三.        補(bǔ)肺虛

1.        滋養(yǎng)肺陰：百合 麥冬 生地 沙參 阿膠 玄參。

2.        補(bǔ)益肺氣：人參 黨參 黃芪 甘草茯苓 山藥

3.        設(shè)蘞肺氣：五味子 柯子 五倍子 白芍 米殼 龍骨 牡蠣。

常見癥治舉例

一外感咳嗽（驅(qū)邪為主兼于宣發(fā)）

風(fēng)寒襲肺

聲重 咳嗽急 嗓子發(fā)癢 痰淸希色白 鼻塞 流清涕 頭疼怕冷 四肢酸楚 身上酸 發(fā)熱惡寒  脈浮惑脈浮緊。

疏風(fēng)散寒。

三拗湯和止嗽散 

（杏仁10 桔梗10 止宛10陳皮10荊芥10蘇葉10甘草6  風(fēng)寒重的發(fā)燒惡汗身上疼加生麻黃8夾濕的加半夏9厚樸10）

風(fēng)熱襲肺

咳嗽頻繁 劇烈 呼吸氣促，或咳嗽的聲音嘶啞 咽喉干燥而疼痛 咳痰不爽，痰粘稠或稠黃，可伴有流黃涕發(fā)燒，惡風(fēng)頭疼四肢酸楚，口渴 ，有汗，舌紅苔黃薄脈浮數(shù)或浮滑。

  疏風(fēng)清熱，宣肺止咳

桑菊飲

 （桑葉 菊花薄荷 蘆根 前胡 生甘草  熱盛發(fā)高燒 加黃芩梔子 瓜婁仁）

風(fēng)噪咳嗽

咳嗽連聲作嗆，無痰或痰少黏連成絲，不易咳出或痰中帶有血絲（咳破咽喉），咽癢咽干，嘴唇鼻子干燥，口干?？捎斜侨?、頭疼，輕微惡風(fēng)寒，舌紅，舌面津液非常少，舌干，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或細(xì)數(shù)。

疏風(fēng)清熱，潤燥止咳。

桑杏湯加減（桑葉杏仁 沙參 貝母 梔子豆豉 梨皮 麥冬 甘草）

如果是涼燥杏蘇散加減（蘇葉 杏仁前胡 桔梗 法夏 陳皮枳殼 茯苓 紫菀 甘草）

二內(nèi)傷咳嗽扶正為主兼于驅(qū)邪  降肺氣

1·痰濕蘊(yùn)肺  咳嗽聲音重著，痰：粘膩或成塊，成白色或灰白色。痰咳出則暫緩解，晨起或飯后加重，痰特別多，或進(jìn)食·吃了甜食，油膩食物痰量加多，咳嗽加重。

可伴有胸悶胃脘痞滿，惡心，食量減少，身體疲乏，無力，大便糖薄，舌白厚而膩，脈象一般是濡滑的軟而且滑。

  健脾燥濕化痰止咳

    二陳湯加三子養(yǎng)親湯（法半夏茯苓 陳皮 甘草 蒼術(shù)杏仁 炒蘇子 炒萊菔子 炙紫菀款冬花 如果久病脾虛精神疲倦，酌加黨參 白術(shù)）

2·痰熱郁肺

咳嗽呼氣急促，吐痰粘稠或稠滑，咳吐不爽，或有熱腥味或者吐血，胸肋脹滿，咳嗽的時(shí)候牽引胸肋疼痛，面赤或者深，或者發(fā)熱口干想喝水，舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。清熱梀肺，豁痰止咳。

疏肺豁痰止咳。

 青金化痰湯化裁。（桑白皮黃芩 梔子 知母 浙貝母杏仁 瓜蔞仁 海蛤殼 魚腥草炙甘草如果痰熱傷津的咳酌加麥冬 沙參 天花粉）

3.肝火犯肺

咳嗽氣逆，咳嗽一陣陣發(fā)作，常常感到痰粘滯在咽喉咳不出來，或者痰帶血絲，胸肋脹痛，咳的時(shí)候咳一聲這個(gè)肋部疼一下，胸痛、口干口苦，急躁易怒，臉紅目赤，癥狀常常隨著情緒的波動而波動，舌苔薄黃少津，脈玄數(shù)。清肝瀉肺。

 黛蛤散和瀉白散加減（桑白皮 地骨皮知母 黃芩 青皮 陳皮青黛 海蛤殼 ）

4.        肺腎陰虧

  干咳，咳聲短促，痰少粘白或者痰中夾有血色，或者聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或者午后潮熱顴紅，手足心熱，盜汗，精神疲倦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

滋養(yǎng)肺腎，滋陰降火

沙參麥東湯加減（沙參 麥冬玉竹 川貝 天花粉 杏仁百合 扁豆 炙甘草   兼有潮熱盜汗加鱉甲 秦九 也可以加地骨皮 銀柴胡    三七粉 仙鶴草  藕尖）

百合固金湯加減（熟地黃 生地當(dāng)歸身 炒白芍 炙甘草 百合貝母 麥冬 桔梗 玄參）

5.        肺氣虛弱

咳嗽聲低，無力氣短，痰淸希，精神疲倦，怕風(fēng)自汗，特別容易感冒，舌淡苔薄，脈弱。益氣補(bǔ)肺，化痰寧嗽。

補(bǔ)肺湯加減（黃芪炙甘草 鐘乳石 人參 桂枝干地黃  茯苓 白石英厚樸  桑白皮 橘皮當(dāng)歸 麥冬 五味子 遠(yuǎn)志大棗）

四.         幾種特殊原因的咳嗽

1.  鼻后滴漏綜合癥，也叫上氣道咳嗽綜合征

  常常在感冒后或者在鼻炎，鼻腔分泌物后流刺激了咳嗽感受器，或者呢，因?yàn)楹蟊堑姥什康难装Y刺激了咳嗽，或者這兩個(gè)因素鼻腔分泌物后流，又嚴(yán)重刺激了咳嗽感受器而導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一個(gè)綜合癥，這是臨床慢性咳嗽的很常見的一個(gè)病因。學(xué)齡兒童多發(fā)。

   這個(gè)病學(xué)齡期兒童發(fā)病率比較高，它應(yīng)屬于內(nèi)科兒科五官科的夸科的疾病，所以常常容易造成漏診或者誤診。

特征是：咳嗽經(jīng)久不好，時(shí)間常常超過兩個(gè)月，八周，咳吐或者回吞粘液，痰咽下去了。咽喉部發(fā)癢，有的人明顯感覺有液體從后鼻部流入咽喉，咽中有異物感，有頻繁的清?，F(xiàn)象，清嗓現(xiàn)象可以伴有鼻塞、流鼻涕，檢查咽喉部可以見到咽喉部必有粘液，甚至可以見到它慢慢往下流，這叫滴流，或者見到咽喉壁綠包明顯增生，成鵝卵石樣改變。五官科相關(guān)檢查可以診斷為各個(gè)類型的鼻炎，鼻竇炎，咽喉炎，應(yīng)當(dāng)歸屬于久咳、鼻淵、喉痹等病癥。這大多為素體肺脾氣虛，痰郁互結(jié)，又感受風(fēng)寒風(fēng)冷，風(fēng)冷乘肺邪具氣道，肺失宣肅，就會咳嗽，咳痰，脾氣虛弱，運(yùn)化機(jī)能低下，于是水濕內(nèi)流，濕聚為痰，而痰濕結(jié)于鼻咽部，就會有痰濁的流滴，痰氣互結(jié)，阻滯咽喉，氣機(jī)不利，那咽喉部就會有異物感，就會有頻繁的清嗓現(xiàn)象。

另外，久病多淤，痰淤互結(jié)，就可以見到咽鼻部綠包增生樣改變，鼻是肺竅，咽喉是肺脾所關(guān)聯(lián)的器官，所以病位應(yīng)當(dāng)和肺脾有關(guān)，病性不外風(fēng)、痰、淤、虛，所以這是個(gè)本虛標(biāo)實(shí)的癥候。

治法就是補(bǔ)虛祛風(fēng)，痰淤同治。

玉屏風(fēng)散和辛夷散加減（生黃芪 炒白術(shù)防風(fēng) 辛夷 白芷 藁本川芎 細(xì)心 荊芥 浙貝母桃仁 僵蠶 木蝴蝶 夏枯草鵝不食草 生甘草，痰多再配二陳湯 三子養(yǎng)親湯，食欲不振的加焦三仙，口干便秘的加蘆根 天花粉 生白術(shù) 咽后壁有黃色粘液樣分泌物的加黃芩 生苡仁，后壁綠泡明顯的加連翹 牛蒡子）

2.  咳嗽性哮喘。也叫咳嗽變異性哮喘。

   它是一種特殊類型的哮喘，它不喘，咳嗽是他主要的臨床表現(xiàn)，沒有明顯的喘息氣促，但有氣道高反應(yīng)，大多因?yàn)榭人猿掷m(xù)發(fā)作或者反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了他的正常的生活和工作，常常會因?yàn)槭裁丛蛘T發(fā)呢？

   感冒誘發(fā)了或者接觸冷空氣，比如夜里在被窩里睡覺暖暖的，早晨醒了之后穿衣服，衣服是涼的，穿上衣服，皮膚受這涼的衣服的刺激開始咳嗽了，比方到廚房做飯熱蒸汽以刺激也咳嗽，接觸煙塵、花粉、異味，香水，還有說話多了，劇烈運(yùn)動也誘發(fā)。大都伴有咽喉發(fā)癢，一癢就咳，這個(gè)咳嗽大多是持續(xù)性干咳，直到咳嗽出一點(diǎn)痰出來，嗓子潤了不癢了，咳嗽才能停止。

 有的病人咳嗽到胸痛，肋痛、膈肌、腹肌...痛，胸肋腹部疼痛，咳嗽到聲音嘶啞，或者出現(xiàn)胸悶憋氣。有的病人可以導(dǎo)致咽喉部小血管咳破了之后咳血。還有的病人導(dǎo)致眼睛結(jié)膜充血或者出血，眼壓升高，甚至咳嗽到臉腫，而中老年婦女呢，咳嗽到小便失禁，咳嗽一聲尿一點(diǎn)，咳嗽一聲尿一點(diǎn)，很痛苦。而有腰間盤突出的病人咳嗽到腰疼加重，咳嗽一聲腰疼一下，不咳嗽嗓子癢得受不了，咳嗽一聲腰疼的受不了，非常痛苦。年齡大的咳嗽會引發(fā)心臟病發(fā)作，進(jìn)而還有咳嗽把肺大泡咳破了，形成了氣胸，形成了縱膈氣腫嚴(yán)重的形成多臟器功能不宣或者多臟器功能衰竭。還可以導(dǎo)致水液代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，也可以引發(fā)下呼吸道的感染，甚至呼吸衰竭等等。潤肺化痰，祛風(fēng)鎮(zhèn)咳。

止嗽散過敏煎消風(fēng)散等加減

（陳皮 桔梗 紫菀 杏仁烏梅 防風(fēng) 荊芥 蟬衣地龍 當(dāng)歸 牛膀子 生甘草  有白痰加半夏 茯苓，陳皮也可以改成橘紅力量比陳皮好，  有黃痰的加魚腥草，發(fā)熱咽痛流清涕加銀花 連翹板藍(lán)根 蘆根）忌食生冷刺激性的過甜過酸的，還有生猛海鮮，橙汁飲料等，注意腳的保溫和脖子的保溫。避開污染環(huán)境。忌吃冰糖梨水，吃了它就把痰滯住了，不容易好。

  過敏性哮喘也可以用這個(gè)方子，但是要配合定喘湯。在方子里加白果 款冬花 半夏 桑白皮蘇子 黃芩 。

過敏性鼻炎用這個(gè)方子加辛夷 白芷 鵝不食草，有濁涕的加藿香 膽南星（藿膽丸）

3.  反流性食管炎所引起的咳嗽。

 反流性食管炎就是胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起食管黏膜炎癥、糜爛潰瘍、纖維化 等病變。

   主要表現(xiàn)：

一.胸骨后灼燒干或者燒痛，大多在食后一小時(shí)左右發(fā)生。 吃完飯?zhí)芍菀装l(fā)生，軀體前傾比如彎腰掃地容易已發(fā)生 ，劇烈運(yùn)動也可以發(fā)生，進(jìn)食果酸過熱的食物可以加重。

  服用制酸藥以后大多這種疼痛可以消失，一部分用制酸藥無效的是膽汁反流。

二.         胃食管反流，這常常在就餐以后或者躺著或者前傾，或者夜間躺在床上睡覺了，有酸性液體，那是胃酸泛流了，或者食物從胃從食管反流到咽喉部或者口腔。有的人反流上來又咽下去了，反流之后就會出現(xiàn)胸骨灼燒感，或者灼燒痛。

三.         咽下困難。這個(gè)病初期常?？梢砸蚴彻苎锥鹄^發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難，特別高興的時(shí)候特別輕松的時(shí)候咽下不困難。后期可能因?yàn)槭彻荞：坌纬闪耍茻泻妥茻粗饾u減輕了，而形成了永久的咽下困難。擴(kuò)張能力降低了，進(jìn)食固體食物在劍突這個(gè)地方出現(xiàn)堵塞感。

四.         有出血和貧血。嚴(yán)重食管炎的病人可以出現(xiàn)食管黏膜糜爛而導(dǎo)致出血，當(dāng)然這種出血大都是慢性的，少量的出血它吐不出來呀，常常大便潛血陽性。長期的出血或者出血量大的時(shí)候，可以導(dǎo)致缺鐵性貧血。

  除了導(dǎo)致食管狹窄出血潰瘍之外，反流的胃液可以侵蝕咽喉部，侵蝕聲帶，侵蝕器官，慢性咽炎這是第一個(gè)，慢性聲帶炎，聲音嘶啞 這是第二個(gè)，第三個(gè)是氣管炎，這叫德拉橫笛綜合癥。

   胃液反流和吸入呼吸道還可以導(dǎo)致吸入性肺炎，刺激咽喉部引起了氣管炎咳嗽。反流性食管炎和部分反復(fù)發(fā)作的哮喘咳嗽，夜間呼吸暫停心絞痛 胸痛有關(guān)。

  疏肝和胃，祛風(fēng)宣肺。

自擬經(jīng)驗(yàn)方：柴胡黃連 蘇葉 烏賊骨 陳皮半夏 茯苓 炒枳殼 桔梗杏仁 防風(fēng) 荊芥 當(dāng)歸生甘草

胃寒：加高良姜  香附；

咽喉疼痛：加木蝴蝶 牛蒡子

反酸嚴(yán)重：加煅瓦楞子

胸骨后疼痛：加炙元胡 三七粉

大便秘結(jié)：生白術(shù)（30g以上）全瓜婁 炒冬瓜子

大便糖薄：加炒白術(shù) 炮姜

心因性咳嗽

是由于焦慮、抑郁、緊張而引發(fā)的咳嗽或者喘。

一.         大齡兒童多見，八到十五歲，也可見與成人。

二.         日間咳嗽為主。專注于某事或夜間休息就不咳嗽了。

三.         常伴有明顯的抑郁焦慮，膽小，緊張。

四.         不伴有呼吸系統(tǒng)的氣質(zhì)性疾病。

是由于三焦不暢，痰濁內(nèi)生，少陽膽氣虛怯，輸機(jī)不力，進(jìn)而導(dǎo)致肺氣宣化肅降失調(diào)而導(dǎo)致。

益心膽，暢三焦，寧心神，調(diào)肺氣。

柴桂溫膽定智湯加減（北柴胡黃芩 半夏 生姜 桂枝芍藥 陳皮 茯苓 竹茹枳殼 黨參 遠(yuǎn)志 石菖蒲桔梗 杏仁 紫菀 防風(fēng)荊芥 炙甘草）

大便溏的：去掉竹茹 枳殼 加炒白術(shù) ；

便秘的：加生白術(shù) 全瓜婁 炒冬瓜子；

咳嗽重：的加五味子 干姜 收斂肺氣；

失眠的：加炒棗仁 合歡皮。

*小柴胡湯治療咳嗽傷寒論中有，（或有部分小柴胡癥）去人參 大棗生姜三個(gè)補(bǔ)藥加五味子收斂 干姜溫肺化液。（三焦不暢、水邪內(nèi)留、濕聚為痰）

* 四逆散加五味子干姜各五份止咳嗽（少陰陽郁，全身氣機(jī)都郁結(jié)了）心慌、心跳，小便不利，腹中疼，咳嗽。