【主 訴】

男性，42歲。主因“發(fā)現(xiàn)左頸部腫物2個(gè)月”就診于普通外科，普通外科以“頸部腫物”擬手術(shù)切除收入院。

關(guān)于發(fā)病時(shí)間：Skandalakis提出的“7”的規(guī)律：即發(fā)病時(shí)間在7天以內(nèi)的多為炎癥，發(fā)病在7周～7個(gè)月的多為腫瘤，發(fā)病在7年以上的多為先天性畸形。對(duì)頸部腫塊的初步鑒別有一定的參考價(jià)值。 

該患者為中年男性，發(fā)病時(shí)間2個(gè)月，腫瘤的可能性比較大。 

知識(shí)點(diǎn)

 1.“KITTENS”頸部腫物分類法（Pasha分類）： 

 （1）K（先天性）：鰓裂囊腫，囊性水瘤，畸胎瘤，表皮樣囊腫，甲舌囊腫，喉氣囊腫。 

 （2）I（感染或醫(yī)源性）：細(xì)菌或病毒性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)核，貓抓病，梅毒，不典型分支桿菌感染，泛發(fā)性淋巴結(jié)病，傳染性單核細(xì)胞增多癥，粉瘤，頸深部間隙感染或膿腫。 

 （3）TT（中毒或外傷性）：血腫。 

 （4）E（內(nèi)分泌性）：甲狀腺囊腫或腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，異位甲狀腺，甲狀旁腺囊腫。 

 （5）N（腫瘤性）：原發(fā)性腫瘤或腫瘤頸部轉(zhuǎn)移，甲狀腺癌，淋巴瘤，血管瘤，涎腺腫瘤，頸動(dòng)脈瘤，神經(jīng)源性腫瘤，脂肪瘤等。 

 （6）S（全身性）：肉芽腫性疾病，頸部蛤蟆腫，川崎病等。 

 2.skandalakis對(duì)頸部腫塊的診斷總結(jié)出一條“80%規(guī)律”： 

 （1）對(duì)于非甲狀腺的頸部腫塊，有約20%屬于炎癥、先天性疾?。欢溆?0%屬于真性腫瘤。 

 （2）對(duì)于屬于真性腫瘤的患者中，又有約20%屬于良性腫瘤，80%為惡性來源；同時(shí)與性別有關(guān)，女性約占20%，男性占80%。 

 （3）在頸部惡性腫瘤中，有20%為頸部原發(fā)，而絕大多數(shù)為來源于頭部和全身其他部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶（占80%）。 

 （4）頸部的轉(zhuǎn)移灶有80%來源于頭頸部（鎖骨上），20%來源于人體軀干部位（鎖骨下）。必須引起重視的是頸部所有的轉(zhuǎn)移癌中仍有約20%的患者盡管進(jìn)行了臨床、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，最終甚至至死仍未找到原發(fā)病灶，稱為隱匿性原發(fā)癌，發(fā)生率2.6%～9%。 

【問 診】 

問題：根據(jù)主訴，在問診中需要注意哪些要點(diǎn)？ 

臨床思維： 

 （1）腫塊特點(diǎn)：病程長(zhǎng)短，腫物最初生長(zhǎng)部位，生長(zhǎng)速度，有無疼痛等。 
 （2）誘因：炎性——近期上呼吸道感染史，鼻竇炎癥，中耳炎等病史，寵物或其他動(dòng)物接觸史，疫區(qū)旅游史，是否接觸過結(jié)核病患者。腫瘤——皮膚病變切除史，家族遺傳史，放化療史，其他腫瘤相關(guān)病史。 
 （3）伴發(fā)癥狀或有意義的陰性癥狀：發(fā)熱、鼻后滴漏，流涕，咽痛，耳痛，夜間盜汗，體重減輕，易疲勞，聲嘶，吞咽困難、痰中帶血等。 
 （4）既往診療經(jīng)過，以及慢性疾病史：如采取過哪些治療，療效如何；是否有糖尿病、艾滋病等免疫缺陷疾病、長(zhǎng)期使用激素史、心腦血管疾病、外傷手術(shù)史、傳染病史等。

病史問診：患者2個(gè)月之前無明顯誘因偶然發(fā)現(xiàn)左頸部腫物，約3cm×4cm，質(zhì)硬，無壓痛，無局部疼痛，活動(dòng)度差。偶有夜間盜汗，不伴發(fā)熱，空咽唾液時(shí)伴咽部異物感，無咽痛、吞咽痛及吞咽困難；不伴涕中帶血，不伴咳嗽咳痰，無痰中帶血，無耳痛，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無憋氣及呼吸困難。自覺近1個(gè)月腫物長(zhǎng)大速度較快，現(xiàn)有頸部及耳后脹痛感，頸部活動(dòng)受限。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行靜脈輸入抗生素治療，腫物未見明顯縮??；患者自發(fā)病以來精神可，睡眠較差，大小便如常，體重未見明顯下降。既往：飲酒史30年，平均飲酒250g/d；吸煙20余年，10支/日，已戒1周。無其他系統(tǒng)性疾病，無結(jié)核病史、手術(shù)外傷史，無腫瘤家族史。 

【查 體】 
問題1：為進(jìn)一步明確診斷，查體需要注意哪些要點(diǎn)？

臨床思維：觸診頸部包塊時(shí)注意腫塊的大小、部位、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無波動(dòng)感或搏動(dòng)感、壓痛、與皮膚是否粘連等。紅腫、皮溫高、局部疼痛或有壓痛提示有炎性病灶，須除外其他疾病，尤其是轉(zhuǎn)移癌，方可下此診斷。腫物部位對(duì)于腫物性質(zhì)有一定的提示意義。 

同時(shí)還應(yīng)注意頭頸部其他器官和全身檢查。凡40歲以上患者，近期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)持續(xù)性腫大，無急性炎癥或結(jié)核性表現(xiàn)，經(jīng)保守治療2周無效，尤其腫大淋巴結(jié)硬，周圍組織粘連時(shí)，須排除轉(zhuǎn)移癌。單側(cè)耳痛但耳鏡未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)反復(fù)仔細(xì)檢查扁桃體、舌根、聲門上區(qū)及下咽部。單側(cè)分泌性中耳炎亦應(yīng)警惕頭頸腫瘤的可能，需要仔細(xì)檢查鼻咽部有無異常。若反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，則建議麻醉后行全面的上消化道、上呼吸道內(nèi)鏡檢查。

知識(shí)點(diǎn)

頸部不同部位常見疾病

頸部腫物相關(guān)的特殊試驗(yàn)：伸舌試驗(yàn)、透光試驗(yàn)、吞咽試驗(yàn)、腫塊加壓回縮及體位試驗(yàn)、穿刺液觀察等試驗(yàn)常為一些特殊腫塊的診斷提供依據(jù)。如甲狀舌管囊腫患者在伸舌時(shí)，腫塊有內(nèi)縮現(xiàn)象；甲狀腺來源的腫塊，腫塊可隨吞咽上下活動(dòng)；頸部搏動(dòng)性腫塊見于頸動(dòng)脈瘤和頸動(dòng)脈體瘤；囊性水瘤透光試驗(yàn)陽性；海綿狀血管瘤可經(jīng)過腫塊加壓回縮及體位試驗(yàn)進(jìn)行鑒別；穿刺檢查用于鑒別囊性腫瘤。

外科診療經(jīng)過：患者在普外科行術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)和頸部B超檢查后，全麻下行“頸部腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理：低分化鱗狀細(xì)胞癌。為尋找原發(fā)灶，患者被轉(zhuǎn)至耳鼻咽喉頭頸外科。 

問題2：該病例在前期的處理有無欠妥之處？ 
臨床思維：該病例的處理不符合頸部腫物的臨床診療規(guī)范。首先該病例因患者年齡、病史、腫物特點(diǎn)應(yīng)高度懷疑頸部轉(zhuǎn)移癌。術(shù)前應(yīng)行頭頸及全身的常規(guī)檢查，同時(shí)行腫物細(xì)針穿刺活檢術(shù)（fineneedle aspiration，F(xiàn)NA）以明確診斷和尋找原發(fā)灶。 

知識(shí)點(diǎn)

腫物細(xì)針穿刺活檢術(shù)

FNA是目前頸部腫塊的常規(guī)診斷手段。對(duì)高度被懷疑患有惡性腫瘤的患者行頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢，有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)家能夠從中辨認(rèn)出惡性細(xì)胞。對(duì)年輕患者，若穿刺病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)鰓裂導(dǎo)管或甲舌導(dǎo)管的上皮細(xì)胞，結(jié)合臨床所見亦可作出診斷。對(duì)炎性腫塊行FNA亦可發(fā)現(xiàn)肉芽腫、淋巴細(xì)胞和（或）細(xì)菌。FNA無任何禁忌證，搏動(dòng)性的腫物可能提示為頸動(dòng)脈體瘤，很多臨床醫(yī)師不建議行活檢，但細(xì)針穿刺可減少出血風(fēng)險(xiǎn)；細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)的針外徑0.9mm以下，腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)很小。FNA亦可用于兒童，但小于2歲的兒童，需要嚴(yán)格制動(dòng)，2～7歲的孩子需要藥物鎮(zhèn)靜，7歲以上兒童則已可配合；但行甲狀腺穿刺時(shí)，最好在睡眠狀態(tài)下進(jìn)行。其準(zhǔn)確率70%～90%，但需要注意，因細(xì)針穿刺取材的局限性，以及其不能進(jìn)行精細(xì)的組織學(xué)診斷，故陽性診斷有其臨床意義，陰性診斷不能否定惡性病變。 

專科查體：左杓會(huì)厭皺襞、左側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁菜花樣腫物，未累及環(huán)后，近咽后壁中線；聲帶形態(tài)正常，聲帶外展和內(nèi)收運(yùn)動(dòng)正常；雙耳廓無畸形，無牽拉痛，耳屏無壓痛，雙外耳道暢，鼓膜完整，各解剖標(biāo)志清，乳突無紅腫、壓痛；外鼻無畸形，中隔居中，雙下甲不大，中鼻道凈；雙側(cè)鼻腔內(nèi)未見分泌物、占位；各鼻竇區(qū)無壓痛。鼻咽頂及咽鼓管黏膜光滑，未見新生物；雙扁桃體不大，無滲出，咽淋巴濾泡散存，軟腭對(duì)稱，懸雍垂居中。左頸部可見術(shù)后切口愈合后瘢痕，頸部未觸及明顯腫物；氣管居中，未及腫大的甲狀腺。 

【輔助檢查】 
問題1：為進(jìn)一步明確診斷，此時(shí)最需要進(jìn)行何種檢查？ 
臨床思維：結(jié)合病史及?？撇轶w，下咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的可能性大大增加，此時(shí)，應(yīng)對(duì)梨狀窩腫物行病理活檢。 

組織活檢術(shù)行病理學(xué)檢查是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在肉眼所見或CT、MRI提示的可疑黏膜處行活檢；若均未發(fā)現(xiàn)異常，可在內(nèi)鏡下于鼻咽、扁桃體、舌根、梨狀窩、食管等處行多點(diǎn)活檢。若懷疑為惡性但FNA為陰性結(jié)果，可行腫塊切除活檢。但僅適用于各方反復(fù)尋找原發(fā)灶未果后才采用，單個(gè)淋巴結(jié)應(yīng)整塊切除活檢。活檢時(shí)機(jī)的選擇：總的來說，當(dāng)頸部腫物伴有炎性癥狀時(shí)，可先行2周的抗炎治療，若腫物仍存在，或抗炎治療期間腫物繼續(xù)增大時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。觀察時(shí)間因年齡而有所不同，對(duì)于兒童，因其惡性病變可能性較小，可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間；凡40歲以上患者，近期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)持續(xù)性腫大，無急性炎癥或結(jié)核性表現(xiàn)，經(jīng)保守治療2周無效，尤其腫大淋巴結(jié)硬，周圍組織粘連時(shí)，須及時(shí)活檢明確病變性質(zhì)。 

對(duì)于高度懷疑腫瘤，而病理結(jié)果為陰性的患者，其原因可能是病理取材太少、太表淺，應(yīng)重復(fù)取活檢，可采用大號(hào)病理鉗，內(nèi)鏡或全麻下取活檢，切開取病理等。筆者曾對(duì)疑患鼻咽癌患者進(jìn)行6次活檢，方最終明確診斷的病例。

 
問題2：以診治為目的，還需進(jìn)行哪些輔助檢查？ 
臨床思維： 
1.喉鏡和鼻咽鏡檢查采用喉鏡及鼻咽鏡（含纖維或電子鼻咽鏡、喉鏡）可對(duì)鼻咽、口咽、喉咽、喉等區(qū)域進(jìn)行全面細(xì)致的檢查。窄帶成像（narrow band imaging，NBI）是近年來發(fā)展起來的一種全新的內(nèi)鏡下成像診斷技術(shù)，可通過觀察黏膜表面的微細(xì)腺管形態(tài)及微血管形態(tài)，發(fā)現(xiàn)一些在普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶，為早期發(fā)現(xiàn)異常病變，更加精確地引導(dǎo)活檢，提高病理檢出率提供了一種全新的途徑。 

2.頸部增強(qiáng)CT或MRI 在腫塊的評(píng)估中很重要，不僅可以提示先天性頸部腫塊的來源及分支走行，評(píng)估頸深部間隙的炎性腫塊或膿腫。尚可提示頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者隱匿的原發(fā)病灶部位，尤其是難以檢查出的舌根、扁桃體、梨狀窩等部位的病變。

 
3.對(duì)于高度懷疑頸部轉(zhuǎn)移癌患者，應(yīng)行胸片、胃鏡、腹部B超等評(píng)估有否重復(fù)癌或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，必要時(shí)亦可行PET檢查原發(fā)灶及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)行術(shù)前常規(guī)檢查評(píng)估有無全身疾病或能否耐受手術(shù)。 

輔助檢查結(jié)果：梨狀窩腫物活檢病理：低分化鱗狀細(xì)胞癌；電子胃鏡：反流性食管炎（3級(jí)），慢性淺表性胃炎。PET/CT：喉咽部左咽側(cè)壁增厚，葡萄糖代謝增高；左頸部術(shù)后改變，葡萄糖代謝顯著增高，以上考慮下咽癌伴左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大；左側(cè)胸鎖乳突肌、左頸總動(dòng)靜脈、左側(cè)下頜下腺、前中斜角肌、甲狀腺包膜受侵不除外。 

【診 斷】 
依據(jù)病史、查體及組織活檢病理結(jié)果，此患者下咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷明確。 

知識(shí)點(diǎn)

頭頸部轉(zhuǎn)移癌可分為三類：來自頭頸部癌的轉(zhuǎn)移癌，來自鎖骨下器官的轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。相鄰淋巴結(jié)的直接播散及瘤栓向鄰近淋巴結(jié)的擴(kuò)散是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要方式，但亦可見“逆行性轉(zhuǎn)移”及“跳躍式轉(zhuǎn)移”。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多發(fā)生于中年以上的成人，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頸部進(jìn)行性增大的無痛性腫塊。發(fā)病初期多為單發(fā)，腫塊較小，質(zhì)硬，活動(dòng)度較差，隨病情的發(fā)展，腫塊數(shù)目增多且互相融合，腫塊與皮膚粘連、固定。腫塊較大壓迫氣管、食管、神經(jīng)時(shí)可引起相應(yīng)的癥狀和體征。部分鱗癌、甲狀腺癌可因轉(zhuǎn)移腫塊中的組織壞死、液化而呈囊性變。部分病例可因腫塊侵犯皮膚而出現(xiàn)皮膚破潰、出血、繼發(fā)感染等表現(xiàn)。

頸部所有的轉(zhuǎn)移癌中仍有約20%的患者盡管進(jìn)行了臨床、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，最終甚至至死仍未找到原發(fā)病灶，稱為隱匿性原發(fā)癌，發(fā)生率2.6%～9%。對(duì)于原發(fā)灶不明頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的診斷，首先是做詳細(xì)體格檢查和了解病史，并且可以通過頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位大致估計(jì)腫瘤的來源：頸Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要考慮來自頭頸部；而Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)受累時(shí)，原發(fā)灶往往位于鎖骨以下。 

【治 療】 
根據(jù)患者全身狀態(tài)、病期，患者選擇了手術(shù)加術(shù)后放療的綜合治療方案（部分下咽、部分喉切除術(shù)，游離前臂皮瓣修復(fù)術(shù)，根治性頸清掃術(shù)，術(shù)后放療60Gy）。 

【預(yù) 后】 

患者術(shù)后恢復(fù)發(fā)聲、呼吸和吞咽功能，已隨診5年，腫瘤無復(fù)發(fā)。