導(dǎo)讀：辨證地看待“十八反”！

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇第18條曰：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。甘遂半夏湯方：甘遂大者三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍藥五枚，甘草如指大一枚（炙）。上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。”方中甘遂與甘草并用，為“十八反”之一。須知漢代尚無十八反之說。據(jù)考證，最早記載藥物配伍禁忌“十八反”的，是南北朝時期的陶弘景《神農(nóng)本草經(jīng)集注》。將相反藥物概括為歌訣者始于金元時期的張從正《儒門事親》。

藥物是否相反，全在制方之妙?，F(xiàn)代動物實(shí)驗(yàn)表明：甘遂與甘草配伍，若甘草的用量與甘遂相等或少于甘遂，則無相反作用，還能減輕甘遂的副作用；但若甘草的用量大于甘遂，則有相反作用，且配伍的甘草愈多，毒性越大（轉(zhuǎn)引自江蘇新醫(yī)學(xué)院編《中藥大辭典》第574頁）。其中奧妙，可能是甘草的甘緩作用（大量甘草可造成水鈉潴留）雖然緩和了甘遂的峻下之性，同時也使甘遂的毒性成分不能及時隨瀉下排出體外而潴留于體內(nèi)，故發(fā)生中毒反應(yīng)。原方甘遂與甘草用量之比，顯然是甘遂大于甘草。古人經(jīng)驗(yàn)，誠可貴也！

《金匱要略》中涉及“十八反”的方劑不止甘遂半夏湯一方，還有第十篇第16條的赤丸之半夏與烏頭；第10條的附子粳米湯之半夏與附子（附子為毛茛科植物烏頭的塊根之旁生子根）等。筆者曾經(jīng)撰寫“本草十八反的源流、臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究概述”一文（《仲景方藥古今應(yīng)用·附文》第879~883頁），將其“結(jié)語”轉(zhuǎn)錄如下：

 

大量的古今資料表明，中藥十八反是否配伍禁忌，這在歷史上是一個有爭議的問題。對于這個歷代相傳、懸而未決的問題，應(yīng)予以歷史的、客觀的評價。

必須肯定，古人既然提出十八反的配伍禁忌，就必然有其深刻的教訓(xùn)，因此告誡后人，不要再重蹈覆轍。但在什么情況下發(fā)生的“相反”毒性甚至死亡事故，沒有留下具體資料，留下的只是一個知其然而不知所以然的十八反警句。

還必須肯定，歷代方書既然對所謂的十八反并不一概顧忌而用于臨床，就必然有其寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此留給后人，以救蒼生。但這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)道理何在，有待我們?nèi)パ芯?，賦予科學(xué)的說明。

 

綜合古今關(guān)于十八反的文獻(xiàn)資料，值得反思的有如下幾點(diǎn)：①十八反所涉及的大戟、芫花、甘遂、烏頭、藜蘆等藥物，皆為大毒之峻烈藥品，用之不慎或不當(dāng)很易發(fā)生毒副作用，這與配伍用藥不一定有關(guān)。②十八反藥及其他諸藥，若配伍不當(dāng)或用之不慎以及個別過敏體質(zhì)等，都可以導(dǎo)致不良后果，不能把這些后果帶來的教訓(xùn)作為教條，以限制其正確的應(yīng)用。③現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，十八反藥物有的并不相反，有的是否相反與配伍劑量是否得當(dāng)密切相關(guān)。配伍得當(dāng)，則“相激而相成”（尤怡），一戰(zhàn)成功；配伍不當(dāng)，則“草石相反，使之迷亂，力甚刀劍”（孫思邈）。

總而言之，毒藥用于攻邪，用之得當(dāng)則治病，用之不當(dāng)則害命！因此，對于本草十八反既不能盲目肯定，也不能盲目否定，應(yīng)在深入研究，具體分析的基礎(chǔ)上，做出正確的判斷。（本文原載于《經(jīng)方新論》）作者：呂志杰