大腦中動脈動脈瘤的發(fā)病率約占顱內(nèi)動脈瘤的20%，在顱內(nèi)動脈瘤中位于第三位。

顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病因素

顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈血管管壁上的異常突出或者管腔異常擴(kuò)張， 主要發(fā)生于腦底動脈環(huán)( Willis) 上及其主要分支（Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)與動脈瘤的發(fā)生關(guān)系）， 多位于動脈分叉部位。

顱內(nèi)動脈瘤由多重因素共同作用形成， 包括先天性因素和后天性因素。這些因素主要包括遺傳因素、血管內(nèi)彈力膜缺失、血流動力學(xué)改變等; 其他一些危險因素如動脈硬化、感染、創(chuàng)傷、高血壓病、吸煙、糖尿病、經(jīng)等也在動脈瘤的發(fā)病中起著重要作用。

大腦中動脈的解剖

大腦中動脈( middle cerebral artery， MCA) 是頸內(nèi)動脈的終末分支， 是額葉、頂葉、島葉、豆?fàn)詈撕蛢?nèi)囊等主要血供來源。其起點(diǎn)位于視交叉外側(cè)， 外側(cè)裂的內(nèi)側(cè)端， 橫過前穿質(zhì)進(jìn)入大腦外側(cè)溝。

大腦中動脈自身存在較多分支，主要分為外側(cè)豆紋動脈和皮質(zhì)支，其中又包括眾多細(xì)小分支。大腦中動脈解剖結(jié)構(gòu)主要分為 4 段: M1( 蝶段) 、M2( 島葉段) 、M3( 島蓋段) 、M4 皮層段) ， 因此大腦中動脈動脈瘤可根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)分為近端( M1) 、分叉處和遠(yuǎn)端動脈瘤( M3、M4) ， 其中分叉處動脈瘤約占 80% ， 而近端或遠(yuǎn)端動脈瘤則相對較少， 遠(yuǎn)端大腦中動脈瘤多由血管炎、心內(nèi)膜炎感染性栓子、腫瘤栓子或腦部創(chuàng)傷等引起。

大腦中動脈動脈瘤破裂的臨床表現(xiàn)

大腦中動脈動脈瘤患者大部分是因動脈瘤破裂為首發(fā)癥狀來就診。突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)以及神經(jīng)功能障礙或不同程度的意識喪失等是其破裂出血的常見臨床癥狀， 甚至有些體積較大的動脈瘤可能造成局部腦組織受壓產(chǎn)生臨床癥狀。

另外， 動脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生的血栓脫落可導(dǎo)致部分腦組織缺血甚至梗死。還有一些未破裂動脈瘤患者是因頭暈、頭痛等不適或體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

破裂大腦中動脈動脈瘤的顯微外科治療

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)和設(shè)備的日益完善，顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術(shù)治療得到廣泛應(yīng)用。

所有病人均采用翼點(diǎn)入路或眶外側(cè)入路，剪開硬腦膜后先分離外側(cè)裂， 輕微牽拉額顳葉，便可順利到達(dá)顱底， 隨后抬起額葉，打開頸內(nèi)動脈池、視交叉池和終板池后，再逆行分離外側(cè)裂并徹底敞開，對顱底腦池進(jìn)行解剖，從而能夠充分顯露出載瘤動脈的遠(yuǎn)端和近端，可以獲得足夠的操作空間去安放臨時阻斷夾阻斷大腦中動脈遠(yuǎn)端， 進(jìn)而分離出瘤頸， 順利夾閉動脈瘤。

1）動脈瘤瘤頸直接夾閉：該術(shù)式可以直視下夾閉動脈瘤瘤頸，且可保留載瘤動脈的正常血流，不影響腦組織正常血液供應(yīng)，是目前大腦中動脈動脈瘤最常采用的手術(shù)治療方式；

2）動脈瘤直接夾閉不可行，或者無法重建載瘤動脈的情況下，可考慮進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋動脈瘤孤立術(shù)，顳淺動脈-腦中動脈與頸外動脈-橈動脈 － 大腦中動脈是顱內(nèi)外血管搭橋的 2 種主要形式 。

一般來說， Hunt-Hess 分級為 I ～ II 級的病人腦腫脹輕，腦池內(nèi)凝血塊相對較少，可以在不損傷腦組織的前提下實(shí)施該手術(shù)。而對于 Hunt-Hess 分級 III～ V 級的病人來說，腦腫脹較為明顯，或因腦池中血液凝固等原因，難以充分釋放腦脊液，無法達(dá)到降低腦壓的目的。

1）可以直視下處理大腦中動脈動脈瘤，療效確切并可同時清除顱內(nèi)血腫，如術(shù)前腦疝形成可同時去除骨瓣減壓；

2）與介入相比手術(shù)治療費(fèi)用相對便宜；

3）避免了支架植入輔助動脈瘤栓塞術(shù)后長期口服阿司匹林、氫氯吡格雷等抗血小板聚集藥物， 尤其適用于既往長期消化系統(tǒng)潰瘍患者。

顯微外科手術(shù)相對血管內(nèi)介入手術(shù)治療創(chuàng)傷更大， 且存在術(shù)后感染、癲癇、住院時間長及更高的腦積水形成等風(fēng)險。

動脈瘤再破裂出血

腦梗死

腦血管痙攣

動脈瘤夾閉不全及復(fù)發(fā)

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