半夏白術(shù)天麻湯是治療眩暈的主要方劑之一?，F(xiàn)對(duì)該方起源與臨證應(yīng)用略作梳理，以冀更好地發(fā)揮其臨床效應(yīng)。

半夏白術(shù)天麻湯首見(jiàn)于金代李東垣的著作，在《脾胃論》《蘭室秘藏》《東垣試效方》三書中均有記載。方藥為：黃柏、干姜各二分，天麻、蒼術(shù)、茯苓、黃芪、澤瀉、人參各五分，白術(shù)、炒曲各一錢，半夏、大麥芽、橘皮各一錢五分。（全方用量為九錢九分）

在經(jīng)方中沒(méi)有半夏白術(shù)天麻湯這類方名，但從組方法則上比較，其與“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”有類似之處；其方藥組成和主治，則與苓桂術(shù)甘湯（《傷寒論》67條“起則頭?！保蔀a湯（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇“其人苦冒?！保⒄嫖錅ā秱摗?2條“頭?！保┑嚷杂蓄愅?。

仔細(xì)查閱，《脾胃論》《蘭室秘藏》《東垣試效方》三書中的半夏白術(shù)天麻湯，均以治驗(yàn)出現(xiàn)，病例、方藥、藥性分析也都一樣。為了更好理解李東垣制方原意，有必要將原文羅列于后。

原文：范天騋之內(nèi)，素有脾胃之證。時(shí)顯煩躁，胸中不利，大便不通。初冬出外而晚歸，為寒氣怫郁，悶亂大作，火不得伸故也。醫(yī)疑有熱，治以疏風(fēng)丸。大便行，病不減。又疑藥力小，復(fù)加七、八十丸，下兩行，前證仍不減。復(fù)添吐逆，食不能停，痰唾稠粘，涌出不止，眼黑頭眩，惡心煩悶，氣短促上喘，無(wú)力，不欲言；心神顛倒，兀兀不止，目不敢開(kāi)，如在風(fēng)云中，頭苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安臥。余謂前證乃胃氣已損，復(fù)下兩次，則重虛其胃，而痰厥頭痛作矣。制半夏白術(shù)天麻湯主之而愈。

又云：此頭痛苦甚，謂之足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除。其苗為定風(fēng)草，獨(dú)不為風(fēng)所動(dòng)也。黃芪甘溫瀉火補(bǔ)元?dú)?，人參甘溫瀉火補(bǔ)益中氣，二術(shù)俱甘苦溫，除濕補(bǔ)中益氣；澤、苓利小便導(dǎo)濕；橘皮苦溫益氣調(diào)中升陽(yáng)；曲瀉實(shí)、蕩胃中滯氣；大麥蘗面寬中助胃氣；干姜辛熱以滌中寒，黃柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉發(fā)燥也。

李東垣是“易水學(xué)派”張?jiān)氐挠H傳弟子，受張?jiān)貙W(xué)術(shù)思想影響極深。翻閱張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，可以看到半夏白術(shù)天麻湯治療“痰厥頭痛”的起源。如暑熱篇的化痰玉壺丸（南星、半夏、天麻），書后的天麻半夏湯（天麻、柴胡、黃芩、橘皮、半夏、茯苓、甘草）等。書內(nèi)有：“眼黑頭眩，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能治”；“治太陰痰厥頭痛，非此（半夏）不能除”；澤瀉“除濕之圣藥也”；白術(shù)“治四肢困倦，目不欲開(kāi)，怠惰嗜臥”（蒼術(shù)主治與白術(shù)同）等記載。這些方藥的組成與藥效分析在李東垣著作中均可以見(jiàn)到。

一首方出現(xiàn)在幾本著作中，這在李東垣的醫(yī)籍中并非少見(jiàn)。如補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、益氣聰明湯、升陽(yáng)散火湯、橘皮枳術(shù)丸、升陽(yáng)除濕湯等，在《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》等書中均有記載。為什么一首方會(huì)重復(fù)出現(xiàn)呢？直白而言，那就是此方實(shí)用價(jià)值極高，李東垣及其弟子唯恐后人有所忽略，所以就將其方記載在幾本書里。上述幾首方是李東垣學(xué)術(shù)思想的代表方，是治療脾胃病的代表方，是“補(bǔ)土派”的代表方。

到了清代，醫(yī)學(xué)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》書中有兩處出現(xiàn)半夏白術(shù)天麻湯。一處是在“頭痛”篇，一處是在“眩暈”篇。“頭痛”篇云：“痰厥頭痛，胸膈多痰，動(dòng)則眩暈，半夏白術(shù)天麻湯主之。”方藥為：半夏一錢五分，白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓各一錢，甘草（炙）五分，生姜二片，大棗三個(gè)，蔓荊子一錢。虛者，加人參?！把灐逼疲骸坝袧裉帝斩粽撸瑫疲侯^旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術(shù)天麻湯主之?！狈剿帪椋喊胂囊诲X五分，天麻、茯苓、橘紅各一錢，白術(shù)三錢，甘草五分，生姜一片，大棗二枚。

除李氏方與程氏方外，半夏白術(shù)天麻湯還見(jiàn)于明代《萬(wàn)世濟(jì)世良方》《蒼生司命》《古今醫(yī)鑒》《奇效良方》等醫(yī)籍，其方藥組成大同小異。

李氏半夏白術(shù)天麻湯，以補(bǔ)氣健脾、行濕蠲飲、熄風(fēng)定眩為其功效。方以半夏燥濕化痰、天麻熄風(fēng)定眩為主藥；以人參、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)益氣健脾，燥濕除痰為輔藥；以干姜溫中健脾，橘皮、神曲、麥芽理氣消食為佐藥；以茯苓、澤瀉、黃柏利濕清熱為使藥。藥效重點(diǎn)在健脾化痰，這是治療之本，舍此唯天麻、鉤藤亦是無(wú)效的。

程氏半夏白術(shù)天麻湯，是以燥濕化痰為其功效。其方以半夏燥濕化痰、天麻熄風(fēng)定眩為主藥；而以陳皮、茯苓、甘草（二陳湯義）健脾化飲為輔藥；以蔓荊子除風(fēng)熱、清頭目為佐藥；以生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為使藥。

這里重點(diǎn)談?wù)劼G子的作用。為什么程氏兩首方名稱一樣，主治卻不一樣？“頭痛”篇的方子僅僅多了一味蔓荊子，主治除“痰厥頭痛”外，還主治“眩暈”。

《神農(nóng)本草經(jīng)》將“蔓荊實(shí)”列為上品，言其“味苦，微寒。主筋骨間寒熱，濕痹，拘攣。明目，堅(jiān)齒，利九竅，去白蟲(chóng)。久服輕身，耐老?！睆?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》云：“蔓荊子，氣清，味辛溫，治太陽(yáng)頭痛、頭沉、昏悶，除目暗，散風(fēng)邪之藥也?！倍顣r(shí)珍《本草綱目》則云：“蔓荊，氣清味辛，體輕而浮，上行而散。故所主者，皆頭面風(fēng)虛之證?！狈喨~天士《臨證指南醫(yī)案·頭痛》篇，許多方子都用到蔓荊子。周巖《本草思辨錄》云蔓荊子“唯風(fēng)頭痛腦鳴，則確有專長(zhǎng)”。唐容川《本草問(wèn)答》云：“蔓荊子氣烈，而質(zhì)亦輕，故主散頭目之風(fēng)?！?/span>

綜上所述，蔓荊子主治部位在頭與目，所治病癥有頭痛、頭沉、昏悶、目暗、頭目之風(fēng)等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云蔓荊子“利九竅”，說(shuō)明它可以“通竅除風(fēng)”，而頭痛與眩暈常常是由風(fēng)引起的，包括風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕、肝風(fēng)等。有人用“象學(xué)”理論來(lái)解釋蔓荊子的作用：蔓者藤也，可以舒筋；荊者，走四肢；子者，降也，可以使上部與四肢氣血的郁滯下行而散。總之，蔓荊子是一味清頭目、除風(fēng)眩的要藥。程氏用一味蔓荊子，就改變了一首方的性能。

程氏方與李氏方，主治基本一致。除其主要藥物（半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮）相同外，其他差別很大。程氏方加入了蔓荊子，而李氏方另有黃柏、干姜、蒼術(shù)、黃芪、澤瀉、人參、炒曲、大麥蘗等。完全是益氣、燥濕、消食、溫中等，所以其治療病癥要比程氏方復(fù)雜得多。

《岳美中醫(yī)話集》有一段話，講述岳美中應(yīng)用李東垣半夏白術(shù)天麻湯的經(jīng)驗(yàn)，云：“此方不單純是治太陰痰氣上逆之方，更是一個(gè)調(diào)節(jié)人體機(jī)能的重要方劑，尤其是對(duì)調(diào)整血壓忽高忽低者有良效。不但對(duì)發(fā)作性頭痛，食后嗜睡之低血壓有效，對(duì)于由于腸胃虛弱頭痛體倦之高血壓也有效。它之所以具有雙向性，是因?yàn)樗性鰪?qiáng)生理功能、使氣血充盈，恢復(fù)機(jī)體自身調(diào)節(jié)的作用。這種方劑，實(shí)勝于抑制血壓的藥物。但只宜施于虛性高血壓，若肝陽(yáng)上亢，偏于實(shí)性者則不宜用。岳美中以小劑量煎服長(zhǎng)期應(yīng)用方見(jiàn)效?！睍羞€附有一例治驗(yàn)，可供借鑒。

國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)善用程氏半夏白術(shù)天麻湯加生龍骨、生牡蠣等治療神經(jīng)性嘔吐、眩暈（見(jiàn)《張志遠(yuǎn)臨證七十年日知錄》）。著名中醫(yī)學(xué)家張贊臣用程氏半夏白術(shù)天麻湯加珍珠母、石菖蒲等治療內(nèi)耳性眩暈（《當(dāng)代名醫(yī)臨床秘訣》）。有人用程氏方加菊花、生地、當(dāng)歸、麥冬、白芍，治療中心性視網(wǎng)膜炎，5劑而愈。筆者臨證治療痰濕性頭痛與眩暈，對(duì)于沒(méi)有熱象指征者，一般取程氏方加減，常能取得如期效果。

歷代醫(yī)籍中以半夏白術(shù)天麻湯為方名的有六首，其中以李東垣與程鐘齡之方最為常用。初為李東垣所創(chuàng)，其擬方思路和藥物組成與張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》有一定繼承關(guān)系。至清代程鐘齡在循行李東垣半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上，僅僅抓住“痰濕”二字，將李氏方精簡(jiǎn)化裁，專于化痰濕、息內(nèi)風(fēng)，主治痰厥頭痛與風(fēng)痰頭痛，成為至今最為常用的方子。

不少中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，痰飲可以見(jiàn)于頑固性高血壓的各個(gè)階段，而在高血壓病心、腎并發(fā)癥中尤為突出。飲邪是導(dǎo)致頑固性高血壓或難以控制高血壓的極其重要的病理因素，飲邪不除，血壓難降，或降而復(fù)升。因此，采用健脾化痰（痰飲）利濕方藥，是血壓平穩(wěn)下降的重要措施。

不管是李氏方或是程氏方，它們應(yīng)用的指征必須具備三個(gè)條件：痰濕體質(zhì)（形體肥胖）、痰飲征象（包括生化指標(biāo)）、濕性舌苔（苔白而潤(rùn)）。區(qū)別在于，李氏方有熱象可查，如舌苔黃白相兼，經(jīng)常有“上火”征象，如口腔潰瘍，鼻孔紅赤，咽干口燥等。而程氏方以痰濕為主，很少有熱象出現(xiàn)。

李氏方所治，其血壓有明顯波動(dòng)，時(shí)高時(shí)低；而程氏方所治，其血壓比較穩(wěn)定，波動(dòng)不大。李氏方可以隨證加減，而程氏方加減不大，唯蔓荊子是不可缺少的。程氏方的應(yīng)用指征以“胸膈多痰，動(dòng)則眩暈”為主癥，即患者發(fā)作時(shí)痰量比較多。這類患者體質(zhì)虛弱，胃內(nèi)不適，或常有振水聲。

半夏白術(shù)天麻湯其主要藥物用量，李氏方為半夏一錢五分，白術(shù)一錢，天麻五分（用量比為1.5:1:0.5）；而程氏方為半夏一錢五分，白術(shù)三錢，天麻一錢（眩暈篇）（用量比為1.5:3:1）。李氏方有參芪，而程氏方?jīng)]有，所以程氏加重白術(shù)用量，以補(bǔ)氣之白術(shù)代參芪。更何況另一首方后有虛者加人參，說(shuō)明程氏也非常重視補(bǔ)益中氣。

在現(xiàn)代臨床實(shí)踐中，半夏白術(shù)天麻湯廣泛應(yīng)用于各類以頭痛或眩暈為主癥的疾病，如高血壓、急性缺血性腦卒中、椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病眩暈、梅尼埃病、三叉神經(jīng)痛等。其中李氏方應(yīng)用比較廣泛，而程氏方用于以頭痛惡心為主癥者較多。

頭痛與眩暈，不僅僅見(jiàn)于高血壓病，在許多疑難雜病中都可以出現(xiàn)，而痰濕類證候也比比皆是。因此，半夏白術(shù)天麻湯的使用率就比較高。后世醫(yī)家對(duì)李東垣用藥，常用“韓信用兵，多多益善”來(lái)形容，但其用量卻非常小。補(bǔ)中益氣湯每劑僅用三錢三分，葛花解酲湯僅用二錢，而半夏白術(shù)天麻湯也只用到九錢九分。筆者認(rèn)為，藥物用量會(huì)越來(lái)越少，而不會(huì)越來(lái)越多，這是時(shí)勢(shì)的必然。