在神經(jīng)時(shí)間之前的推文中已經(jīng)對(duì)肌電圖報(bào)告的解讀進(jìn)行了梳理（肌電圖報(bào)告不會(huì)看？這份入門級(jí)攻略幫你總結(jié)好了！），今天我們結(jié)合具體疾病講解肌電圖在臨床中的應(yīng)用。

01. 腕管綜合征

正中神經(jīng)在腕部嵌壓性病變，嵌壓性神經(jīng)病中最常見(jiàn)的一種。

1）臨床特點(diǎn)：

① 女性 ＞ 男性，多見(jiàn)于手工作業(yè)者，對(duì)于原發(fā)性腕管綜合征，哪一側(cè)從事勞動(dòng)越重，嚴(yán)重程度則更重。早診斷、早治療、預(yù)后越好，否則可能遺留殘疾。

② 主要表現(xiàn)為：手腕和手指麻木、針刺感和疼痛；還可表現(xiàn)為：手指僵硬（局限）、笨拙等。屈曲腕部可誘發(fā)，夜間加重（夜間腕部屈曲過(guò)度致腕管內(nèi)壓力 ↑，神經(jīng)缺血）。

③ 早期主要影響感覺(jué)神經(jīng)纖維（表現(xiàn)為麻木、疼痛等），進(jìn)一步發(fā)展可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維（表現(xiàn)為無(wú)力、易疲勞、肌肉萎縮等）。

④ 疼痛局限于手指、腕部、有時(shí)向肩部放射，但很少累及頸肩部（頸肩部疼痛多由 C6、C7 神經(jīng)根病變引起，與之鑒別）。

2）EMG 判斷要點(diǎn)：

① 輕度腕管綜合征：正中神經(jīng)感覺(jué)潛伏期或手掌混合神經(jīng)潛伏期稍延長(zhǎng)和感覺(jué)神經(jīng)電位波幅降低。

② 中度腕管綜合征：正中神經(jīng)末端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位潛伏期均延長(zhǎng)。

③ 重度腕管綜合征：正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)伴有動(dòng)作電位波幅減低或消失，感覺(jué)神經(jīng)電位潛伏期延長(zhǎng)伴有波幅減低或消失。

注意：為了確保結(jié)果可靠，常規(guī)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)檢查正常或可疑時(shí)，最好做正中和尺神經(jīng)比較檢查（正中和尺神經(jīng)手掌-腕混合神經(jīng)潛伏期比較或正中和尺神經(jīng)無(wú)名指-腕感覺(jué)神經(jīng)潛伏期比較）；

如果同時(shí)伴有尺神經(jīng)病變，則采用正中和橈神經(jīng)比較法，陽(yáng)性指標(biāo)越多，診斷的準(zhǔn)確性越高。

02. 尺神經(jīng)肘部病變

肘部尺神經(jīng)溝處，最表淺，也最易受損，腕部損害很少見(jiàn).

1）臨床特點(diǎn)：

① 常見(jiàn)原因是肘部嵌壓、骨折、肘關(guān)節(jié)脫位等。肘部長(zhǎng)時(shí)間處于屈曲位，使得軸管被拉緊而變狹窄，致使尺神經(jīng)長(zhǎng)久時(shí)間受壓。

② 主要表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)癥狀為主，為不同程度手內(nèi)側(cè)肌群無(wú)力，小指及無(wú)名指著（兩手指像爪形），手不能攥緊。感覺(jué)癥狀少見(jiàn)，且程度較輕（小指及無(wú)名指最早出現(xiàn)麻木），麻木范圍局限于腕橫紋內(nèi)，疼痛少見(jiàn)。

2）EMG 判斷要點(diǎn)：

① 如果神經(jīng)傳導(dǎo)在軸下、上之間可見(jiàn)明確傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)減慢，無(wú)論肌電圖檢查在尺神經(jīng)支配肌肉正常與否，均可確定尺神經(jīng)在肘部病損。

② 軸索損害時(shí)，任何點(diǎn)刺激尺神經(jīng)，在小指展肌記錄到動(dòng)作電位波幅均很低，而在前臂尺神經(jīng)支配肌肉肌電圖均異常時(shí)，只能推測(cè)損害部位可能在肘部（排除臂叢下干及 C8～T1 神經(jīng)根損害）

注意：已出現(xiàn)明顯肌肉萎縮或神經(jīng)電生理異常，即使手術(shù)治療，也可能遺留后遺癥。

03. 腓總神經(jīng)病

在腓骨小頭處最表淺，易受損，故為下肢最常見(jiàn)的單發(fā)性神經(jīng)病。

1）臨床特點(diǎn)：

① 常見(jiàn)原因?yàn)橥鈧?、骨折、雙腿交叉或下蹲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

② 長(zhǎng)期臥床、手術(shù)及昏迷患者、體重急劇下降、減肥可導(dǎo)致腓骨小頭處缺乏脂肪等保護(hù)組織支撐，造成腓總神經(jīng)被周圍骨組織壓迫，出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹（減肥需謹(jǐn)慎）。

③ 最常見(jiàn)的表現(xiàn)為足下垂（嚴(yán)重行走表現(xiàn)為跨閾步態(tài)）；也可出現(xiàn)小腿外側(cè)和足背側(cè)皮膚感覺(jué)異常。

④ 與 L5 神經(jīng)根病變、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)病變 —— 檢查患者足內(nèi)旋的力量（腓總神經(jīng)在腓骨小頭受損時(shí)，不影響脛神經(jīng)，故足內(nèi)旋不受影響），注意將患者的足置于被動(dòng)背屈位。

2）EMG 判斷要點(diǎn)：

腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和腓淺神經(jīng)感覺(jué)支異常。

① 以脫髓鞘損害為主的病變：

一般來(lái)說(shuō)，腓骨小頭下、上刺激，傳導(dǎo)速度減慢 ＞ 10m/s，則認(rèn)為局部有傳導(dǎo)減慢；而動(dòng)作電位幅度下降超過(guò) 50% 時(shí)，則認(rèn)為有局部傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)遠(yuǎn)端腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位則正常。

② 以軸索損害為主的病變：

腓總神經(jīng)動(dòng)作電位波幅分別在踝、腓骨小頭上、下刺激均減低，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和末端潛伏期可以正常，腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位波幅降低，注意對(duì)側(cè)比較。

肌電圖主要用于進(jìn)一步確定損害的部位及嚴(yán)重程度，并排除上述其他表現(xiàn)相似的疾病。

脫髓鞘（傳導(dǎo)阻滯為主）—— 肌電圖正?；蚝苌俚氖窠?jīng)改變，而主要是運(yùn)動(dòng)單位募集相減少，形狀正常。

軸索損害 —— 腓總神經(jīng)支配的肌肉（脛骨前肌、拇長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)肌等），急性或亞急性損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)纖顫電位、正銳波和正常運(yùn)動(dòng)單位募集相減少。

慢性軸索損害還可見(jiàn)高波幅和長(zhǎng)時(shí)程多相電位，且這種異常運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少。

注意：坐骨神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病、L5 神經(jīng)根病變 —— 表現(xiàn)為足下垂、小腿背外側(cè)和足背側(cè)感覺(jué)減退，臨床表現(xiàn)與腓總神經(jīng)麻痹相似，注意鑒別。

01. 吉蘭-巴雷綜合征（GBS）

急性免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。

1）臨床特點(diǎn)：

① 急性起病，1～4 周加重，2 周左右達(dá)高峰，4 周以后多不進(jìn)展，病前常有感染、淋雨、勞累等誘因；

② 四肢對(duì)稱性無(wú)力（遲緩性癱瘓），可表現(xiàn)為雙側(cè)面癱和吞咽困難，也可累及延髓和呼吸肌，也可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙如出汗異常、心律不齊，但很少出現(xiàn)尿便障礙；

③ 感覺(jué)障礙主觀感覺(jué)較重，客觀檢查可不明顯，可有手套-襪套樣感覺(jué)障礙；2～4 周腦脊液可見(jiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象；

④ 神經(jīng)電生理檢查：若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的軸索損害，預(yù)后差；部分患者仍可遺留感覺(jué)障礙。

2）EMG 判斷要點(diǎn)：

神經(jīng)傳導(dǎo)異常往往在無(wú)力發(fā)作后 2 周內(nèi)達(dá)到峰值。然而，如果需要神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCS）來(lái)確認(rèn)疑似 GBS 的診斷，那么延遲 2 周通常太長(zhǎng)了。

通常，首次檢測(cè)到的 NCS 異常是 F 波延長(zhǎng)或缺失，然而其他傳導(dǎo)異常會(huì)隨著疾病的進(jìn)展而變得明顯。為了提高 NCS 的診斷率，至少應(yīng)檢查 4 條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、3 條感覺(jué)神經(jīng)和 F 波。

① 運(yùn)動(dòng)

最早表現(xiàn)為 F 波（反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近端、前角）或 H 反射潛伏期延長(zhǎng)或消失。尤其是廣泛 F 波潛伏期延長(zhǎng)，而運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)卻正常，反映了近端脫髓鞘。

約 3 周后，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，肌肉動(dòng)作電位時(shí)程加寬和波形離散，伴有非嵌壓部位出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯（CB）和局部傳導(dǎo)減慢，可對(duì)稱可不完全對(duì)稱。90% 左右的患者在前幾周均可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常，感覺(jué)傳導(dǎo)異常往往出現(xiàn)較晚。

早期，四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位不能誘發(fā)出，這反映早期遠(yuǎn)端傳導(dǎo)阻滯即髓鞘脫失的可能，而當(dāng)遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅在短期內(nèi)恢復(fù)，則是本病的有力證據(jù)。

② 感覺(jué)

廣泛的軸索病變引起感覺(jué)異常，首先在腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位出現(xiàn)異常，后逐漸至正中神經(jīng)、尺神經(jīng)。

不同的是在 GBS 中，發(fā)病第 1 周，感覺(jué)傳導(dǎo)正常，1～2 周 50% 患者出現(xiàn)正中和尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位異常，而腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)正常，多數(shù)人認(rèn)為這種表現(xiàn)出現(xiàn)在典型 GBS 患者上時(shí)，更加支持診斷。

③ 針電極

• 早期沒(méi)有失神經(jīng)電位出現(xiàn)；

• 2～5 周時(shí)：纖顫電位、正銳波；

• 6～10 周時(shí)：最明顯，可持續(xù)數(shù)月；

• 1 月后：可出現(xiàn)多相電位，運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)程逐漸延長(zhǎng)，波幅逐漸增高。

表 1. 吉蘭-巴雷綜合征的神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)

01. 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）

臨床中最常見(jiàn)的類型，又稱經(jīng)典型的 GBS，是 GBS 的一種感覺(jué)運(yùn)動(dòng)形式，通常伴有顱神經(jīng)缺陷、自主神經(jīng)功能障礙和疼痛。

EMG 判斷要點(diǎn)：

神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定（NCS）顯示脫髓鞘的特征，包括遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低、F 波潛伏期延長(zhǎng)、時(shí)間離散度增加和傳導(dǎo)阻滯。腓腸感覺(jué)電位常被保留。

02. Miller-Fisher 綜合征

MFS 是一種罕見(jiàn)的 GBS 亞型，其臨床特征為眼肌麻痹（復(fù)視是主要癥狀）、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。MFS 通常具有良好的臨床結(jié)果，但有些患者會(huì)出現(xiàn)肢體無(wú)力和呼吸功能不全（稱為  MFS-GBS 疊加綜合征）。

EMG 判斷要點(diǎn)：

① 軸索變性較脫髓鞘明顯，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)和傳導(dǎo)速度減慢并不明顯，以肌肉動(dòng)作電位波幅降低為主；

② 感覺(jué)神經(jīng)損害較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)明顯；

③ 面神經(jīng)肌肉動(dòng)作電位減低，但潛伏期無(wú)明顯延長(zhǎng)；

④ 瞬目反射潛伏期正?；蜉p度延長(zhǎng)。

03. 急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)?。ˋMAN）

迅速進(jìn)展的肢體無(wú)力（上行性、對(duì)稱性），6～12 日達(dá)高峰，少數(shù)在 24～48 h 達(dá)高峰?？沙霈F(xiàn)吞咽困難、面肌無(wú)力、呼吸肌麻痹，通常無(wú)感覺(jué)癥狀。AMAN 中的疾病進(jìn)展比 AIDP 中更快，并且由于軸突變性，恢復(fù)通常會(huì)延長(zhǎng)。

在一些軸突型  GBS 患者中，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維都會(huì)受到影響。這種稱為急性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)軸索神經(jīng)?。ˋMSAN）的亞型可以被認(rèn)為是 AMAN 的特殊變型。

EMG 判斷要點(diǎn)：

① 主要為運(yùn)動(dòng)軸索的損害；動(dòng)作電位波幅明顯減低或消失，遠(yuǎn)端潛伏期及傳導(dǎo)速度基本正常。遠(yuǎn)端刺激復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅 ↓ ≥ 20%，嚴(yán)重可引不出波形，2～4 周復(fù)查無(wú)改善；

② 感覺(jué)神經(jīng)檢查一般正常；

③ 不符合 AIDP 標(biāo)準(zhǔn)中脫髓鞘的點(diǎn)生理改變（至少測(cè) 3 條神經(jīng)）；

④ 針電極：早期：運(yùn)動(dòng)單位募集 ↓，1～2 周后：大量自發(fā)電位，隨神經(jīng)再生，出現(xiàn)時(shí)限增寬、波幅增高、多相波增多。

04. 急性感覺(jué)軸索性神經(jīng)?。ˋMSAN）

以廣泛神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維的軸索變性為主。較 AMAN 預(yù)后差，恢復(fù)慢。

EMG 判斷要點(diǎn)：

早期：以軸索損害為主的肌肉動(dòng)作電位和感覺(jué)神經(jīng)電位波幅明顯減低或完全引不出，而不伴有明顯的脫髓鞘樣的電生理改變。

05. 急性感覺(jué)神經(jīng)?。ˋSN）

少見(jiàn)，急性起病，以感覺(jué)神經(jīng)受累為主，表現(xiàn)為廣泛對(duì)稱性四肢麻木，可有疼痛，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，腱反射減低或消失，可累及自主神經(jīng)。

EMG 判斷要點(diǎn)：

感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)可見(jiàn)傳導(dǎo)速度輕度減慢，感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅明顯下降或消失；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可有脫髓鞘表現(xiàn)；針電極通常無(wú)明顯異常。

圖 1. GBS 臨床變型的癥狀模式圖

格林-巴利綜合征（GBS）癥狀可以是純粹的運(yùn)動(dòng)、純粹的感覺(jué)（罕見(jiàn)）或運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的組合。Miller Fisher 綜合征患者可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)；Bickerstaff 腦干腦炎患者可出現(xiàn)意識(shí)下降和共濟(jì)失調(diào)。

癥狀可以局限于身體的特定區(qū)域，并且 GBS 變型之間的癥狀模式不同。盡管伴有感覺(jué)異常的雙側(cè)面癱、單純感覺(jué)變異和 Miller Fisher 綜合征都包括在 GBS 譜中，但它們不符合 GBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

策劃 | 時(shí)間膠囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn