1911年Oppenheim首次提出“變形性肌張力障礙”的概念。1984年，由“肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)”提出了第一個(gè)共識(shí)定義：肌張力障礙是“一種不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常的綜合征”。

隨著時(shí)間的推移，早期定義和分類逐漸出現(xiàn)局限性。近年來(lái)，肌張力障礙定義和分類逐步得到更新，并被廣泛接受。

2013年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）將肌張力定義為：一種以持續(xù)或間斷性肌肉收縮引起的異常（通常是重復(fù)的）運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。一般為模式化的扭曲動(dòng)作，可呈震顫樣。常由隨意運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或加重，伴有肌肉活動(dòng)過(guò)溢。簡(jiǎn)而言之：過(guò)度的肌肉收縮導(dǎo)致的反復(fù)異常運(yùn)動(dòng)和/或姿勢(shì)。

肌張力障礙是一種復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)障礙，根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙形式不同，結(jié)合以上定義，分為相位性肌張力障礙（phasic dystonia）和強(qiáng)直性肌張力障礙（tonic dystonia）。

兩種障礙形式常在同一個(gè)患者中共存，多以一種特征為主的混合表現(xiàn)。Phasic：反復(fù)扭動(dòng)的狀態(tài)；tonic：嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)、已固定不動(dòng)的狀態(tài)。如：痙攣性斜頸早期，頭部不停地?cái)[動(dòng)，隨病程延長(zhǎng)，逐步固定地扭向一個(gè)方向。

過(guò)溢（overflow）：泛化，肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)累及（或激活）無(wú)關(guān)的肌肉（不在一個(gè)位置）。

肌張力障礙主要特征分類

• 發(fā)病年齡。

• 受影響的身體區(qū)域。

• 是否隨時(shí)間變化。

• 是否伴隨其他相關(guān)疾病。

肌張力障礙分類

主線1：臨床特征

發(fā)病年齡

嬰兒（出生~2歲）。

兒童（3~12歲）。

青少年（13~20歲）。

早發(fā)成人（21~40歲）。

晚發(fā)成人（＞40歲）。

癥狀分布（身體受累區(qū)域）

局灶型：僅一個(gè)區(qū)域受累，如眼瞼痙攣、口-下頜肌張力障礙、頸部肌張力障礙、喉部肌張力障礙和書(shū)寫(xiě)痙攣。

節(jié)段型：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰區(qū)域受累，如顱段cranial肌張力障礙和雙上肢肌張力障礙。

多灶型：2個(gè)不相鄰或2個(gè)以上（相鄰或不相鄰）區(qū)域受累。

全身型：軀干和至少2個(gè)其他部位受累。

偏身型：半側(cè)身體受累。

時(shí)間模式（時(shí)間特征）

疾病進(jìn)程：穩(wěn)定型或進(jìn)展型。

變異性：持續(xù)型、動(dòng)作特異型、日間波動(dòng)型和發(fā)作型。

伴隨癥狀

單純肌張力障礙或合并其他運(yùn)動(dòng)障礙。

單純型：肌張力障礙是一種運(yùn)動(dòng)癥狀，可伴震顫。

復(fù)合型：合并肌陣攣或帕金森綜合征。

復(fù)雜型：合并其他神經(jīng)系統(tǒng)或全身系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。

主線2：病因?qū)W

神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)

變性證據(jù)。

結(jié)構(gòu)損害證據(jù)。

無(wú)變性或結(jié)構(gòu)損害證據(jù)。

遺傳性或獲得性

• 遺傳性

常染色體顯性（DYT₁/DYT₅/DYT₆/DYT₁₁/HD……）。

常染色體隱性（Wilson disease/PKAN/PARK₂……）。

X-相關(guān)隱形（DYT₃……）。

線粒體。

• 獲得性

圍產(chǎn)期腦損傷。

感染。

藥物。

中毒。

血管病。

腫瘤。

腦損傷。

精神疾病。

特發(fā)性（不明原因）

散發(fā)性。

家族性。

肌張力障礙病因

• 大多數(shù)是特發(fā)性（原發(fā)性），難以找到病因。

• 獲得性肌張力障礙病因：藥物、毒素、丘腦或基底節(jié)腫瘤、出血或缺血損傷、感染、炎癥和圍產(chǎn)期缺氧缺血性損傷等。

• 也有許多遺傳原因：大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，TOR1A（DYT₁）或THAP₁（DYT₆）突變引起早發(fā)性全身性肌張力障礙；DYT₅a-GCH₁突變引發(fā)多巴反應(yīng)性肌張力障礙（Segawa病、DRD）；也有常染色體隱性遺傳：X連鎖肌張力障礙-帕金森綜合征（Lubag肌張力障礙、DYT₃-TAF₁），常染色體隱形變異型DRD（DYT₅b-th）。

• 獲得確切病因診斷可能是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，但是，病因診斷很重要，其中一些有非常特異性的治療方法。

臨床常見(jiàn)類型

按身體區(qū)域分布

• 全身型肌張力障礙：扭轉(zhuǎn)痙攣。

• 頸部肌張力障礙：痙攣性斜頸。

• 顱面肌張力障礙：眼瞼痙攣、口-下頜肌張力障礙、Meige綜合征（眼瞼+口-下頜）、喉部肌張力障礙。

• 偏身肌張力障礙。

與隨意運(yùn)動(dòng)或扳機(jī)點(diǎn)關(guān)系

• 書(shū)寫(xiě)痙攣。

• 音樂(lè)家肌張力障礙。

• 發(fā)作性肌張力障礙：突發(fā)出現(xiàn)的肌張力障礙動(dòng)作，通常由某種因素誘發(fā)，可自行緩解。

發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙（PKD）：由突然的動(dòng)作誘發(fā)，表現(xiàn)為短暫的自限的肌張力障礙性姿勢(shì)發(fā)作。

發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙（PED）：肢體長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后表現(xiàn)出的肌張力障礙，由跑步、游泳等持續(xù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，長(zhǎng)時(shí)間步行后導(dǎo)致足內(nèi)翻。

發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙：因飲酒、飲茶、咖啡、饑餓、疲勞、情緒波動(dòng)誘發(fā)。

肌張力障礙診斷步驟和流程

• 判斷所患疾病是肌張力障礙的某種類型，還是類似于肌張力障礙的某種疾病。

• 詳細(xì)了解病史及體格檢查，根據(jù)4種臨床表現(xiàn)特征分類。

• 考慮潛在病因：特發(fā)性（原發(fā)性）？獲得性（繼發(fā)性）？遺傳性、基因檢測(cè)。

肌張力障礙診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 大多數(shù)成年發(fā)病的局灶性或節(jié)段性肌張力障礙：診斷性檢查正常。

• 肌電圖（EMG）：顯示過(guò)度的肌肉活動(dòng)，通常不進(jìn)行，無(wú)特異性。

• 頭顱影像：偏身型、全身性肌張力障礙，存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，癥狀或異常快速進(jìn)展，排除腦結(jié)構(gòu)異常。

• 成年特發(fā)性病例：不需要基因檢測(cè)。

• 有家族史或肌張力障礙與特定遺傳性疾病綜合征相關(guān)：基因檢測(cè)。

• 大多數(shù)早發(fā)性肌張力障礙（兒童、年輕人）：血液、尿液和腦脊液檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)病因可能性大。

• 頭顱影像：可發(fā)現(xiàn)特定的腦結(jié)構(gòu)缺陷或特定的灰質(zhì)或白質(zhì)疾病。

• 有家族史或肌張力障礙與特定遺傳性疾病綜合征相關(guān)：基因檢測(cè)。

基因檢測(cè)

• 一般推薦兒童及青少年肌張力障礙患者做基因檢測(cè)。

• 診斷明確的成年人肌張力障礙患者一般不做基因檢測(cè)。

• 幫助診斷和明確病因，盡管目前基因診斷不一定對(duì)治療有直接幫助（本身治療手段有限），但某種程度上可指導(dǎo)治療，如DBS適應(yīng)證選擇，是目前提倡的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵之一。

• 一般由基因公司做肌張力障礙的成套基因檢測(cè)。

肌張力障礙評(píng)定量表

• Fahh-Marsden肌張力障礙評(píng)定量表（BFMDRS）：廣泛使用，評(píng)估成人、兒童、全身性、節(jié)段性肌張力障礙及DBS療效評(píng)估。

• 多倫多西部痙攣性斜頸評(píng)定量表（TWSTRS）：廣泛使用的頸部肌張力障礙評(píng)定量表。

全身型肌張力障礙

• 肌張力障礙影響軀干和至少其他2個(gè)身體部位。

• 扭轉(zhuǎn)痙攣。

• 各年齡段均可發(fā)病。

• 兒童起病多見(jiàn)。

• 初期表現(xiàn)為局部灶型肌張力障礙，以后波及全身。

• 扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常。

全身性肌張力障礙定義與以往的區(qū)別：

• 2011年EFNS定義：雙下肢+至少1個(gè)其他部位（通常是1個(gè)或雙上肢）。

• 2013 MDS定義：軀干+至少2個(gè)其他部位。

頸部肌張力障礙

• 痙攣性斜頸。

• 通常30~40歲發(fā)病。

• 男女比例約1:2。

• 早期常為陣發(fā)性，后可發(fā)展至持續(xù)性的斜頸，導(dǎo)致頭位固定。

• 受累肌肉常有痛感。

• 感覺(jué)詭計(jì)：可短暫減輕異常姿勢(shì)和不自主運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重程度的主動(dòng)性動(dòng)作，常通過(guò)對(duì)疾病累及身體部位或鄰近部位施加包括輕度觸覺(jué)在內(nèi)的刺激，改善癥狀。

圖1 頸部肌張力障礙常見(jiàn)的4種類型

Meige綜合征

• 法國(guó)神經(jīng)病理學(xué)家Henri Meige在1910年首先描述。

• 中、老年女性多見(jiàn)。

• 眼干、畏光、瞬目、眨眼增多。

• 痙攣性閉眼。

• 不自主口周運(yùn)動(dòng)（張口、閉口、咧嘴等）。

• 晚期可致功能性失明，喪失獨(dú)立生活能力。

• 包括：眼瞼痙攣和口下頜肌張力障礙。

肌張力障礙機(jī)制——基底節(jié)環(huán)路

圖2 經(jīng)典基底節(jié)環(huán)路模型

• 皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)。

• 基底節(jié)受損或功能障礙。

• 直接通路和間接通路功能失衡。

• GPi/SNr興奮性降低，減少了對(duì)丘腦抑制，運(yùn)動(dòng)皮層興奮性增強(qiáng)。

• 與帕金森病病理生理機(jī)制相反，但DBS治療同樣有效，因此該經(jīng)典模型不能解釋二者差異。

圖3 肌張力障礙病理模型

• 不同腦區(qū)參與的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)功能障礙。

• 多個(gè)腦區(qū)在不同類型肌張力障礙中均起重要作用。

• 皮質(zhì)-基底節(jié)-小腦-丘腦-皮質(zhì)。

• 基底節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)時(shí)空模式改變：非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物模型基底節(jié)神經(jīng)元放電LFP頻率改變，低頻振蕩-時(shí)間模式改變；該區(qū)域范圍內(nèi)的神經(jīng)元異常同步低頻振蕩-空間模式改變。

病理生理學(xué)——基因及神經(jīng)生物學(xué)

• 大多數(shù)與肌張力障礙相關(guān)的基因主要在紋狀體和小腦中表達(dá)，這兩個(gè)腦結(jié)構(gòu)在肌張力障礙病理生理中的具有關(guān)鍵作用。

• 多巴胺能信息異常，主要涉及基底節(jié)的直接通路和間接通路，如：多巴反應(yīng)性肌張力障礙、DRD。

• 異?；颉D(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)異?！鷥?nèi)質(zhì)網(wǎng)功能異?！鶨if2α異常→突出可塑性改變。

• 不同環(huán)路水平（皮層、基底節(jié)、腦干、小腦、脊髓）抑制，興奮劑增強(qiáng)→感覺(jué)運(yùn)動(dòng)信息整合異?！^(guò)度肌肉收縮→臨床癥狀。