自從馬歇爾教授發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp）并獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎，這個與人類共生幾十萬年的細(xì)菌從原來的默默無聞，成了現(xiàn)在人人皆知的“網(wǎng)紅菌”。它不但與慢性胃炎、消化性潰瘍相關(guān)，還與胃癌有著密切關(guān)系。越來越多的人重視它，并接受根除治療。

目前我國指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法，根除成功率逐年下降，據(jù)研究顯示，目前的成功率低于80%~90%，也就是說，即使采用經(jīng)典的四聯(lián)療法也將有近1/5的人會殺菌失敗?，F(xiàn)在臨床上也常見到難治性Hp感染病例，那么我們應(yīng)該如何對待？

關(guān)于難治性幽門螺桿菌感染（refractory Helicobacter pylori infection，RHPI）定義，目前國外尚無統(tǒng)一的定義，國內(nèi)主要是根據(jù)胡伏蓮教授等發(fā)表的文章定義。

①兩年內(nèi)按“共識”中的“標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法”治療失敗3次以上；

②每次療程10~14天；

③每次治療都按“共識”要求完成全療程；

④治療之前經(jīng)過胃鏡檢查，符合治療適應(yīng)證。

影響Hp根除方案療效的因素

1.抗生素的選用

Hp耐藥性是導(dǎo)致根除率越來越低的主要原因，因此在選擇抗生素及其療程時要根據(jù)當(dāng)?shù)?span>Hp耐藥情況，因人因地而異。

2.抑酸藥物的選擇

提高胃內(nèi)pH值可提高胃內(nèi)抗Hp IgA濃度，IgA濃度增加，體內(nèi)免疫活性增強，Hp根除率就會增高。多國指南也相繼指出，充分抑酸對Hp的根除至關(guān)重要。另外，對于CPY2C19快代謝基因的人群，要選擇合適的抑酸劑。此外，患者的依從性也至關(guān)重要?；颊咭驗楦鞣N副反應(yīng)（惡心、嘔吐等）常常自行停藥，或者因為生活節(jié)奏快而忘記服藥等。對此，醫(yī)生應(yīng)對患者加強宣教，提高患者對Hp治療的重視程度。

3.吸煙降低根除率

吸煙會減少胃血流量及黏液分泌，使胃內(nèi)抗生素濃度下降，刺激胃酸分泌，并加快細(xì)胞色素氧化酶P450對質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的代謝，導(dǎo)致胃pH下降，使得Hp耐藥增加，因此應(yīng)該嚴(yán)格戒煙。

我們可以從抗生素選擇、抑酸劑的使用及個體化的Hp根除方案等幾個方面來突破，依據(jù)患者的用藥史及耐藥情況，設(shè)計最優(yōu)的、個體化的治療方案。

目前推薦四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為Hp根除治療方案。

（1）抗生素的選擇：醫(yī)生選擇抗生素時應(yīng)選擇敏感性高的抗生素，避免Hp根除失敗向難治性Hp感染轉(zhuǎn)化，同時也要考慮患者經(jīng)濟(jì)因素及個體化特點，權(quán)衡獲益與風(fēng)險比，尋求最合適的藥物。根據(jù)既往用藥史調(diào)整治療方案：若患者出現(xiàn)耐藥，可通過電子病歷系統(tǒng)、患者回憶、詢問親屬、朋友或其他相關(guān)醫(yī)生等，了解患者的用藥記錄，從而使用患者未使用過的抗生素，提高治療率。

（2）抑酸劑的選擇：選用對CYP2C19代謝途徑依賴較小的PPI，如雷貝拉唑、埃索美拉唑、伏諾拉生等，可以減少或避免CYP2C19基因多態(tài)性對Hp根除率的影響。

（3）挽救治療方案：當(dāng)兩種治療方案均失敗時，很可能是患者依從性不理想，或者Hp對一種或多種抗生素耐藥，建議行藥敏試驗。

（4）非抗生素療法：通過影響炎癥因子、增強黏膜屏障、改變胃內(nèi)微環(huán)境以及影響Hp在胃內(nèi)黏附與定植，從而抑制或根除Hp。已經(jīng)有臨床研究證實，中藥、益生菌、黏膜保護(hù)劑輔助治療可以提高Hp根除率。