南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院 楊運高

一、白云閣藏本 《傷寒雜病論》平脈篇簡介

（一）白云閣藏本 《傷寒雜病論》

《傷寒雜病論》在我國醫(yī)學史上具有極高的學術(shù)地位。民國著名學者章太炎先生曾經(jīng)評價：“中醫(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《13稿，其中1-6稿，8-11和第13稿佚，第7稿傳與王叔和，再由宋代林億、明代趙開美等人校正整理后傳于世（即我們現(xiàn)代通常所說的《傷寒論》和《金匱要略》通行本）。第12稿傳與張紹組，再經(jīng)左盛德（桂林）、羅哲除、羅繼壽而流傳至今（即白云閣藏本《傷寒雜病論》）。

現(xiàn)行版本《傷寒論》和《金匱要略》其內(nèi)容合并起來也只有白云閣藏本的三分之二，且兩書條文重復，錯訛、佚文、衍文不少，給研究和運用帶來了困惑。白云閣藏本因是仲圣后裔世代相傳之手抄秘本，可信度高，且篇目完整，病證齊全，保留了不少失傳的經(jīng)方。

通行本《傷寒論》凡十卷，二十二篇，主要包括辨脈法、平脈法、傷寒例、辨痙濕喝脈證、辨三陰三陽病脈證并治、辨霍亂病脈證并治、辨陰陽易差后勞復病脈證治及諸“可”與“不可”等內(nèi)容。至于《傷寒雜病論》中“雜病”的內(nèi)容，經(jīng)后人整理分為三卷：上卷論傷寒，中卷論雜?。嬗胁糠滞饪萍皨D產(chǎn)科病癥），下卷載藥方，改名為《金匱要略方論》并流行于世。

（二）平脈篇簡介

作為里程碑式的醫(yī)學著作，《傷寒雜病論》獨創(chuàng)了六經(jīng)辨證論治體系，在這個體系中，脈診是重要的組成部分?！睹}經(jīng)》是西晉王叔和撰于公元三世紀,我國現(xiàn)存最早的脈學專著，本書集漢以前脈學之大成。在《脈經(jīng)》中，王叔和繼承張仲景學術(shù)思想,大力推廣平脈辨證方法。林億等人在“校定脈經(jīng)序”贊嘆：“自仲景于今八百余年，惟王叔和能學之。”清代醫(yī)家徐大椿說：“茍無叔和，焉有此書”。因王叔和系張仲景學生，其脈學上的成就得益于張仲景，從此也可以窺見平脈法之影響深遠。

張仲景平脈法共二卷，為白云閣藏本《傷寒雜病論》開篇之作。白云閣藏本《傷寒雜病論》前三卷是平脈法（卷一、卷二）、六氣主客、傷寒例、雜病例（卷三）。分別論述了傷寒與雜病的發(fā)病、診法、治法與基本原則，相當于全書的“總論”。

 白云閣藏本《傷寒雜病論》首列平脈上、下兩篇（約9000余字），堪稱中醫(yī)史上最早將診脈方法與臨床實踐相結(jié)合的脈學文獻。從是書的編排體例，也可見仲景對脈學的重視。仲景的弟子王叔和著《脈經(jīng)》，于卷五“張仲景論脈第一”將平脈篇的內(nèi)容收入其中。

 平，《中華大辭典》“通辨”。知“平”即“辨”之義?！捌矫}”即辨脈。方有執(zhí)釋平脈為平人之脈,誤也。他說：“夫傳不可以先經(jīng),論脈亦無先各脈而后平脈之理……皆非叔和之舊,其為后人之紛更明甚。”正是由于他對“平脈”的誤讀以及沒有見過白云閣藏本《傷寒雜病論》，所以他認為通行本《傷寒論》辨脈法后的平脈法是后人所加，也就不足為奇了。

二、張仲景脈學的貢獻

 平脈法作為珍貴的脈學文獻，是張仲景脈學的核心內(nèi)容，其對脈學的貢獻主要有以下幾個方面^[1]：

1. 構(gòu)建了以寸口脈為核心的脈學體系。

《難經(jīng)》對《內(nèi)經(jīng)》脈學體系進行了整理和創(chuàng)新，其中最為重要的貢獻則是對《內(nèi)經(jīng)》曾提出的“寸口脈法”有所發(fā)展，明確提出“獨取寸口”的診脈方法，系統(tǒng)論述了切脈獨取寸口以診斷疾病的原理，并具體描述了正常和異常的脈象及其臨床意義?！峨y經(jīng)》舍棄了《內(nèi)經(jīng)》復雜的“三部九候”全身遍診法，而代之以簡便易行的“獨取寸口”法，是脈學的一大進步。但《難經(jīng)》畢竟是解經(jīng)之作，雖有部分內(nèi)容為《素問》、《靈樞》所不載，但絕大部分內(nèi)容還是對《素問》、《靈樞》經(jīng)文的解釋與發(fā)揮。有人甚至考證認為：“《難經(jīng)》是以浮取為寸，沉取為尺，介乎浮沉之間者，乃是關(guān)位” 。所以只有到了仲景時代，寸口診法才真正在臨床得到推廣應用。《傷寒雜病論》中提出26種脈象，涉及相兼脈已達5 0余種，書中提到的脈象絕大多數(shù)屬于寸口診脈法，進一步分出寸、關(guān)、尺部及浮、中、沉的取脈法，如《平脈法》：“脈有三部，尺寸及關(guān)”，“脈分寸關(guān)尺，寸脈分經(jīng)以候陽，陽者氣之統(tǒng)也；尺脈分經(jīng)以候陰，陰者血之注也；故曰陰陽。關(guān)上陰陽交界，應氣血升降，分經(jīng)以候中州之氣?！笨梢?，仲景脈法中，已經(jīng)將寸口脈的寸、關(guān)、尺三部與五臟六腑、三焦以及疾病所在等包括在內(nèi)，作為脈診的重點，故仲景在《平脈法》上卷中稱道寸口診法為：“子之所問，道之根源”。

2. 闡明脈象形成機理。

《平脈法》把脈診的作用上升到一個非常高的地位，指出：“欲知病源，當憑脈變”。脈診為何有這么大的作用？仲景脈學認為：氣血運行是脈象形成的主要因素，氣血亦是疾病發(fā)生、發(fā)展的原因。故“病變百端，本原別之。欲知病源，當憑脈變。平脈法揭示了脈象形成的生理、病理機理，指出：“問曰：脈何以知氣血臟腑之診也？師曰：脈乃氣血先見。氣血有盛衰，臟腑有偏盛。氣血俱盛，脈陰陽俱盛；氣血俱衰，脈陰陽俱衰。氣獨盛者，則脈強；血獨盛者，則脈滑；氣偏衰者，則脈微；血偏衰者，則脈澀；氣血和者，則脈緩；氣血平者，則脈平；氣血亂者，則脈亂；氣血脫者，則脈絕；陽迫氣血，則脈數(shù)；陰阻氣血，則脈遲；若感于邪，氣血擾動，脈隨變化，變化無窮，氣血使之”。

3. 提出了許多診脈的基本原則和方法，這些后來都成了脈學的理論框架。例如：

（1）寸口脈三部九侯診法。原文：“故人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調(diào)虛實，而除邪疾”；“脈有三部，尺寸及關(guān)”；“三部不同，病各異端”。張仲景的寸口三部九侯診脈方法，除了簡便適用外，一個最大的特點是把它與臟腑經(jīng)絡緊密結(jié)合起來，寸關(guān)尺分別候上、中、下焦；浮中沉分別候皮膚經(jīng)絡、六腑、五臟。

例如原文：“脈陰陽俱弦，無寒熱，為病飲。在浮部，飲在皮膚；在中部，飲在經(jīng)絡；在沉部，飲在肌肉；若寸口弦，飲在上焦；關(guān)上弦，飲在中焦；尺中弦，飲在下焦。”

原文：“問曰：《經(jīng)》說脈有三菽、六菽重者，何謂也？師曰：脈，人以指按之，如三菽之重者，肺氣也；如六菽之重者，心氣也；如九菽之重者，脾氣也；如十二菽之重者，肝氣也；按之至骨者，腎氣也。假令下利，寸口、關(guān)上、尺中悉不見脈，然尺中時一小見，脈再舉頭，腎氣也，若見損至脈來，為難治。”

（2）脈象之間的比對、鑒別方法。

①相似脈的鑒別。例如弦脈與緊脈，原文：“弦者狀如弓弦，按之不移也；緊者如轉(zhuǎn)索無常也”。 弦脈以脈硬有形、端直以長為脈象特征，緊脈以緊張有力、繃急彈指為脈象特征?！稙l湖脈學》云：“緊言其力，弦言象”，這是弦緊兩脈辨別的要點,但比較抽象，不好理解。本條指出弦脈的特點是狀如弓弦，按之不移；緊脈的特點是狀如轉(zhuǎn)索，變化無常（快），在臨床中就容易掌握。

    ②脈象之間的比對，例如原文“問曰：脈病欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關(guān)上、尺中三處，大、小、浮、沉、遲、數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當愈。寸、關(guān)、尺三部脈脈象相似，大小、浮沉、遲數(shù)同等，說明邪正并未發(fā)生偏勝，即原文說的“陰陽和平”（并非真正意義上的陰陽和平），雖外見寒熱不解，未至交錯，易于治療。即使寒熱較甚，也可以治愈。 再如原文：“師曰：人迎脈大，趺陽脈小，其常也；假令人迎趺陽平等為逆；人迎負趺陽為大逆”。

③呼吸定息的方法，例如原文:“榮衛(wèi)血氣”隨“呼吸出入”而“上下于中”。是以脈氣之流行，與氣息相關(guān)，即以平人之正常呼吸，測知病者之脈搏至數(shù)。并強調(diào):“呼吸者，脈之頭也”?！夺t(yī)宗金鑒》云:“非呼吸不能定其至數(shù)，持脈時必以此始，故曰:呼吸者，脈之頭也”。

（3）綱脈的概念。原文：“問曰：脈有陰陽，何謂也？師曰：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；凡脈沉、澀、遲、弦、微，此名陰也”。脈學系統(tǒng)是一個非常復雜，難以掌握的體系。張仲景創(chuàng)造性提出以陰陽來對脈象進行分類，這是后世綱脈的雛形。脈分陰陽，可謂執(zhí)簡馭繁，提綱挈領(lǐng)。

（4）四診合參的原則。原文：“夫色合脈，色主形外，脈主應內(nèi)”；“能合色脈，可以萬全” （脈色合參）。原文：“師曰：相體虛實，察病輕重，采取方法，權(quán)衡用之，則無失也”（脈診、問診、望診合參）。

（5）脈證相應（合）的原則。

①脈與證候相應：原文：“風則浮虛，寒則緊弦，沉潛水蓄，支飲急弦；動則為痛，數(shù)則熱煩。設有不應，知變所緣?！?/span> 

②脈與臟腑相應：原文：“腎沉心洪，肺浮肝弦，此自經(jīng)常”。

③脈與四時相應：原文：“問曰:二月得毛浮脈，何以處言秋當死?師曰:二月之時，脈當濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝屬木，脈應濡弱，反得毛浮者，是肺脈也。肺屬金，金來克木，故知秋死。他皆仿此。”

④脈與體質(zhì)相應：原文曰：“師曰：脈，肥人責浮，瘦人責沉。肥人當沉，今反?。皇萑水敻?，今反沉，故責之。”

（6）脈重胃氣的原則。仲景脈學中有一個重要原則是重視胃氣，為什么這么說呢？仲景脈學雖然強調(diào)寸口脈診法，但在平脈法中卻用了大量的篇幅來論述趺陽脈，目的只有一個，重視脾胃之氣在脈診中的作用。趺陽脈又稱沖陽脈，位在足背脛前動脈搏動處，屬足陽明胃經(jīng)。趺陽脈的正常脈象特點是脈來和緩，不數(shù)不浮。故原文曰：“趺陽脈遲而緩，胃氣如經(jīng)也。趺陽脈浮而數(shù)，浮則傷胃，數(shù)則動脾”。后世脈學中正常脈象的三個特征之一的“胃”，理論根源于此。再如：“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)者，其病在脾，法當下利。”寸口的少陰脈雖然正常，但如果趺陽脈不正常，“其病在脾，法當下利”。

（7）脈隨證轉(zhuǎn)的原則?！镀矫}法》認為脈象“一時之間，變無經(jīng)常”，下卷以瘧疾為例，提出脈學上的一條重要原則：脈隨證轉(zhuǎn)。原文曰：“師曰：發(fā)熱則脈躁，惡寒則脈靜，脈隨證轉(zhuǎn)者，為病瘧。”瘧疾的病機是寒熱往來，脈數(shù)急為躁，主熱；脈遲緩為靜，主寒?！督饏T要略·瘧病篇》：“師曰:瘧脈自弦,弦數(shù)者多熱,弦遲者多寒”。脈隨證轉(zhuǎn)揭示了脈象具有動態(tài)性，證變脈亦變。例如四逆湯、通脈四逆、白通湯，脈象就在不斷變化。再如麻黃湯、麻黃附子細辛湯的脈象也是在動態(tài)變化。所以我們中醫(yī)看病幾天就要復診一次。 

（8）診脈 “當取太過不及”的原則。原文：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”（《傷寒雜病論》辨胸痹病脈證并治篇）原文：“何謂陽脈不足？師曰：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也，何謂陰不足？師曰：假令尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也。陰脈弱者，則血虛。血虛則筋急也。其脈澀者，榮氣微也?！薄按缈诿}陰陽俱緊者，法當清邪中于上焦，濁邪中于下焦?！薄按缈诿}浮而大，有熱，心下反鞕，屬臟者攻之，不令發(fā)汗?！?/span>

4.補充創(chuàng)新了脈學內(nèi)容。脈學經(jīng)過《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》后，雖然有了很大的進步，但作為一個臨床應用系統(tǒng)，還是存在明顯不足。平脈法從臨床出發(fā)，補充了許多新的內(nèi)容。例如：

（1）關(guān)于情志變化的脈象，原文指出：“問曰：人恐怖者，其脈何狀？師曰：脈形如循絲累累然，其面白脫色也”。“ 問曰：人愧者，其脈何類？師曰：脈浮而面色乍白乍赤也。”

（2）奇經(jīng)八脈內(nèi)傷的脈象，原文指出：“問曰：八脈內(nèi)傷其脈何似？師曰：督脈傷，尺脈大而澀；任脈傷，關(guān)脈大而澀；沖脈傷，寸脈短而澀；帶脈傷，脈沉遲而結(jié)；陽蹺傷，脈時大而弦；陰蹺傷，脈時細時弦；陽維傷，脈時緩時弦；陰維傷，脈時緊時澀?！?/span>

（3）五臟的平脈、向愈脈、病脈及死脈，例如肝脈，原文指出：“師曰：肝者木也，名厥陰，其脈微弦，濡弱而長，是肝脈也。肝病自得濡弱者愈也。假令得純弦脈者死?！?/span>

（4）以脈診斷伏氣病，伏氣病源于《內(nèi)經(jīng)》：“冬傷于寒，春必病溫”的理論，對其診斷，古代多“以意候之”，帶有很大的推測性，《傷寒雜病論》強調(diào)“當須脈之”，并指出了其脈象特征是“微弱”，少陰精氣虧虛的緣故。

（5）越位脈，原文：“假令濡而上魚際者，宗氣泄也；孤而下尺中者，精不藏也。”

（6）殘賊脈的概念和發(fā)病特點，原文：“問曰：脈有殘賊，何謂也？師曰：脈有弦緊浮滑沉澀，此六脈，名曰殘賊，能為諸脈作病也?！?/span>