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帕金森?。≒D）治療的手段和方法多種多樣，藥物治療仍然是患者獲得生活質(zhì)量長久改善的基本保證。目前上市的抗PD藥物種類很多，臨床上需要合理地選擇，既要遵循指南、共識等循證證據(jù)，也要結(jié)合患者個(gè)體化需求。近日，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科王含教授在學(xué)術(shù)報(bào)告《提高患者生活質(zhì)量，正確認(rèn)識和使用抗PD藥物》中對早期如何合理使用抗PD藥物，進(jìn)行了總結(jié)。 國內(nèi)外的帕金森?。≒D）治療指南雖然細(xì)節(jié)略有差異，但是共同目標(biāo)是相似的：控制PD癥狀，改善非運(yùn)動(dòng)癥狀，延緩、治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥；延緩疾病進(jìn)展，使患者獲得生活質(zhì)量的長久改善。
2020中國帕金森病治療指南（第四版）指出：PD治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)。
對于早期PD患者，目前臨床上有多種可以有效改善PD的藥物，不同藥物有各自的優(yōu)勢和劣勢，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行藥物選擇和調(diào)整。
Tip1：關(guān)注認(rèn)知功能損害 2020中國帕金森病治療指南（第四版）推薦： 1. 早發(fā)型帕金森?。‥OPD）患者伴智能減退
2. EOPD患者不伴智能減退，可有如下選擇（序號非首選順序） ①非麥角類DAs； ②MAO-BI； ③復(fù)方左旋多巴； ④恩他卡朋雙多巴片； ⑤金剛烷胺； ⑥抗膽堿能藥。 Tip2：關(guān)注運(yùn)動(dòng)癥狀改善需求 2021 ANN指南推薦： 1. 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)體患者的疾病特征，就左旋多巴、DAs和MAO-BI初始治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)向早期PD患者提供咨詢，以告知治療決策（B級）。 2. 對于因運(yùn)動(dòng)癥狀而尋求治療的早期PD患者，臨床醫(yī)生應(yīng)推薦左旋多巴作為多巴胺能治療藥物（B級）。 3. 對于異動(dòng)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高＜60歲的早期PD患者，臨床醫(yī)生可以使用DAs作為初始治療以改善運(yùn)動(dòng)癥狀（C級）。 4. 臨床醫(yī)生不應(yīng)向藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高的早期PD患者開出DA處方的幾種情況（B級）：
《早發(fā)型帕金森病的診斷與治療中國專家共識（2021）》指出： 1. EOPD的抗PD藥物治療原則
2. 針對伴有智能減退的EOPD患者，一般選擇左旋多巴制劑進(jìn)行治療。 3. 針對力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀的EOPD患者，一般選擇左旋多巴制劑或左旋多巴制劑聯(lián)合COMTI進(jìn)行治療。 Tip3：關(guān)注運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 左旋多巴應(yīng)早期應(yīng)用，沒有理由推遲左旋多巴治療。 左旋多巴延遲治療PD隨機(jī)試驗(yàn)（LEAP）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、延遲治療試驗(yàn)，共納入445例早期患者，隨機(jī)分為早期治療組（左旋多巴/卡比多巴治療80周，n=222）和延遲治療組（安慰劑治療40周，之后左旋多巴/卡比多巴治療40周，n=223），旨在評估左旋多巴對早期PD患者是否具有疾病修飾作用。主要評估指標(biāo)為基線至80周UPDRS總分平均變化在兩組之間的差異。研究結(jié)果顯示：第80周時(shí)，早期與延遲治療組的異動(dòng)癥和運(yùn)動(dòng)波動(dòng)發(fā)生率無顯著差異。
2021 AAN指南對現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)在治療的前5年，患者使用左旋多巴治療比DAs治療更可能發(fā)生異動(dòng)癥。但超過5年的隨訪數(shù)據(jù)（患者通常采用聯(lián)合治療）質(zhì)量等級較低，導(dǎo)致證據(jù)不足，未能確定長期使用左旋多巴治療的異動(dòng)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。 JAMA點(diǎn)評： 1. 劑峰異動(dòng)癥是多巴胺替代治療已越過治療窗的一個(gè)點(diǎn)，是治療成功的標(biāo)志。 2. DA并非延緩異動(dòng)癥的發(fā)生，而是其最高可耐受劑量無法達(dá)到左旋多巴的藥效強(qiáng)度，不能產(chǎn)生異動(dòng)癥。 3. 未表現(xiàn)出劑峰異動(dòng)癥的PD患者可能是由于治療不足才沒有表現(xiàn)，因?yàn)橹委熀彤悇?dòng)癥閾值，隨著疾病進(jìn)展而趨于一致。
Tip4：關(guān)注依從性 2014年發(fā)表于的PD MED研究結(jié)果顯示：左旋多巴起始，長期治療患者的依從性更佳。
Tip5：關(guān)注生活質(zhì)量改善 PD MED是一項(xiàng)實(shí)用性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)試驗(yàn)，納入1620例英國新診斷的PD患者，將患者隨機(jī)分配至左旋多巴治療組和非左旋多巴治療組（DAs、MAO-BI），隨訪7年，旨在觀察3類藥物作為PD初始治療的療效。 研究結(jié)果顯示：左旋多巴起始，長期治療PD-39運(yùn)動(dòng)和EQ-5D生活質(zhì)量評分優(yōu)于DAs和MAOBI起始。
Tip6：關(guān)注安全性 PD MED研究結(jié)果顯示，相比DAs和MAO-BI，因藥物不良反應(yīng)而停止治療的患者中，左旋多巴最少（＜0.0001），僅為2%。
Tip7：關(guān)注藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 2021年5月，一項(xiàng)實(shí)用的、開放的隨機(jī)對照研究（PD MED研究，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)部分）發(fā)表于，該研究納入1620例早期PD患者，按照1:1:1隨機(jī)劃分為左旋多巴組（n=528）、DAs組（n=632）和MAO-BI組（n=460），比較三者間的有效性和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，旨在評估左旋多巴治療與非左旋多巴治療的成本效益。 隨訪4年發(fā)現(xiàn)，左旋多巴組的總質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）顯著高于非左旋多巴組；左旋多巴組的平均費(fèi)用顯著低于非左旋多巴組；兩組在住院費(fèi)用、社會護(hù)理費(fèi)用和機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用方面沒有顯著差異。
Tip8：關(guān)注劑型 指南對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析后，雖然未能證明速釋左旋多巴（IR LD）相比長效左旋多巴（包括緩釋/控釋左旋多巴（CR LD）及左旋多巴聯(lián)合恩他卡朋）在改善運(yùn)動(dòng)癥狀上效果更優(yōu)，但指南推薦首選IR LD，主要是出于以下一些考慮因素。 1. 與IR LD相比，CR LD的生物利用度較低，對癥狀的緩解更難以預(yù)測，這可能導(dǎo)致在疾病后期由于劑量失敗而停止治療。 2. 左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋可幫助有劑末效應(yīng)的患者，但這不是早期PD的常見臨床特征。 3. 從經(jīng)濟(jì)層面上看，IR LD比其他左旋多巴制劑的成本更低，價(jià)格相對更便宜。 目前，左旋多巴新型給藥系統(tǒng)也正在探索中前進(jìn)。針對傳統(tǒng)口服給藥存在的問題，新型給藥系統(tǒng)的研發(fā)主要基于兩個(gè)目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)持續(xù)的多巴胺能刺激和找到左旋多巴的即時(shí)傳遞路徑。而按給藥方式來分，主要是新型口服給藥途徑和非口服給藥途徑。
整理自：北京協(xié)和醫(yī)院王含教授學(xué)術(shù)報(bào)告 |
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