李東垣 “陽升陰降” 與朱丹溪 “陰升陽降”之比較研究

許　 蕓　 王芙蓉

陰陽升降理論乃陰陽學說的重要內(nèi)容， 通過歷代醫(yī)家的不斷完善而被廣泛應用于臨床。 筆者通過仔細研讀李東垣及朱丹溪醫(yī)家的著述， 發(fā)現(xiàn)二人對于陰陽升降的研究各有特色。 補土派的李東垣， 提出脾胃 為精氣升降之樞紐， 開創(chuàng)了其獨到的脾胃 內(nèi)傷學說， 并在此基礎上強調(diào) “ 陽升陰降” 論。 滋陰派的朱丹溪， 擅治雜病， 提出 陽有余陰不足論以及相火論。 其接受了東垣 “ 陽升陰降” 的觀點， 并提出了以腎肝之陰升、 心肺之陽降為主的 “ 陰升陽降” 論。 故筆者將兩者 “ 陰陽升降” 理論的異同探討如下， 請諸專家指正。

１　 李東垣陽升陰降理論

１ １　 《 內(nèi) 經(jīng)》 自 然之理為陽升陰降論之濫觴

《內(nèi)經(jīng)》 作為中醫(yī)學理論的奠基之作， 早就對陰陽之間的運動有所闡述， 如 《素問· 天元正紀大論》云 “天以陽生陰長， 地以陽殺陰藏……”， 即春升夏浮， 秋降冬沉， 升極則降， 降極則升， 循環(huán)往復， 這便是自 然界中所蘊含的陽升陰降之理， 而東垣之理論， 多源自 《黃帝內(nèi)經(jīng)》， 其 《脾胃 論》一書， 便援引 諸多 《內(nèi)經(jīng)》 原文， 其 《 天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》 開篇便以 “ 天以陽生陰長， 地以 陽 殺陰 藏…… ” 展開， 由 此看出，《內(nèi)經(jīng)》 中的四時氣機升降實為李氏陽升陰降理論的本源， 此理論后被東垣用以闡明人體的生理變化規(guī)律， 認為人體的氣機升降運動與自 然界是相通的， 人身之氣亦是陽主升陰主降， 并將其具體到臟腑生理功能方面。

１ ２　 陽升陰降運動重在脾胃　

李東垣根據(jù) “ 天人相應” 之理， 認為人身心肺在上， 肝腎居下， 強調(diào)脾胃為元氣之本， 更是將 “ 陽升陰降” 說建立在脾胃升降的基礎上， 認為脾胃 的升降乃是一身陰陽之氣升降的關(guān)鍵， 精氣的升降都依賴于脾胃居中的樞紐作用， 遂提出其具有特定內(nèi)涵的 “ 脾升胃降” 說。 其云： “ 胃為水谷之海， 飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺， 上行春夏之令， 以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也； 升已而下輸膀胱， 行秋冬之令，為傳化糟粕， 轉(zhuǎn)味而出， 乃濁陰為地者也。”［１］由此可見， 脾主運化， 胃 主收納， 二者同為倉廩之官， 共奏水谷精微運化之功。 清陽為天， 濁陰為地， 脾為土臟， 主升清， 雖體陰 實為陽 之用 也，將水谷精氣上奉于心肺， 心肺又把營養(yǎng)物質(zhì)如霧露般灌溉四周， 即 表現(xiàn)為脾之 “ 清陽上升”； 同時， 胃主降濁， 將受納過程中所產(chǎn)的糟粕向 下傳遞， 終排出體外， 是為 “濁陰下降”。 在這整個過程中， 脾胃 居于主導地位， 有升而后有降， 脾之陽氣的升發(fā)顯得尤為重要， 倘無脾陽之升發(fā)， 水谷精氣則無從化生氣血， 精氣正常的升降運行亦無從談起。

故而， 東垣 “ 陽升陰降” 理論認為， 陰陽升降運動主要是依靠脾胃 化生和傳輸水谷精微物質(zhì)來進行調(diào)節(jié)的。 脾胃 功能的正常與否直接決定了人體臟腑陰陽升降是否正常， 從而影響到他臟的氣機變化， 如脾主升的功能正常則肝氣主升的功能正常， 胃主降的功能正常則心肺膽主降的功能亦正常 ［２］ 。 “ 陰 精所奉其人壽， 陽 精所降其人夭”［３］， 人體只有順應四時陽升陰降的生長規(guī)律，各臟腑升降適宜， 各司其職， 自 身方能長壽。

１ ３　 升降不當， 則陰火內(nèi)生　

《素問· 四神調(diào)氣大論》 云： “陽氣者閉塞， 地氣者冒明， 云霧不精……白露不下， 則菀藁不榮。” 這句話用取象比類的方法表明， 人體之中陽氣閉塞、 陰陽失衡交錯，兩者的交感運動被破壞， 就會極易導致疾病的產(chǎn)生 ［４］ 。 而東垣以 脾胃 升降為核心的 “ 陽升陰 降”說亦說明了相同的道理， 他認為若脾胃升降有序，則元氣以養(yǎng)， 生氣以長； 反之， 若人體氣機升降之樞紐的脾胃 不能斡旋， 則人體升降浮沉的氣化活動易發(fā)生障礙或被破壞， 導致清陽不升， 濁陰不降， 營養(yǎng)物質(zhì)不能正常輸注于下焦， 終使得精氣失滋、 元氣受損， 百患叢生 ［５］ 。

其中， 李東垣便提出 了火與元氣不能同時并存， 陰火內(nèi)生， 則易生內(nèi)熱的相關(guān)理論， 并據(jù)于此， 創(chuàng)陰火學說， 使其脾胃 陰陽升降學說更趨于完善。 而細究此火熱邪氣的產(chǎn)生， 又無外乎脾胃之氣被傷， 陰陽升降失常所致。 如脾虛而清陽不升者， 或 “胃虛則膽與小腸溫熱生長之氣俱不足，伏留于有形血脈之中， 為熱病”， 又如脾胃之氣下行而不升浮者， 或 “ 脾胃 之氣下流， 使谷氣不得升浮， 是春生之令不行， 則無陽以護其榮衛(wèi)， 則不任風寒， 乃生寒熱”， 亦或 “ 脾胃氣虛則下流于腎”［６］， “ 腎間受脾胃下流的濕氣， 閉塞其下致陰火上沖”［７］等， 如此這般， 皆可致陰 火。 陰 火上升， 清陽下陷， 不循 “ 陽升陰降” 之理， 使得元氣受損， 反更難制陰火， 陰火太盛， 又復乘陽氣，陰火與清陽互相牽制， 屢次這般， 終會導致清氣不升， 濁氣不降， 氣機郁滯而生內(nèi)熱之諸證。

１ ４　 陽升陰降論之見于臨床證治　

李東垣在 《脾胃論· 飲食勞倦所傷始為熱中論》 中所云： “ 蓋陰火上沖， 則 氣高 而喘， 身 煩熱， 為 頭 痛， 為 渴，而脈洪大。 脾胃 之氣下流， 使谷氣不得升浮， 是生長之令不行， 則無陽 以 護其榮衛(wèi)， 不任風寒，乃生寒熱， 皆脾胃之氣不足所致也?！?這段話所描述的即為脾胃內(nèi)傷病的首見之證 “ 熱中證” 及其主要病機 “ 陰 火”［８］。 可見， 內(nèi) 傷熱中 之證的產(chǎn)生， 離不開陰火， 那么自 然與陰陽之氣升降失常有著密切的聯(lián)系， 陰火上沖， 不循于下， 而生內(nèi)熱； 清氣下行， 不得升浮， 無陽固表， 則發(fā)寒熱。故東垣認為 “ 惟當以辛甘溫之劑， 補其中而升其陽， 甘寒以瀉其火則愈也”， 并針對內(nèi)傷熱中證之病因病機， 提出 了甘溫除熱、 升陽瀉火的治療大法。

在 《脾胃 論· 氣運衰旺圖說》 中也具體闡述了初受熱中的常治之法， 即運用 “ 四時陰陽升降浮沉” 進行補瀉的用藥方法， 并據(jù)此創(chuàng)立了補中益氣湯， 方中黃芪、 人參、 炙甘草為甘溫之陽藥也， 大補脾胃 元氣； 升麻、 柴胡載藥上行， 使下陷之清陽還于脾胃； 白術(shù)苦甘溫， 助除胃中濕熱；橘皮理化， 升清化濁； 當歸調(diào)血補血， 以通補地氣 ［ ９］ 。 此方甘可補益， 溫以升清， 二者結(jié)合， 使得脾胃之氣升發(fā)， 運化輸布功能得以恢復， 元氣充養(yǎng)， 陰陽自和， 陰火下行而熱自 退矣。 同時東垣用藥， 并不一味獨用甘溫之品， 其根據(jù)陰火旺的病理特點， 也適當?shù)淖粢陨僭S甘寒之藥以斂陰火。

２　 朱丹溪陰升陽降理論

２ １　 易、 理學思想為朱丹溪陰升陽降理論之源

與東垣之理論大多循于 《 內(nèi)經(jīng)》 不同的是， 丹溪雖通讀 《 內(nèi) 經(jīng)》 而有所得， 但在其三十六歲 時，師從朱熹 四 傳弟 子許文懿， 并在許氏 的 啟 發(fā)下“忍焚棄向所習舉子業(yè)， 一于醫(yī)致力焉”， 而后明于理， 更精于醫(yī)。 其諸多理論思想中， 理學的影子也經(jīng)?？梢?， 如 《格致余論· 夏月 浮陰在內(nèi)論》云： “ 天地以一元之氣化生萬物， 根于中者曰 神機， 根于外者曰 氣血， 萬物同此一氣…… 人與天地同一橐鑰。” 可見朱氏所看之天地萬物， 盡顯其氣一元論和天人相應的觀點［１０］。 加之丹溪也深受宋代易學的影響， 援易入醫(yī)， 從坎離兩卦的角 度出發(fā)， 運用 《周易》 中的意象思維， 將理、 易二學緊密的結(jié)合起來， 總結(jié)探索出了人身之氣 “ 陽往而陰來， 陰往而陽來， 一升一降， 無有窮已”［１１］的 “陰升陽降” 變化規(guī)律 ［１２］ ， 并用五臟、 水火、陰陽交感加以釋述。

２ ２　 陰升陽降運動重在心腎　

若詳論其 “ 陰升陽

降” 運動， 在 《格致余論· 鼓脹論》 中 便有云：“心肺， 陽也， 居上； 肝腎， 陰也， 居下……心肺之陽降， 腎肝之陰升， 亦成天地交之泰， 是為無病之人。” 可見丹溪認為腎肝之陰升， 心肺之陽清肅下降， 才是維持臟腑陰陽平衡的關(guān)鍵之處。

《格致余論· 房中補益論》 云： “ 人之有生，心為火居上， 腎為水居下， 水能升而火能降， 一升一降， 無有窮已， 故生意存焉。” 即丹溪以水火升降而喻心腎之氣機變化， 從心火和腎水的關(guān)系來闡述升降有序?qū)τ谌梭w生命活動的重要性。 心屬陽為火臟， 位居于上， 在上者以降下為宜， 故心陽宜降， 以溫煦照拂他臟。 腎屬陰為水臟， 位居于下， 在下者以上升為當， 故腎陰宜升， 以約束限制他臟。 二者之間， 心火下降于腎以溫腎水，可使腎水不寒； 腎水上升以養(yǎng)心火， 可使心火不亢， 心腎之間的這種調(diào)和關(guān)系被丹溪論作 “ 心腎相交” 或 “水火既濟”。

然丹溪雖重心腎， 但亦沒有忽視脾胃 在陰升陽降過程中的橋梁作用， 如丹溪曾在 《格致余論· 鼓脹論》 中敘述陰升陽降時言： “ 脾具坤靜之德， 而亦有干健之運。 故能使心肺之陽降， 腎肝之陰升……”， 可見其對于陰陽升降， 亦強調(diào)只有中焦脾胃氣機通暢無阻， 才能使得上下交通、 陰陽主從相和， 這與李東垣對于脾胃 在陰陽升降過程中所起作用的認識不謀而合 ［１３］ 。 這些， 足以說明在丹溪眼中， 人體陰平陽秘的根本是保持以脾胃為中心的心腎二臟的升降適宜。

２ ３　 升降失衡， 則相火妄動　

丹溪認為自 然界中的陰陽本就不平衡， 處于陽常有余， 陰常不足的狀態(tài)， 而人體與自 然界一樣， 遂提出 了 “ 陽有余而陰不足” 論。 其另 一獨特學說———相火論， 早在 《素問· 天元紀大論》 “ 君火以明， 相火以位”中便有所提及， 有學者認為， 相火本定位始于下焦， 為下 焦 之火， 卻 自 下 僭越于上 ［１４］ 。 丹溪之“相火” 同樣如此， 因人體之陰本不足， 若在此基礎上， 加之六欲七情、 房勞、 飲食厚味等傷， 會直接煽動相火， 相火不安于下， 動而無制， 一直炎上， 易耗損陰精， 傷人元氣， 最終造成氣機升降失調(diào)， 陰陽更失平衡， 輕者病， 重者死的嚴重后果。

就臟腑之中的氣機升降失常而論， 若腎陰虧虛， 腎水不能上濟于心， 而 “ 心， 君火也， 為物所感而心動， 心動則相火亦動”， “ 火之體動， 動易而靜難”［１５］， 心火一旦喪失腎水的制約則會無節(jié)制的上炎， 此乃上有心火亢盛， 下有腎水虛損，水火不相交感， 遂形成心腎不交的病證。 且相火主要寄存于肝腎， 故肝腎之升降主要通過相火的動靜表現(xiàn)出 來， 心腎不交， 相火妄動， 則肝肺氣機運動亦會受到牽連， 升降乖戾， 從而影響正常臟腑功能的發(fā)揮， 變生他患。

２ ４　 陰升陽降論之見于臨床證治　 丹溪在治療血

癥時曾說： “夫口 鼻出血， 皆是陽盛陰虛， 有升無降， 血隨氣上， 越出上竅?！?可見丹溪強調(diào)陰陽各安其位， 補陰抑陽對于臨床診治的重要性， 這也為其預防攝生思想提供一定的理論基礎。 其實不單就氣血而言， 臟腑之間的氣機升降亦是如此。倘若肝腎之相火妄動， 灼燒精血， 精血為陰，導致陰虛， 陰虛則火更盛， 便極易形成陰虛火旺之證。 丹溪針對此證， 認為陰能涵陽， 虛火宜補，補陰而火自 降， 故治當以滋肝腎之陰為本， 降火為輔， 從而創(chuàng)立了滋陰降火之法， 這在其代表方大補陰丸的組方中也有所體現(xiàn)。 方中黃柏與知母等苦寒藥物合用， 瀉肝腎之相火， 保肺腎之陰精，以清其虛熱； 熟地養(yǎng)腎滋陰， 生津填髓； 龜板既可補養(yǎng)肝腎之陰， 又能潛浮越之陽； 且龜板、 豬髓同為血肉 有情之品， 合用更添養(yǎng)精填髓之力。

全方瀉相火與堅腎陰合用， 陽中求陰， 陰得陽升，共奏滋陰補腎， 養(yǎng)血填精之效。 除此之外， 朱丹溪還借鑒了李東垣用補中益氣湯治療內(nèi)傷熱中證的方法， 利用生甘草緩急的作用， 補氣以治虛火，治療火甚重者 ［１６］ 。

３　 李東垣 “陽升陰降” 與朱丹溪 “陰升陽降” 的比較

氣機升降理論早在 《內(nèi)經(jīng)》 中便有詳細論述，是中醫(yī)理論體系中不可或缺的一部分， 是中醫(yī)陰陽學說在氣機的消長轉(zhuǎn)化過程中的具體應用， 甚至從動態(tài)角 度出 發(fā)， 其可以為臟腑特性、 氣化功能以及整個人體生命活動的高度概括。 李東垣與朱丹溪窮極一生， 不斷探求， 在陰陽升降理論上都有著頗多建樹。

李東垣的 “陽升陰降” 說實為以脾胃 為核心臟腑， 以精氣之升與濁氣之降為具體內(nèi)容的臟腑氣機理論， 但他同 時亦闡述了 若陽 不升陰 不降，則易生陰火， 終致內(nèi)熱。 故而， 東垣倡導調(diào)理脾胃治法用藥應懂得升降浮沉， 并在此基礎上， 提出甘溫除熱、 升陽散火法， 創(chuàng)補中益氣湯。 后清代著名醫(yī)家葉天士亦受李東垣的影響， 對其升降理論深以為然， 首次明確提出 了脾胃 分治———脾宜升則健， 胃宜降則和。

而恰與之相對應的丹溪之 “ 陰 升陽 降” 說，乃是以心腎為核心臟腑， 在陽氣有余陰精不足狀態(tài)下則易生相火的臟腑氣機理論。 故丹溪提出 了滋陰降火的治療大法， 創(chuàng)大補陰丸， 旨在強調(diào)抑制相火， 保護肝腎之陰精， 為 “ 陰升陽降” 失衡所致的 “陰虛火動” 證提供了診療思路， 也為其預防攝生思想奠定了實踐基礎。

兩說看似截然不同， 然溯其本質(zhì)， 實由 兩者生活的時代背景、 生活經(jīng)歷差異， 以及對于早期《內(nèi)經(jīng)》 中氣機升降理論的不同理解所致。 但關(guān)于脾胃升降方面， 丹溪對于東垣之升降理論， 亦有著頗多的借鑒， 亦有人對金元四大家使用的高頻藥物進行統(tǒng)計， 其中高頻藥物脾胃 歸經(jīng)率李東垣最高， 為 ４２ ７％ ， 其次便是朱丹溪， 為 ４１ ９％ ，可知， 除李東垣外， 丹溪最重視脾胃用藥 ［１７］ 。 “ 陽升陰降” 與 “ 陰升陽降” 兩說雖有爭鳴， 但不失為一種在陰陽升降關(guān)系上的辯證統(tǒng)一， 對于后世疾病的辨證皆有著啟示意義。 如有現(xiàn)代學者通過臟腑氣機升降觀探討冠心病的病機， 認為當以心腎相交為之根本， 脾胃升降相因為樞紐， 倘若其中任一臟腑氣機升降失常， 都會影響心之血脈的暢達 ［１８］ 。

４　 小結(jié)

一言以蔽之， 朱、 李二人之說因側(cè)重于不同內(nèi)容， 具體指代之臟腑不同， 故其所論之升降似有抵牾， 但二者都強調(diào)自 然界和人體之中陰陽升降應協(xié)調(diào)統(tǒng)一， 對臟腑生理病理狀態(tài)下氣機理論的豐富， 有著極大的理論和實踐指導意義。 故筆者認為若要達到陰平陽秘， 和諧統(tǒng)一的健康狀態(tài)，既要追求 “ 清陽 為天， 濁陰 為地” 的陽升陰 降，也要有 “天氣下為雨， 地氣上為云” 般的陰升陽降， 這樣才能維持自 然界的平衡以及人體正常的生命活動 ［１９］ 。