來源：航醫(yī)影像

何為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈先天發(fā)育異常和( 或) 后天損傷等因素所致的局部血管壁損害，在血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷和其他因素作用下，血管壁逐漸擴(kuò)張形成異常膨出。

流行病學(xué)研究結(jié)果表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在普通人群中的患病率較高。一項(xiàng)研究顯示，35～75歲普通人群中通過MR血管成像（MRA） 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患病率達(dá) 7%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，其致殘、致死率高。有研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的年破裂風(fēng)險(xiǎn)僅為0.25% ～2.00%，即大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤終生未發(fā)生破裂。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤又稱定時(shí)炸彈，年齡超過40歲或高危人群建議增加顱腦血管影像學(xué)篩查。

通過選擇合適的影像學(xué)方式檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并對其進(jìn)行破裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，從而指導(dǎo)治療顯得尤為重要。

適合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像學(xué)檢查方式有：DSA、CTA、MRA、HR-MRI（高分辨率MR成像）等。

1、DSA 

DSA仍是公認(rèn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA 的對比度和分辨率均較高，而且利用三維DSA可以較好地呈現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)，多投射角度和選擇性動(dòng)脈造影可以更加清晰地顯現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及其周圍血管的情況，且三維 DSA 還可對血流的動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察。

DSA檢查也存在一定的缺點(diǎn)。1、它是一種有創(chuàng)性且需注射對比劑的檢查。2、檢查時(shí)需要患者接受一定劑量的 X 線輻射，其輻射劑量相當(dāng)于 CTA檢查的 4 ～ 5 倍。3、DSA 檢查需要患者住院，且費(fèi)用較高。而 CTA、MRA相對更方便、快捷且費(fèi)用較低，同時(shí) CTA 和MRA還具有較好的圖像分辨率和對比度，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CTA 和MRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確性正在不斷接近 DSA。

2、CTA

CTA已廣泛用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出和隨訪，雖然接受 X 線的輻射劑量與對比劑使用量均少于DSA，但與MRA相比，仍有一定的輻射。另外，骨質(zhì)、金屬偽影均對 CTA 成像效果存在一定的影響。隨著 CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究報(bào)道顯示，CTA 對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的敏感度可達(dá) 96.3% ，特異度可達(dá)100. 0%。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，CTA 檢測顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的綜合敏感度為98% ，綜合特異度高達(dá)100%。然而，對于已有意識障礙或高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致SAH 的患者，仍首選DSA作為檢查手段，且CTA 為陰性的SAH 患者仍應(yīng)完善DSA檢查，以明確診斷。

3、MRA

MRA的常見類型包括 TOF-MRA、增強(qiáng)MRA等，其中TOF-MRA常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出。TOF-MRA的突出優(yōu)勢在于，無需注射對比劑以及不接受 X 線輻射，所以在無MR+檢查相關(guān)禁忌證的前提下，推薦使用 TOF-MRA作為未治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者定期影像學(xué)隨訪的方式，同時(shí) CTA 可作為備選的檢查方式，在2015 年《北美卒中協(xié)會(huì)未破裂動(dòng)脈瘤指南》中對此進(jìn)行了相關(guān)的意見推薦。1.5T 及以上的MR儀可獲得較好的 TOF-MRA成像效果。MRA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的敏感度可達(dá) 95%，特異度可達(dá) 89%。

 4、HR-MRI

正常狀態(tài)下，HR-MRI檢查使用的對比劑無法透過血管內(nèi)皮，因而不出現(xiàn)強(qiáng)化效應(yīng)。血管內(nèi)皮一旦發(fā)生炎性反應(yīng)，動(dòng)脈壁內(nèi)皮遭到破壞，對比劑可直接通過裂隙進(jìn)入管壁，則可因此出現(xiàn)血管壁的強(qiáng)化效應(yīng)。HＲ-MＲI 顯示強(qiáng)化越明顯，提示動(dòng)脈瘤壁的炎性反應(yīng)越強(qiáng)烈，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)則越高。

推薦意見小結(jié)：

1) DSA 是動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，DSA、MRA及 CTA 均可作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有效的影像學(xué)檢查方式，相關(guān)研究已證實(shí)，CTA、MRA的特異度與敏感度與 DSA 間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2) 對于最大徑 ＜ 3mm的動(dòng)脈瘤，CTA、MRA檢出的敏感度、特異度均有所下降，對該類動(dòng)脈瘤必要時(shí)需進(jìn)一步完善DSA檢查。

3) 相比 CTA、增強(qiáng) MＲA 及 DSA，TOF-MＲA 無需接受對比劑注射以及 X 線輻射，對于未治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，推薦使用 TOF-MＲA 作為篩查及定期影像學(xué)隨訪的方式，同時(shí) CTA 可作為備選的檢查方式。

4) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壁在 HＲ-MＲI 呈現(xiàn)的強(qiáng)化信號被證實(shí)為動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)危險(xiǎn)因素，相關(guān)征象可為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療決策提供一定的參考，該結(jié)論仍需更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

5) 在獲取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤影像時(shí)，推薦由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師拷貝原始 DICOM 數(shù)據(jù)，通過容積重建方式對動(dòng)脈瘤進(jìn)行影像學(xué)判讀，若懷疑存在動(dòng)脈瘤，需結(jié)合原始斷層圖像進(jìn)行診斷; MIP重建 +MPR方式有助于發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤，也可準(zhǔn)確測量瘤體及瘤頸大小，必要時(shí)可查看原始斷層圖像進(jìn)行測量。

6) 為保證顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像質(zhì)量滿足診斷及治療評估，對影像掃描的基本要求是層厚 ＜ 1 mm，對三維 DSA 數(shù)據(jù)的要求是三維斷層 DICOM，對 CTA 采集的基本要求是使用64 層及以上的CT設(shè)備，對MRA采集的要求是1.5T及以上MR設(shè)備。

7) 為保證診斷與治療評估的準(zhǔn)確性，影像質(zhì)量要達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，血管還原質(zhì)量及動(dòng)脈瘤影像質(zhì)量需達(dá)良或優(yōu)。