圖1 肩胛骨的內(nèi)面觀(A）和后面觀(B)，表明它是幾乎所有肩帶肌的起點(diǎn)或止點(diǎn)

在這種保護(hù)下，除非是在嚴(yán)重直接的創(chuàng)傷下，肩胛骨很少發(fā)生骨折。大部分的肩胛骨骨折發(fā)生在缺乏保護(hù)的突出部位：肩峰、喙突、關(guān)節(jié)賁。肩胛骨與鎖骨、肱骨、胸廓相關(guān)節(jié)。肩胛骨的肋面被肩胛下肌所覆蓋，位于肩胛下窩的凹陷中。從后面觀，肩胛骨的表面被肩胛岡分為岡上窩和岡下窩，分別包含岡上肌和岡下肌。肩胛骨的上緣是肩胛舌骨肌的附著點(diǎn)，這塊肌肉正好位于肩胛切跡和肩胛上橫韌帶的內(nèi)側(cè)。肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣為肩胛提肌的附著點(diǎn)。該內(nèi)側(cè)緣與肩胛岡垂直，與脊柱平行。大、小菱形肌附著于肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣。肩胛骨的外側(cè)緣從肩胛下角一直延伸到肩胛盂。肩胛骨外側(cè)緣從下到上依次有下列肌肉附著：背闊肌、大圓肌、小圓肌和肱三頭肌的長頭。

肩胛骨的主要血供來源于起點(diǎn)位于肩胛骨上的肌肉的血供分支。初級(jí)營養(yǎng)動(dòng)脈首先進(jìn)入肩胛上窩的外側(cè)或肩胛下窩。肩胛骨的血液循環(huán)主要位于干頒端，由肩胛下血管、肩胛上血管、旋肩胛血管以及肩峰血管提供血供。

在背側(cè)很容易觸摸到肩胛岡，向前向外突出形成肩峰。肩峰與鎖骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，作為肩胛骨與中軸骨唯一的韌帶連接。肩胛岡是斜方肌和三角肌的附著點(diǎn)。另外，肩胛岡向前向外延伸形成的肩峰，增加了三角肌的力臂。

懸垂肱骨頭，在肩部撞擊綜合征中肩峰常受累。在矢狀面上，肱骨頭和肩峰之間有9~10mm(男性6.6~13.8mm；女性7.1~11.9mm)的間隙。這一間隙被稱為岡上肌出口。肩峰部尚未骨化的區(qū)域,被稱為肩峰骨，尸體標(biāo)本中的出現(xiàn)率為1.4%~8.2%。這正是創(chuàng)傷患省中常有被錯(cuò)認(rèn)為是肩峰骨折,而不被認(rèn)為是撞擊綜合征的原因。

喙突位于肩胛骨的前外側(cè)，關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)和肩胛上切跡下方向前的骨性突起。有喙鎖韌帶(可分為兩束,錐形束和斜方形束）和喙肱韌帶附著于喙突。喙突是喙肱肌和肱二頭肌短頭的起點(diǎn)。胸小肌的止點(diǎn)位于喙突內(nèi)下緣。喙突基底部內(nèi)側(cè)為肩胛上切跡，內(nèi)有肩胛上神經(jīng)通過。

關(guān)節(jié)盂是肩胛骨向外突起的盤狀結(jié)構(gòu)，位于肩峰的下方和喙突的外側(cè)。肱二頭肌的長頭起自盂上結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)是關(guān)節(jié)盂前上方的一個(gè)小的骨性突起。關(guān)節(jié)盂表面覆蓋以纖維軟骨，與肱骨頭形成關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)盂邊緣的纖維軟骨增厚形成關(guān)節(jié)唇。關(guān)節(jié)唇由纖維軟骨組成，與覆蓋在關(guān)節(jié)盂表面的透明軟骨不同。關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面與肩胛骨成6°的向后傾斜的角。

上方、內(nèi)側(cè)和下方的盂肱韌帶為肩胛骨與肱骨的連接提供初級(jí)韌帶附著，喙肱韌帶則提供次級(jí)韌帶附著。盂上結(jié)節(jié)是肱二頭肌長頭的起點(diǎn)，盂下結(jié)節(jié)是肱三頭肌長頭的起點(diǎn)。

圖2 鎖骨上、下面顯示了肌肉的起點(diǎn)和止點(diǎn)以及韌帶的附著點(diǎn)。

鎖骨的前內(nèi)側(cè)曲面有臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈經(jīng)過。鎖骨在肩部起支撐作用，優(yōu)化盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。鎖骨首先為肌肉提供附著點(diǎn)，并且將斜方肌產(chǎn)生的力量傳導(dǎo)到肩胛骨，使其上提。肩胛骨上提可以保持盂肱關(guān)節(jié)與中軸骨骼分開，使肱盂關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍最大化。

鎖骨是第一塊骨化的骨骼，它是在妊娠第5周時(shí)通過膜內(nèi)化骨發(fā)生骨化的。鎖骨骨髓的形成和融合晚，鎖骨近端的骨髖于18~20歲時(shí)出現(xiàn)，大約在25歲時(shí)融合。這個(gè)骨髓的存在使得在18~25歲的患者中，骨折和胸鎖關(guān)節(jié)脫位的鑒別診斷比較困難。大約在20歲時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)一個(gè)小的骨髓，并且很快與鎖骨骨干融合。鎖骨有兩個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)連接：一個(gè)與胸骨，另一個(gè)與肩胛骨。胸鎖關(guān)節(jié)是肩部與中軸骨骼連接的唯一關(guān)節(jié)。

鎖骨下肌、胸鎖乳突肌、斜方肌的止點(diǎn)以及胸大肌和三角肌的起點(diǎn)位于鎖骨上(圖2)。肋鎖韌帶使鎖骨內(nèi)側(cè)1/3與第1肋骨相連，喙鎖韌帶連接于鎖骨的中外1/3，剩余的中 1/3缺乏軟組織支持，易于發(fā)生骨折。

圖3 盂肱關(guān)節(jié)的冠狀剖面顯示半球形肱骨頭與相對(duì)扁平的肩胛盂關(guān)節(jié)面構(gòu)成關(guān)節(jié)。

解剖頸在關(guān)節(jié)鏡下很容易顯示，可顯示為缺乏透明軟骨的環(huán)形結(jié)構(gòu)，寬可達(dá) 1cm，外緣為肱骨的透明韌帶和肩袖止點(diǎn)。肱骨上位于結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端較細(xì)的部位稱為外科頸。

結(jié)節(jié)間溝位于肱骨中線外1cm處。岡上肌、岡下肌和小圓肌的止點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)。肩胛下肌的止點(diǎn)位于小結(jié)節(jié)。在結(jié)節(jié)間溝中有肱二頭肌長頭通過。結(jié)節(jié)間溝的頂為肱骨橫韌帶。結(jié)節(jié)間溝向遠(yuǎn)端延伸變淺，成為肱二頭肌溝。肱二頭肌溝的外緣為胸大肌的止點(diǎn)。背闊肌和大圓肌的止點(diǎn)位于肱二頭肌溝的內(nèi)側(cè)緣和底部。肱骨頭的主要血供來自旋肱前動(dòng)脈，通過結(jié)節(jié)間溝或肱骨大、小結(jié)節(jié)之一進(jìn)入肱骨頭(圖4)。在肱骨外側(cè)緣的中部，三角肌止于三角肌粗隆。

圖4 肱骨頭的血供源于腋動(dòng)脈(A)，血液通過旋肱前(B)、后(C)動(dòng)脈的弓狀動(dòng)脈(D)以及通過肩袖止點(diǎn)(E)進(jìn)入肱骨頭。

圖5 胸鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)動(dòng)關(guān)節(jié),它將肩部復(fù)合體與中軸骨連接起來。

圖6 肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)動(dòng)關(guān)節(jié)，它將鎖骨與肩胛骨連接在一起。

圖9 前面觀（A)，背面觀(B)，顯示肩袖的肌肉組成以及盂肱關(guān)節(jié)各組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

臂叢神經(jīng)起自C5~T1神經(jīng)前支(有28%~62%的人群C4也加入臂叢)，這些神經(jīng)也是臂叢的神經(jīng)根所在。椎前筋膜伴隨神經(jīng)根一同向前延伸從前斜角肌和中斜角肌之間穿過。當(dāng)穿過腋窩時(shí),該筋膜包裹腋動(dòng)脈和臂叢，稱為斜角肌間鞘，這里是斜角肌間阻滯麻醉的傳導(dǎo)和阻滯部位。臂叢穿過前斜角肌和中斜角肌之間的間隙進(jìn)入腋區(qū)。臂叢的束支水平經(jīng)過鎖骨的后方。神經(jīng)根先合成上中下三個(gè)干，每個(gè)干又分為前后兩股。前股支配上肢屈肌，后股支配上肢伸肌。后股合成后束，前股合成內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束。這些神經(jīng)束最終分成臂叢的各個(gè)終末分支。后束延伸為腋神經(jīng)和橈神經(jīng)，外側(cè)束成為肌皮神經(jīng)[喙突下5~6cm（范圍1.5~9cm)處進(jìn)入喙肱肌]和正中神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束成為尺神經(jīng)。

幾個(gè)臂叢神經(jīng)的分支由于其解剖部位和被周圍組織固定的原因，在創(chuàng)傷和手術(shù)中易受損傷。其中最上方的是在Erb區(qū)內(nèi)起于臂叢上干的肩胛上神經(jīng)，它經(jīng)胸鎖乳突肌的后方，高于鎖骨2~3cm，穿過肩胛上切跡，該神經(jīng)位于肩胛橫韌帶下的切跡中。肌皮神經(jīng)于喙突下5~6cm(范圍1.5~9cm）處進(jìn)入喙肱肌，在肩關(guān)節(jié)前方入路的手術(shù)中容易因?yàn)闋坷軗p。膠神經(jīng)是后束的終末支，它伴隨旋肱后動(dòng)脈穿過肩胛下肌和大圓肌之間的四邊孔。腋神經(jīng)分為支配小圓肌的后支和位于肩峰下4~8cm支配三角肌的前支。

第11對(duì)腦神經(jīng)（副神經(jīng))起自延髓，經(jīng)枕骨大孔上升，于頸靜脈孔穿出顱底，支配胸鎖乳突肌，然后通過頸外側(cè)區(qū)支配斜方肌。還有肋間臂神經(jīng)，支配上臂的肘上內(nèi)側(cè)區(qū)域；鎖骨上神經(jīng)，起自C3、C4神經(jīng)根，支配鎖骨上的皮膚。

肩部的血液供應(yīng)源自鎖骨下動(dòng)脈，于第1肋骨的外側(cè)緣移行為腋動(dòng)脈。鎖骨下動(dòng)脈共有5個(gè)分支：

• (1)椎動(dòng)脈；

• (2)胸廓內(nèi)動(dòng)脈或稱乳腺動(dòng)脈；

• (3)甲狀頸干,其頸橫動(dòng)脈營養(yǎng)斜方肌和菱形肌;

• (4)肋頸干；

• (5)肩胛背動(dòng)脈。

肩胛上動(dòng)脈起自甲狀頸干，經(jīng)過肩胛橫韌帶，營養(yǎng)岡上肌。肩胛背動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈的分支，營養(yǎng)菱形肌、背闊肌和斜方肌。

在膠區(qū)，膠動(dòng)脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞在腋鞘中。鎖骨下動(dòng)脈于第1肋骨外側(cè)緣移行為腋動(dòng)脈，于大圓肌的下緣移行為肱動(dòng)脈。該動(dòng)脈通過胸小肌的后面分為三個(gè)部分：

• 第1部分為肌肉上方的部分；

• 第2部分為肌肉后方的部分；

• 第3部分為肌肉下方的部分。

腋動(dòng)脈有6個(gè)分支：

• 第1部分發(fā)出胸上動(dòng)脈；

• 第2部分發(fā)出胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈；

• 第3部分發(fā)出肩胛下動(dòng)脈和旋肱前、后動(dòng)脈。

• 胸肩峰動(dòng)脈發(fā)出分支營養(yǎng)胸肌、三角肌、肩峰和鎖骨。

• 肩胛下動(dòng)脈于肩胛下肌的下緣起自腋動(dòng)脈,發(fā)出旋肩胛動(dòng)脈穿過三邊孔，營養(yǎng)岡下窩，最后移行為胸背動(dòng)脈。

• 旋肱后動(dòng)脈下降至肩峰下4~5cm處與腋神經(jīng)一道穿四邊孔(圖11)，營養(yǎng)2/3的三角肌及該部位大部分皮膚。最后的分支為旋肱前動(dòng)脈，經(jīng)過肩胛下肌肌腱的前方營養(yǎng)肱骨頭。