僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考 在術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)，經(jīng)常會(huì)碰到這種病人：一個(gè)普通非涉及肝膽的中等手術(shù)，患者既往體健，腹部彩超未見(jiàn)異常，其余化驗(yàn)檢查無(wú)特殊，就是肝酶指標(biāo)偏高。那么問(wèn)題來(lái)了，手術(shù)可以暫停，你會(huì)給外科醫(yī)生什么建議呢？什么時(shí)候適合做手術(shù)？指標(biāo)需要降低到什么程度？俗話(huà)說(shuō)，麻醉醫(yī)生是外科醫(yī)生里的內(nèi)科醫(yī)生，回答這些問(wèn)題，就像是內(nèi)科醫(yī)生遇到疑難雜癥，能否做出一個(gè)正確的診斷及治療方案，需要抽絲剝繭、理清思路。暫停手術(shù)容易，獲得外科醫(yī)生認(rèn)可，那是要有理有據(jù)的。我們都知道標(biāo)準(zhǔn)的肝酶檢測(cè)包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine ALT）及堿性磷酸酶。普通人群中有0.1%～4%的人可出現(xiàn)肝酶異常，而在以酒精和藥物濫用為主的精神疾病患者中的比例可高達(dá)36%。相對(duì)健康的患者在一些不必要的實(shí)驗(yàn)室篩查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)肝酶有異常升高。然而，在無(wú)癥狀的患者中，存在臨床顯著意義的肝功能不全的患者只占不到1%。一項(xiàng)對(duì)91名肝酶高于正常值1.5倍的非肝硬化手術(shù)患者的回顧分析發(fā)現(xiàn)，這些患者沒(méi)有發(fā)生肝衰竭或肝功能不全相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。在這些患者中，34名患者進(jìn)行了肝病學(xué)會(huì)診，會(huì)診結(jié)果導(dǎo)致患者需要進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室和超聲檢查，但這些檢查并未影響到這些病例的管理或轉(zhuǎn)歸。因此，很少有指征為了進(jìn)行更廣泛的評(píng)估而去做昂貴的檢查，如超聲檢查、放射性核素成像或肝活檢。面對(duì)這種肝酶檢查結(jié)果異常的手術(shù)患者。我們應(yīng)該首先詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體檢。有疲倦?yún)捠?、惡心、嘔吐、膽絞痛、皮膚瘙癢、發(fā)熱或深色尿癥狀的患者，是需要進(jìn)一步評(píng)估的，因?yàn)檫@些癥狀可能提示肝膽疾病處于活動(dòng)期，因而不能進(jìn)行擇期手術(shù)。如果患者沒(méi)有癥狀，那么，應(yīng)對(duì)肝酶異常結(jié)果的意義表示懷疑。應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患者相關(guān)病史，如慢性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃约易迨?、色素性肝硬變、?抗胰蛋白酶缺乏、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退及既往輸血史。還應(yīng)該回顧患者所有的用藥，包括維生素和中草藥等，看有無(wú)潛在的肝毒副作用。這位患者，最后經(jīng)過(guò)反復(fù)詢(xún)問(wèn)之后，患者自訴在入院前服用了近一月的中藥。提示存在藥物肝損可能。除了上述以外，我們還應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者是否有飲酒或吸毒、文身、吃生海鮮等，因?yàn)檫@些都是傳染性肝炎的潛在危險(xiǎn)因素。體檢可能會(huì)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肝病的相關(guān)體征，如黃疽、掌紅斑、蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育、肝和脾大、腹水或外周性水腫。盡管這些體征總是提示肝硬化的診斷。如果完整病史和體格檢查都不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致生化檢查異常的原因，那么就應(yīng)該再次復(fù)查肝酶指標(biāo)。肝酶檢測(cè)結(jié)果輕微增加指肝酶增加小于正常值的2倍。這些患者如果病史和體檢結(jié)果都不支持肝病的診斷，那么麻醉和手術(shù)前沒(méi)有必要進(jìn)行復(fù)查。如果肝酶增加超過(guò)正常值的2倍，則需要進(jìn)行特異性分析。AST和ALT是反映肝細(xì)胞完整性的敏感指標(biāo)。AST存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和線(xiàn)粒體，但在心肌和骨骼肌、腎、腦、胰腺和肺組織、紅細(xì)胞和白細(xì)胞中也普遍存在。所以，作為細(xì)胞損傷的指標(biāo)，AST的特異性不如ALT，因?yàn)锳LT主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)中。當(dāng)肝細(xì)胞膜受損時(shí)，兩種酶都會(huì)釋放，肝細(xì)胞的受損程度和血清轉(zhuǎn)氨酶水平存在相關(guān)性。AST/ALT比值也有助于區(qū)分酒精性肝炎和病毒性肝炎。酒精往往破壞肝細(xì)胞線(xiàn)粒體，因此引起的AST升高通常超過(guò)ALT升高的2倍。而且，由于酒精性肝病患者缺乏5-磷酸吡哆醛（ALT 發(fā)揮功能時(shí)必需的一種維生素)，因此這些患者的ALT活性降低。AST/ALT比值降低更符合病毒性肝炎的診斷。膽管結(jié)石、膽管炎和缺血性肝炎患者的轉(zhuǎn)氨酶也可增加。缺血性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶水平高于10000 IU/L也并不少見(jiàn)。與AST相似，堿性磷酸酶也存在于很多組織中，包括骨骼、腸、腎和胎盤(pán)以及白細(xì)胞。在 pH 偏堿性的條件下，它能催化來(lái)自酯類(lèi)底物的磷酸鹽的水解。在肝細(xì)胞中，由膽管上皮細(xì)胞合成堿性磷酸酶，其釋放量與膽管的阻塞程度有關(guān)。谷丙酰轉(zhuǎn)氨酶是主要見(jiàn)于肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞的一種酶，檢測(cè)血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）有助于鑒別堿性磷酸酶的升高是肝原因還是骨骼原因。雖然GGT是有無(wú)肝膽疾病的一個(gè)非常敏感的指標(biāo)，但是，由于在心肌梗死、腎病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等患者中GGT也會(huì)升高，故GGT本身缺乏特異性。如果堿性磷酸酶和GGT水平都升高，說(shuō)明可能存在肝膽疾病。浸潤(rùn)性疾?。ㄈ缛饬鰳硬?、巨大腫塊（如原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌）以及藥物性膽汁淤積等引起的肝外膽管阻塞和肝內(nèi)膽汁淤積可導(dǎo)致堿性磷酸酶和GGT水平都升高。雖然肝酶升高是活動(dòng)性疾病的一個(gè)指征，但肝的合成功能最好還是通過(guò)測(cè)量血清膽紅素、白蛋白和凝血酶原時(shí)間來(lái)反映?？偰懠t素水平反映了結(jié)合形式（直接膽紅素）和非結(jié)合形式（間接膽紅素）膽紅素的合成。高未結(jié)合膽紅素血癥提示溶血或遺傳性膽紅素代謝疾病，如Gilber綜合征。如果超過(guò)50%的總膽紅素是結(jié)合形式的，則提示膽汁淤積或肝細(xì)胞功能不全。白蛋白只在肝合成，在健康成年人，白蛋白的半衰期大約是21d，正常值是3.5g/dl。慢性肝病患者和嚴(yán)重肝病患者的白蛋白水平通常降低，但白蛋白也受到整體營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。最后，肝膽功能不全時(shí)，由于必需凝血因子II、VII、IX、X的合成減少，可導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間異常。肝合成這些凝血因子時(shí)依賴(lài)于維生素K，它是一種存在于特定食物中的脂溶性維生素，也可由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。因此，凝血酶原活性[通常用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值, INR)]異常也見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患者或吸收不良綜合征患者。這些維生素K依賴(lài)性凝血因子的血漿半衰期是非常短的（<24h)，因而，INR能快速反映合成功能的變化。這種快速反應(yīng)使INR成為比血清白蛋白更敏感的反映肝功能的指標(biāo)。雖然，目前還沒(méi)有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估無(wú)癥狀性肝酶升高患者圍術(shù)期麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素水平升高的患者圍術(shù)期的管理目標(biāo)仍然是預(yù)防急性肝衰竭或肝功能的進(jìn)一步惡化，最大限度的減少肝毒性和增加肝氧供。所以說(shuō)，面對(duì)無(wú)癥狀的肝酶指標(biāo)異?；颊?，詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、綜合評(píng)估至關(guān)重要。在不影響疾病發(fā)展的情況下，護(hù)肝治療，盡量把指標(biāo)降低到正常范圍2倍以下再進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)然也要做好術(shù)后肝酶指標(biāo)隨訪(fǎng)。 本文轉(zhuǎn)載 歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈醫(yī)學(xué)界力求其發(fā)表內(nèi)容在審核通過(guò)時(shí)的準(zhǔn)確可靠，但并不對(duì)已發(fā)表內(nèi)容的適時(shí)性，以及所引用資料（如有）的準(zhǔn)確性和完整性等作出任何承諾和保證，亦不承擔(dān)因該些內(nèi)容已過(guò)時(shí)、所引用資料可能的不準(zhǔn)確或不完整等情況引起的任何責(zé)任。請(qǐng)相關(guān)各方在采用或者以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。 |
