引用本文：竇若虛, 周佐霖, 汪建平. 結直腸癌擇期手術前腸道準備方案[J]. 中華胃腸外科雜志, 2022, 25(7): 645-647. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20220221-00056.

作者：竇若虛  周佐霖  汪建平

作者單位：中山大學附屬第六醫(yī)院結直腸肛門外科   廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室   廣東省胃腸病學研究所   中山大學附屬第五醫(yī)院胃腸外科

近年的研究明確了機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素相比單用機械性腸道準備或無腸道準備的優(yōu)效性。2015年開展的一項研究納入美國外科醫(yī)師協(xié)會國家外科質量改進項目（National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）前瞻性數(shù)據(jù)庫中8 442例行擇期結直腸癌切除術患者臨床資料，結果顯示，相比無腸道準備和口服抗生素，術前機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素患者的手術部位感染和吻合口漏發(fā)生率約降低一半，術后麻痹性腸梗阻的發(fā)生也有所減少^[1]。同年發(fā)表的另外兩項研究，同樣是納入NSQIP數(shù)據(jù)庫的8 415例和5 021例擇期結腸切除術患者的資料，結果亦顯示，相比單用機械性腸道準備，機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素可降低手術部位感染^[2-3]。2018年一項囊括了23項隨機臨床試驗和13項觀察性研究、共21 568例擇期結直腸手術的薈萃分析顯示，在無預防性口服抗生素情況下單用機械性腸道準備，未能降低手術部位感染和吻合口漏的發(fā)生率^[4]。2019年一項包含28項隨機臨床試驗和12項隊列研究、共69 517例擇期結直腸手術的薈萃分析也證實，機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素對比單用機械性腸道準備，手術部位感染、吻合口漏、圍手術期死亡、并發(fā)癥以及術后麻痹性腸梗阻發(fā)生率降低，而且不增加艱難梭菌感染的風險^[5]。另一項隨機臨床試驗也證實，口服抗生素并不增加艱難梭菌感染^[6]。

目前有關單用口服抗生素的研究較少，但已有的證據(jù)支持其對無腸道準備的優(yōu)效性，而且部分證據(jù)提示其可能與機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素的效果相當。2017年一項對NSABP數(shù)據(jù)庫40 446例擇期結腸手術的分析發(fā)現(xiàn)，單用口服抗生素對比無任何腸道準備，手術部位感染、吻合口漏、術后麻痹性腸梗阻和重大并發(fā)癥的發(fā)生率較低；而單用口服抗生素與機械性腸道準備聯(lián)合口服抗生素之間的差異無統(tǒng)計學意義。這與2019年的薈萃分析結果相似^[5]。西班牙ORALEV隨機對照研究納入了565例擇期結腸切除術患者，結果顯示，在預防性靜脈抗生素、無機械性腸道準備的基礎上，術前1 d口服抗生素可降低手術部位感染發(fā)生率^[7]。

2018年，美國增強康復和圍手術期質量倡議聯(lián)合共識推薦，等滲性機械性腸道準備+口服抗生素，可減少術后胃腸功能障礙^[8]。2018年，加速康復外科學會明確提出，擇期結直腸癌手術前口服抗生素聯(lián)合機械性腸道準備，對比單用機械性腸道準備，手術部位感染率更低^[9]。2019年，美國結直腸外科醫(yī)師學會擇期結直腸手術腸道準備的臨床實踐指南有如下建議：擇期結直腸切除術前一般要進行機械性腸道準備+口服抗生素（中等質量證據(jù)，強推薦1B）；不推薦無口服抗生素的情況下單用機械性腸道準備（高質量證據(jù)，強推薦1A）；不推薦無機械性腸道準備的情況下單用術前口服抗生素（低質量證據(jù)，弱推薦2C；注意：ORALEV研究結果2020年才發(fā)表）；不推薦無機械性腸道準備和口服抗生素的情況下單用術前灌腸（中等質量證據(jù)，弱推薦2B）^[10]。

（一）方案1：無進食受限，腸鏡可通過

如果患者無“痛、脹、閉、吐”的典型梗阻癥狀，也沒有進食后腹脹、或因為腹脹或排糞困難影響進食，且術前腸鏡可以通過腫瘤所在節(jié)段到達近側腸管，則無口服瀉藥加重梗阻的風險，腸道準備與結腸鏡類似。

手術前1 d上午10時口服瀉藥：聚乙二醇電解質溶液3 000 ml。當日全流質飲食，午夜后禁食。下午1時、2時和晚上11時，口服覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的、腸道不易吸收的抗生素，如：新霉素1 g （3次/d）+紅霉素1 g（3次/d），或新霉素1 g（3次/d）+甲硝唑1 g（3次/d），或紅霉素1 g（3次/d）+甲硝唑1 g（3次/d）^[11]。

口服瀉藥配比為1包聚乙二醇4 000電解質散溶于1 000 ml水中，擅自改變配比或直接追加飲用水可顯著增加電解質紊亂（如低血鉀）風險^[12]。許多患者無法耐受頓服瀉藥，建議每15 min服250 ml，分12次服完。理想狀態(tài)可排出水樣澄清，糞便且無渣。如服完瀉藥后排出糞便仍渾濁或多渣，尚能耐受的患者可追加口服1 000 ml瀉藥（最大總量4 000 ml）。如達口服極限后排糞仍渾濁或多渣，手術日采用生理鹽水灌腸。

（二）方案2：無典型梗阻癥狀，但進食受限或腸鏡不可通過

如果患者無“痛、脹、閉、吐”的典型梗阻癥狀，但有訴進食后腹脹，或因為腹脹或排糞困難影響進食，或術前腸鏡不能通過腫瘤所在節(jié)段到達近側腸管，則屬于此類。此類患者就診時往往已開始通過半流、流質或減少飲食代償。術前1 d機械性腸道準備可能導致近端腸管（包括小腸）的積液和擴張，影響腹腔鏡操作，并增加腹腔污染和手術部位感染風險，為相對禁忌。

入院后進行流質+靜脈營養(yǎng)支持。術前避免一次口服大劑量瀉藥，但可入院后或術前數(shù)日開始長囑口服小劑量聚乙二醇4 000散緩瀉（10 g配水50 ml），直至手術前夕。術前1 d下午1時、2時和晚上11時，口服覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的、腸道不易吸收的抗生素^[11]。無須灌腸。由于飲食限制，此類患者容易引起電解質紊亂，應注意術前監(jiān)測。由于術前未觀察到病變近側結腸，術后3~6個月內行結腸鏡（行右半結腸切除者除外）。

（三）方案3：典型梗阻癥狀

如果患者存在“痛、脹、閉、吐”的典型梗阻癥狀，則是機械性腸道準備的絕對禁忌。取決于病情包括梗阻的嚴重程度，患者可能接受急診手術、腸梗阻導管（支架）解除梗阻，或不全梗阻緩解后接受擇期手術。對于不全梗阻緩解并擇期手術的患者，入院后進行全腸外營養(yǎng)，并通便灌腸（如輝力133 ml灌腸，2次/d）。術前無須機械性腸道準備或灌腸。對需要取活檢明確診斷的結直腸梗阻性病變，可于普通灌腸后行腸鏡活檢。由于術前未觀察到病變近側結腸，術后3~6個月內行結腸鏡（行右半結腸切除者除外）。

對于無梗阻、腸鏡可通過的結直腸癌擇期手術，目前證據(jù)支持機械性腸道準備和預防性口服抗生素；對于梗阻患者，我們建議不能經(jīng)口行機械性腸道準備；對于腸鏡不能通過的無明確梗阻癥狀患者，目前證據(jù)支持單用口服抗生素，采用小劑量緩瀉或能減少機械性腸道準備相關的不良事件。

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