第36條 太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。

課前思考：

1.32條：“太陽(yáng)病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也”，本條脈促與葛根黃芩黃連湯證的脈促有何區(qū)別？本條下后為什么沒(méi)有結(jié)胸？沒(méi)有結(jié)胸為什么不是欲解？

2.桂枝湯為什么去芍藥？

3.吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“微惡寒之上，當(dāng)有'汗出’二字，若無(wú)'汗出’二字，乃表未解也，無(wú)加附子之理，當(dāng)補(bǔ)之。若汗出微惡寒，去芍藥方中加附子主之者，以防亡陽(yáng)之變也”。微寒是不是微惡寒的意思？這里有沒(méi)有汗出？

4.為什么加附子？

第36條 太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。

“太陽(yáng)病，下之后”，29條提出：“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆”。所以本條下之就是誤治無(wú)疑。32條進(jìn)一步提出：“太陽(yáng)病下之，其脈促不結(jié)胸者，此為欲解也”。

“脈促胸滿者”，又出現(xiàn)“脈促”，但是與上條相比，明顯是個(gè)虛證，是促而無(wú)力的脈象?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，上條出現(xiàn)“喘而汗出”，陽(yáng)氣盛，汗出多。本條邪氣盛，陽(yáng)氣虛，無(wú)力與陰邪相爭(zhēng)，故“胸懣”。有脈促，無(wú)結(jié)胸，沒(méi)有心下痛，但不是欲解，而是出現(xiàn)胸滿，“滿”通“懣”，是個(gè)會(huì)意字，從心從滿，是胸滿煩悶的意思?！鹅`樞·邪客》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧……故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以實(shí)心脈”。水谷精微化生津液，清者為營(yíng)氣，營(yíng)行脈中。濁者為衛(wèi)氣，衛(wèi)行脈外。水谷精微之氣還化生出宗氣，積于胸中，出于喉嚨，主司呼吸，推動(dòng)氣血運(yùn)行周身。以膈為界，膈以上為胸，胸為陽(yáng)位，其氣輕清。膈以下為腹，腹為陰位，其氣重濁。攻下之后，太陽(yáng)失守，退到胸中抗邪，邪氣進(jìn)入胸中，輕清之氣變濁，故胸中滿懣。胸中沒(méi)有水飲，不能與邪氣互結(jié)，故沒(méi)有結(jié)胸。

“桂枝去芍藥湯主之”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”。桂枝味辛溫，辛甘發(fā)散為陽(yáng)，使氣血向外、向體表發(fā)散。芍藥味苦平，酸苦涌泄為陰，使氣血向里，向體內(nèi)涌泄，因胸中滿懣，為了避免使氣血向胸中涌泄，所以要去芍藥。在傷寒論中，凡有胸懣之證，仲師都會(huì)加強(qiáng)陽(yáng)藥，不用芍藥。比如治療胸脅苦懣的小柴胡湯，以黃芩祛胸中熱邪，不用芍藥是防止芍藥將氣血引向陰位。桂枝湯去芍藥以后，原先桂枝甘草辛甘化陽(yáng)、芍藥甘草苦甘化陰的平衡結(jié)構(gòu)，就變成了偏重于桂枝甘草辛甘化陽(yáng)的結(jié)構(gòu)，補(bǔ)胸中陽(yáng)氣的作用被放大，側(cè)重治療脈促、胸滿這兩個(gè)主證。如果腹?jié)M腹脹腹痛，倍芍藥而成桂枝加芍藥湯，就變成了苦甘化陰為主，辛甘化陽(yáng)為輔的偏重結(jié)構(gòu)。如254條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之”。

“若微寒者”，這是本條條文最有歧義的地方，有的注家認(rèn)為“微”是脈微，“寒”是惡寒。有的注家認(rèn)為“微寒”就是微寒，不是微惡寒，比如胡希恕胡老認(rèn)為“微惡寒不對(duì)，他不是惡寒，假設(shè)是微微惡寒的話，那正是表不解嘛，加哪門子附子呀？微寒是對(duì)的，這個(gè)'微寒’是接著上面這段，就是'脈促胸滿’，如果微陷于陰寒證，微寒，沒(méi)有那個(gè)惡字，趙開美本是對(duì)的，在《玉函經(jīng)》是'微寒’，不是'微惡寒’，就是微陷于陰寒證”。有的注家認(rèn)為應(yīng)該是“微惡寒”，比如吳謙先生認(rèn)為：“微惡寒之上，當(dāng)有'汗出’二字，若無(wú)'汗出’二字，乃表未解也，無(wú)加附子之理，當(dāng)補(bǔ)之。若汗出微惡寒，去芍藥方中加附子主之者，以防亡陽(yáng)之變也。要知仲景立法，每在極微處設(shè)辨，恐人微處易忽也。今以微惡寒發(fā)其義，卻不在汗出上辨寒熱，而在汗出惡寒、不惡寒上辨寒熱；不在脈促上辨寒熱，而在脈促之有力、無(wú)力辨寒熱。于此又可知不惟在胸滿上辨虛實(shí)，而當(dāng)在胸滿之時(shí)滿、時(shí)不滿、常常滿而不減上辨虛實(shí)矣”。我認(rèn)為微惡寒是對(duì)的，“微惡寒”與“脈促胸滿”都是太陽(yáng)病誤下出現(xiàn)的證候，胸中陽(yáng)氣不振，無(wú)力驅(qū)邪外出，則脈促胸滿。胸中陽(yáng)氣更虛，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，則微微惡寒。

微惡寒是《傷寒論》中一個(gè)很容易誤診的證候，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼”，“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)”，“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，“傷寒，無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”，“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也”，臨床上見到微惡寒，需要仔細(xì)辨證。

“去芍藥方中，加附子湯主之”，太陽(yáng)病本寒而標(biāo)陽(yáng)，本寒可見惡寒，標(biāo)陽(yáng)可見惡風(fēng)，攻下之后見微惡寒，既不是本證惡寒，也不是標(biāo)陽(yáng)惡風(fēng)，而是少陰腎陽(yáng)虛衰之惡寒輕證。265條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”。少陰病也可出現(xiàn)惡寒，附子二枚以溫陽(yáng)，本條惡寒輕微，加附子一枚即可。將息法云：“本云桂枝湯，今去芍藥，加附子，將息如前法”。本方本來(lái)就是桂枝湯，攻下之后，胸陽(yáng)被傷，寒邪留于胸中則胸懣，去掉陰性的芍藥，只留陽(yáng)藥以振胸中陽(yáng)氣。若攻下之后而見微惡寒，再加炮附子，桂枝加附子湯中加的也是炮附子，二方將息同法。吳謙先生認(rèn)為“微惡寒之上，當(dāng)有'汗出’二字，若無(wú)'汗出’二字，乃表未解也，無(wú)加附子之理，當(dāng)補(bǔ)之”。個(gè)人表示異議，桂枝湯去芍藥之后，偏于辛甘化陽(yáng)，而不是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是否還能如桂枝湯般治療汗出？可以思考?！端貑?wèn)·生氣通天論》：“陰者，藏精而起亟也，陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”。桂枝加附子湯本來(lái)就有固表陽(yáng)、溫里陽(yáng)的作用，為什么本方加附子就不能固表陽(yáng)治療微惡寒？而是“以防亡陽(yáng)之變也”？我認(rèn)為完全可以。