脈診
　　
　　脈診概述
　　脈象形成原理
　　脈象是脈動應(yīng)指的形象。脈象的產(chǎn)生，與心臟的搏動，心氣的盛衰，脈管的通利和氣血的盈虧及各臟腑的協(xié)調(diào)作用直接有關(guān)。
　?。ㄒ唬?strong>心、脈是形成脈象的主要臟器
　?。ǘ?strong>氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)
　?。ㄈ┢渌K腑與脈象形成的關(guān)系
　　脈象的形成不僅與心、脈、氣、血有關(guān)，同時與臟腑的整體功能活動亦有密切關(guān)系。

　　診脈部位
　　寸口
　　寸口又稱氣口或脈口。是指單獨切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動脈的搏動，根據(jù)其脈動形象，以推測人體生理、病理狀況的一種診察方法。寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部。通常以腕后高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)的部位關(guān)前（腕側(cè)）為寸，關(guān)后（肘側(cè)）為尺。兩手各有寸、關(guān)、尺三部，共六部脈。寸關(guān)尺三部又可施行浮、中、沉三候。
　　其他診脈部位
　　1.三部九候診法
　　三部九候診法，又稱為遍診法，出自《素問·三部九候論》。是遍診上、中、下三部有關(guān)的動脈，以判斷病情的一種診脈方法。上為頭部、中為手部、下為足部。上、中、下三部又各分為天、地、人三候，三三合而為九，故稱為三部九候診法。

　　2.人迎寸口診法
　　人迎寸口診法，是對人迎和寸口脈象互相參照，進行分析的一種方法，寸口主要反映內(nèi)臟的情況，人迎（頸總動脈）主要反映體表情況，這二處脈象是相應(yīng)的，來去大小亦相一致。在正常情況下，春夏季人迎脈稍大于寸口脈；秋冬季寸口脈稍大于人迎脈。如果人迎脈大于寸口脈一倍、二倍、三倍時，疾病由表入里，并說明表邪盛為主，如果人迎脈大于寸口脈四倍者名為“外格”，大而數(shù)者是危重的證候。反之，寸口脈大于人迎脈一倍、二倍、三倍時，為寒邪在里，或內(nèi)臟陽虛，寸口脈四倍于人迎脈者名為“內(nèi)關(guān)”，大而數(shù)者亦力危重征象。
　　3.仲景三部診法
　　張仲景在《傷寒雜病論》中常用寸口、趺陽、太溪三部診法。三部診法是以診寸口脈候臟腑病變，診趺陽脈候胃氣，診太溪脈候腎氣。現(xiàn)在這種方法多在寸口無脈搏或者觀察危重病人時運用。如兩手寸口脈象十分微弱，而趺陽脈尚有一定力量時，提示患者的胃氣尚存，尚有救治的可能；如趺陽脈難以觸及時，提示患者的胃氣已絕，難以救治。一說為寸口、人迎、趺陽三部，以寸口候十二經(jīng)，以人迎、趺陽分候胃氣。

　　診脈方法
　　患者體位　診脈時患者應(yīng)取正坐位或仰臥位，前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關(guān)節(jié)下面墊一松軟的脈枕，使寸口部位充分伸展，局部氣血暢通，便于診察脈象。
　　醫(yī)生指法
　　診脈指法主要包括有選指、布指、運指三部分。
　　選指
　　選指醫(yī)生用左手或右手的食指、中指和無名指三個手指指目診察，指目是指尖和指腹交界棱起之處，是手指觸覺較靈敏的部位。診脈者的手指指端要平齊即三指平齊，手指略呈弓形，與受診者體表約呈45°左右為宜，這樣的角度可以使指目緊貼于脈搏搏動處。
　　布指
　　中指定關(guān)，醫(yī)生先以中指按在掌后高骨內(nèi)側(cè)動脈處，然后食指按在關(guān)前（腕側(cè)）定寸，無名指按在關(guān)后（肘側(cè)）定尺。布指的疏密要與患者手臂長短、醫(yī)生手指粗細相適應(yīng)，如病人的手臂長或醫(yī)者手指較細者，布指宜疏，反之宜密。定寸時可選取太淵穴所在位置（腕橫紋上），定尺時可考慮按寸到關(guān)的距離確定關(guān)到尺的長度以明確尺的位置。寸關(guān)尺不是一個點，而是一段脈管的診察范圍。

　　運指
　　運指醫(yī)生運用指力的輕重、挪移及布指變化以體察脈象。常用的指法有舉、按、尋、循、總按和單診等，注意診察患者的脈位（浮沉、長短）、脈次（至數(shù)與均勻度）、脈形（大小、軟硬、緊張度等）、脈勢（強弱與流利度等）及左右手寸關(guān)尺各部表現(xiàn)。
　　常用具體指法：
　?。?）舉法是指醫(yī)生用較輕的指力，按在寸口脈搏跳動部位，以體察脈搏部位的方法。亦稱“輕取”或“浮取”。
　?。?）按法是指醫(yī)生用較重的指力，甚至按到筋骨體察脈象的方法。此法又稱“重取”或“沉取”。
　?。?）尋法尋是指切脈時指力從輕到重，或從重到輕，左右推尋，調(diào)節(jié)最適當(dāng)指力的方法。在寸口三部細細尋找脈動最明顯的部位，統(tǒng)稱尋法，以捕獲最豐富的脈象信息。
　　（4）循法循是指切脈時三指沿寸口脈長軸循行，診察脈之長短，比較寸關(guān)尺三部脈象的特點。
　?。?）總按總按即三指同時用力診脈的方法。從總體上辨別寸關(guān)尺三部和左右兩手脈象的形態(tài)、脈位的浮沉等?？偘磿r一般指力均勻，但亦有三指用力不一致的情況。
　?。?）單診單診是用一個手指診察一部脈象的方法。主要用于分別了解寸、關(guān)、尺各部脈象的形態(tài)特征。
　　首先用總按的方法，從總體上辨別脈象的形惡、脈位的浮沉，然后再使用循法和單診手法等辨別左右手寸、關(guān)、尺各部脈象的形態(tài)特征。

　　平息
　　醫(yī)生在診脈時注意調(diào)勻呼吸，即所謂“平息”。一方面醫(yī)生保持呼吸調(diào)勻，清心寧神，可以自己的呼吸計算病人的脈搏至數(shù)；另一方面，平息有利于醫(yī)生思想集中，可以仔細地辨別脈象。
　　切脈時間
　　一般每次診脈每手應(yīng)不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。
　　診脈時需注意每次診脈的時間至少應(yīng)在五十動，一則有利于仔細辨別脈象變化，再則切脈時初按和久按的指感有可能不同，對臨床辨證有一定意義，所以切脈的時間要適當(dāng)長些。

　　脈象要素
　?。ㄒ唬┧囊?br>　　1.脈位脈位指脈搏跳動顯現(xiàn)的部位和長度。每次診脈均應(yīng)診察脈搏顯現(xiàn)部位的淺深、長短。正常脈搏的脈位不浮不沉，中取可得，寸、關(guān)、尺三部有脈。
　?。?）脈位表淺者為浮脈。
　?。?）脈位深沉者為沉脈。
　?。?）脈搏超越寸、關(guān)、尺三部者為長脈。
　?。?）脈動不及寸、尺者為短脈。
　　2.脈數(shù)脈數(shù)指脈搏跳動的至數(shù)和節(jié)律。每次診脈均應(yīng)診察脈搏的頻率快慢和節(jié)律是否均勻。正常成人，脈搏的頻率約每分鐘72~90次，且節(jié)律均勻，沒有歇止。
　?。?）如一息五至以上為數(shù)脈。
　　（2）—息不滿四至為遲脈。
　?。?）出現(xiàn)歇止者，有促、結(jié)、代等脈的不同。
　?。?）脈律快慢不勻者，為三五不調(diào)。

　　3.脈形脈形指脈搏跳動的寬度等形態(tài)。每次診脈均應(yīng)診察脈搏的大小、軟硬等形狀。脈形主要與脈管的充盈度、脈搏搏動的幅度等因素有關(guān)。
　?。?）如脈管較充盈，搏動幅度較大者為洪脈或?qū)嵜}。
　?。?）脈管充盈度較小，搏動幅度較小者為細脈。
　　（3）脈管彈性差、欠柔和者為弦脈。
　　（4）脈體柔軟無力者為濡脈、緩脈等。
　　4.脈勢脈勢指脈搏應(yīng)指的強弱、流暢等趨勢。脈勢包含著多種因素，如脈動的軸向和徑向力度；主要有由心臟和阻力影響所產(chǎn)生的流利度；由血管彈性和張力影響而產(chǎn)生的緊張度等。每次診脈均應(yīng)診察脈動勢力的強弱及流暢程度。正常脈象，應(yīng)指和緩，力度適中。
　?。?）應(yīng)指有力為實脈。
　?。?）應(yīng)指無力為虛脈。
　?。?）通暢狀態(tài)較好，脈來流利圓滑者為滑脈。
　?。?）通暢狀態(tài)較差，脈來艱澀不暢者為澀脈。

　　（二）八要素
　　脈位：指脈動顯現(xiàn)部位的淺深。脈位表淺為浮脈；脈位深沉為沉脈。
　　脈率（至數(shù)）：指脈搏的頻率。中醫(yī)以一個呼吸周期為脈搏的計量單位。一呼一吸為“一息”。一息脈來四～五至為平脈，一息六至為數(shù)脈，一息三至為遲脈。
　　脈長：指脈動應(yīng)指的軸向范圍長短。即脈動范圍超越寸、關(guān)、尺三部稱為長脈，應(yīng)指不及三部，但見關(guān)部或寸部者均稱為短脈。
　　脈勢（脈力）：指脈搏的強弱。脈搏應(yīng)指有力為實脈，應(yīng)指無力為虛脈。
　　脈寬：指脈動應(yīng)指的徑向范圍大小，即手指感覺到脈道的粗細（不等于血管的粗細）。脈道寬大的為大脈，狹小的為細脈。
　　流利度：指脈搏來勢的流利通暢程度。脈來流利圓滑者為滑脈；釆勢艱難，不流利者為澀脈。
　　緊張度：指脈管的緊急或弛緩程度。脈管繃緊為弦脈；弛緩為緩脈。
　　均勻度：均勻度包括兩個方面，一是脈動節(jié)律是否均勻，脈律不均勻，脈搏搏動無規(guī)律可見于散脈、微脈等，出現(xiàn)歇止者，有促、結(jié)、代等脈的不同；二是脈搏力度、大小是否一致，一致為均勻，不一致為參差不齊。

　　正常脈象
　　考核內(nèi)容
　　正常脈象的表現(xiàn)
　　正常脈象的特點（胃、神、根）
　　正常脈象的表現(xiàn)
　　正常脈象的主要特點是：寸關(guān)尺三部有脈，一息四～五至，相當(dāng)于72~90次/分，不浮不沉，不大不小，從容和緩，節(jié)律一致，尺部沉取有一定力量，并隨生理活動、氣候、季節(jié)和環(huán)境不同而有相應(yīng)變化。這些特征在脈學(xué)中稱為有胃、有神、有根。
　　正常脈象的特點（胃、神、根）
　?。ㄒ唬┪?br>　　胃也稱胃氣。脈之胃氣主要反映脾胃運化功能的盛衰和營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣。脈有胃氣的特點是從容、和緩、流利的感覺。
　　（二）神
　　脈搏有力是有神的標(biāo)志，故有胃即有神。脈之有神是指有力柔和、節(jié)律整齊。
　?。ㄈ└?br>　　脈之有根關(guān)系到腎。脈之有根主要表現(xiàn)在尺脈有力、沉取不絕兩個方面。

　　常見脈象的特征及臨床意義
　　常見脈象的脈象特征、鑒別及其臨床意義（浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、虛脈、實脈、洪脈、細脈、滑脈、澀脈、弦脈、緊脈、緩脈、濡脈、弱脈、微脈、結(jié)脈、代脈、促脈、散脈、芤脈、革脈、伏脈、牢脈、疾脈、長脈、短脈、動脈）
　　——近代多用二十八種脈的分類方法，為了便于學(xué)習(xí)，我們把這些脈象分屬于六綱脈：
　　浮脈類
　　沉脈類
　　遲脈類
　　數(shù)脈類
　　虛脈類
　　實脈類
　　圖像描述
　　浮脈：“如水漂木”
　　芤脈：“如按蔥管”
　　革脈：“如按鼓皮”
　　滑脈：“如盤走珠”
　　澀脈：“如輕刀刮竹”
　　弦脈：“如按琴弦”
　　散脈：“散似楊花無定蹤”
　　

　　病脈·浮脈類

　　趣味歌訣
　　浮脈：舉之有余按不足，表證為主虛陽浮。
　　洪脈：脈體闊大實有力，來盛去衰熱盛主。
　　濡脈：濡脈浮細軟無力，虛證濕困二類主。
　　散脈：浮取散漫而無根，脈力不勻伴至數(shù)，臟氣將絕元氣散。
　　芤脈：浮大中空如蔥管，傷陰之際如失血。
　　革脈：中空邊堅浮搏指，亡血失精半產(chǎn)漏。

　　病脈·沉脈類

　　趣味歌訣
　　沉脈：輕取不應(yīng)重按得，沉脈主里是唯一。
　　伏脈：重按推至筋骨得，邪閉厥病與痛極。
　　弱脈：弱脈沉細無力軟，陽氣虛衰氣血虛。
　　牢脈：沉按實大而弦長，疝氣癥積陰寒積。

　　病脈·遲脈類

　　趣味歌訣
　　遲脈：遲脈一息不足四，寒證亦見邪熱聚。
　　緩脈：脈來怠緩息四至，平人脾虛與濕病。
　　澀脈：遲滯不暢往來艱，精傷血少為虛證，氣滯血瘀痰食阻。
　　結(jié)脈：遲而時止無定數(shù)，寒痰瘀血氣血虛，陰盛氣結(jié)癥候全。

　　病脈·數(shù)脈類

　　趣味歌訣
　　數(shù)脈：五至以上不足七，熱證亦主里虛證。
　　疾脈：脈來急疾七八至，陽極陰竭元氣脫。
　　促脈：數(shù)而時止無定數(shù)，陽亢臟衰痰瘀食。
　　動脈：脈短如豆是動脈，滑數(shù)有力痛驚恐。

　　病脈·虛脈類

　　趣味歌訣
　　虛脈：舉按無力指松軟，虛脈虛證一對一。
　　細脈：脈細如線指明顯，氣血俱虛與濕證。
　　微脈：似有似無極細軟，氣血大虛陽氣衰。
　　代脈：遲而中止有定數(shù)，跌仆痛驚臟氣衰。
　　短脈：不及本部首尾短，無力氣損有力郁。

　　病脈·實脈類

　　趣味歌訣
　　實脈：舉按充實而有力，實證平人兩類全。
　　滑脈：往來流利指圓滑，痰濕食積與實熱，
　　青壯年脈或孕婦。
　　弦脈：端直以長按琴弦，肝膽病疼或痰飲，
　　以及老年健康者。
　　緊脈：繃急彈指如轉(zhuǎn)索，實寒疼痛與宿食。
　　長脈：首尾端直超本位，陽氣有余或陽證，
　　熱證實證與平人。

　　脈象鑒別
　　細脈與微、弱、濡脈（考點）
　　四者都是脈形細小且軟弱無力；
　　細脈脈細如線，但應(yīng)指明顯
　　微脈極細極軟，按之欲絕，若有若無
　　弱脈脈沉細而軟，重按乃得
　　濡脈脈浮細而軟，輕取即得
　　脈象鑒別
　　結(jié)、代、促脈
　　都屬于節(jié)律失常而有歇止的脈象；
　　促脈是數(shù)而歇止，止無定律，歇止時短；
　　結(jié)脈是緩而歇止，止無定律，歇止時短；
　　代脈是遲而歇止，止有定律，歇止時長。

　　相兼脈和真臟脈
　　概念
　　相兼脈，是指兩個或兩個以上的單因素脈相兼出現(xiàn)，復(fù)合構(gòu)成的脈象。
　　主病
　　相兼脈象的主病規(guī)律是：一般等于各組成脈象主病的總和。
　　相兼脈的主病
　　1.浮緊脈多見于外感寒邪之表寒證，或風(fēng)寒痹病疼痛。
　　2.浮緩脈多見于風(fēng)邪傷衛(wèi)，營衛(wèi)不和的太陽中風(fēng)證。
　　3.浮數(shù)脈多見于風(fēng)熱襲表的表熱證。
　　4.浮滑脈多見于表證夾痰，常見于素體多痰濕而又感受外邪者。
　　5.沉遲脈多見于里寒證。
　　6.沉弦脈多見于肝郁氣滯，或水飲內(nèi)停。
　　7.沉澀脈多見于血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血瘀者。
　　8.沉緩脈多見于脾虛，水濕停留。
　　9.沉細數(shù)脈多見于陰虛內(nèi)熱或血虛。
　　10.弦緊脈多見于寒證、痛證，常見于寒滯肝脈，或肝郁氣滯等所致疼痛等。
　　11.弦數(shù)脈多見于肝郁化火或肝膽濕熱、肝陽上亢。
　　12.弦滑數(shù)脈多見于肝火夾痰，肝膽濕熱或肝陽上擾，痰火內(nèi)蘊等病證。
　　13.弦細脈多見于肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝脾不調(diào)等證。
　　14.滑數(shù)脈多見于痰熱（火）、濕熱或食積內(nèi)熱。
　　15.洪數(shù)脈多見于陽明經(jīng)證、氣分熱盛、外感熱病。

　　真臟脈的概念及臨床意義
　　真臟脈的概念
　　真臟脈又稱“敗脈”“絕脈”“死脈”“怪脈”，是在疾病危重期出現(xiàn)的無胃、無神、無根的脈象，表示病邪深重，元氣衰竭，胃氣已敗。
　　1.無胃之脈無胃的脈象以無沖和之意，應(yīng)指堅搏為主要特征。臨床提示邪盛正衰，胃氣不能相從，心、肝、腎等臟氣獨現(xiàn)，是病情重危的征兆之一。
　　（1）如脈來弦急，如循刀刃稱偃刀脈。
　?。?）脈動短小而堅搏，如循薏苡子為轉(zhuǎn)豆脈；或急促而堅硬如彈石稱彈石脈。
　　2.無神之脈無神之脈象以脈律無序，脈形散亂為主要特征。主要由脾（胃）、腎陽氣衰敗所致，提示神氣渙散，生命即將告終。
　　（1）如脈在筋肉間連連數(shù)急，三五不調(diào)，止而復(fù)作，如雀啄食狀，稱雀啄脈。
　?。?）如屋漏殘滴，良久一滴者，稱屋漏脈。
　　（3）脈來乍疏乍密，如解亂繩狀，稱解索脈。
　　3.無根之脈無根脈象以虛大無根或微弱不應(yīng)指為主要特征。為三陰寒極，亡陽于外，虛陽浮越的征象。
　?。?）若浮數(shù)之極，至數(shù)不清，如釜中沸水，浮泛無根，稱釜沸脈，為三陽熱極，陰液枯竭之候。
　?。?）脈在皮膚，頭定而尾搖，似有似無，如魚在水中游動，稱魚翔脈。
　　（3）脈在皮膚，如蝦游水，時而躍然而去，須臾又來，伴有急促躁動之象，稱蝦游脈。

　　診小兒脈
　　小兒正常脈象的特點
　　由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，且又生機旺盛、發(fā)育迅速，故正常小兒的平和脈象，較成人脈軟而速，年齡越小，脈搏越快。若按成人正常呼吸定息，2～3歲的小兒，脈動6～7次為常脈，約每分鐘脈跳100～120次；5～10歲的小兒，脈動6次為常脈，約每分鐘脈跳100次左右，4～5至為遲脈。
　　常見小兒病脈的臨床意義
　　1.浮脈多見于表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛。
　　2.沉脈多見于里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛。
　　3.遲脈多見于寒證，遲而有力為實寒，遲而無力為虛寒。
　　4.數(shù)脈多見于熱證，浮數(shù)為表熱，沉數(shù)為里熱，數(shù)而有力為實熱，數(shù)而無力為虛熱。

　　診婦人脈
　　婦人有經(jīng)、孕、產(chǎn)育等特殊的生理活動及其病變，因而其脈診亦有一定的特殊性。
　　1.診月經(jīng)脈
　　婦人左關(guān)、尺脈忽洪大于右手，口不苦，身不熱，腹不脹，是月經(jīng)將至。寸、關(guān)脈調(diào)和而尺脈弱或細澀者，月經(jīng)多不利。婦人閉經(jīng)，尺脈虛細而澀者，多為精血虧少的虛閉；尺脈弦或濕者，多為氣滯血瘀的實閉；脈象弦滑者，多為痰濕阻于胞宮。
　　2.診妊娠脈
　　已婚婦女，平時月經(jīng)正常，突然停經(jīng)，脈來滑數(shù)沖和，兼飲食偏嗜者，多為妊娠之征。婦人兩尺脈搏動強于寸脈或左寸脈滑數(shù)動甚者，均為妊娠之征。