原創(chuàng) 漢傳師承 北京漢傳中醫(yī)研究院 2022-09-15 12:26 發(fā)表于北京

文/關霖楊

經(jīng)方方劑雖具有“藥味精簡、功專效宏”的特點，但其仍會受到各種因素的影響而致方劑療效減弱，甚至大打折扣。其中，辨證的準確性、體勢與病勢的程度、中藥的問題和醫(yī)患雙方的配合，是影響經(jīng)方方劑療效的四大至關因素，這四大因素常常相互伴隨，影響著經(jīng)方方劑的療效。本章將針對這四大至關因素進行詳細論述。

一、辨證的準確性

影響經(jīng)方方劑療效的首要因素便在于醫(yī)者辨證的準確性。排除其他因素，只有達到了經(jīng)方辨證論治要求的“方證相應”這一標準，才能使經(jīng)方方劑的療效達到最佳水準。通過學習《經(jīng)方辨治學》可知，方證相應包括“病機相符”與“藥癥相對”兩個環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會使方劑的療效大打折扣。

例如，當辨證達到了病機完全相符，所選方劑能夠較為精準地針對該病證的病位、病理、病本等病機因素，但所選方劑的藥癥針對性不高，則可能會出現(xiàn)服藥后雖無明顯的不良反應，但癥狀卻得不到有效緩解，甚者服藥無效。

如果辨證達到了藥癥基本相對，但病機相符環(huán)節(jié)失準，病位、病理或病本的分析出錯，則可能導致服藥后部分癥狀有所緩解，但具體的病理實質卻得不到有效治療；或藥性寒熱輕重使用不當，導致病勢難除或藥力過度；若寒熱病理與實際病證相反，甚則可導致起初癥狀減輕但隨即病情加重等不良后果。

因此，醫(yī)生當嚴格遵守辨證論治流程進行病證分析，明晰“方證相應”與“病機相符”“藥癥相對”間的關系，辨清“體勢—病勢—藥勢”間的平衡，靈活而準確地運用經(jīng)方方劑解析及配伍法則，熟練掌握藥癥使用規(guī)則，才能保證辨證論治的整體準確性，確保不因技術水準而影響所開具處方的療效。

此外，分析辨證準確性程度的“方證相應”原則，也可用于解釋為何不同的醫(yī)生為同一患者或病證開具的處方不同，但都能得到相同或相近的療效。

“方證相應”原則包括“病機相符”與“藥癥相對”兩個環(huán)節(jié)，而二者都包含諸多細則，如病位、病理、病理產(chǎn)物、“體勢—病勢—藥勢”關系、扶正與祛邪的側重、方劑的六神類方與五證病理對治、方證主治、中藥藥性與病機對治、藥癥主治等內容。

盡管不同醫(yī)生開具的具體方藥有異，但其處方對治病機或藥癥主治等細節(jié)與患者實際病機及證候如果相近，便可達到一定的“方證相應”標準，只要標準達到五成以上，患者皆可得到較為有效的治療效果，區(qū)別多在于恢復時間的長短或癥狀改善的程度不同。

同時，一般患者所能感受的主要是自身病痛是否得到了緩解，而對療效的評估無法做到客觀而準確的判斷，每個患者對自身病情的感知程度也有異，因此，對療效的評價標準也不盡相同。例如，部分患者認為疼痛得到緩解即是有效并予認可，而部分患者對療效評估的要求較高，認為疼痛完全消失才算有效。這同樣影響著醫(yī)生對所開具處方的效用等級評估。

總之，本著對治學及患者負責任的態(tài)度，醫(yī)生務必在力所能及的范圍內，開具出符合“方證相應”高標準的處方。

二、體勢與病勢

從上篇第四章第二節(jié)中詳細論述的“三勢”相互權衡的關系中即可看出，體勢和病勢的虛實狀態(tài)對治療方案和病情預后都有很大的影響，而《本經(jīng)》記載的“五藏未虛，六腑未竭，血脈未亂，精神未散，服藥必活；若病已成，可得半愈；病勢已過，命將難全。”一句也是對此問題的簡要論述。

因此，即使在方與證達到了完全相應，如果病勢已成，可能只會達到五成的治療有效率或治療恢復程度。而對于病勢已過、體勢過衰者，可能服用任何藥物都無法起到有效的治療或緩解，或者只能相對減輕患者病痛、提高生存質量。因此，達到高度的方證相應程度，是保證方劑療效的首要前提，而患者的體勢和病勢的虛實、輕重和緩急輕度，則是影響方劑療效的另一大至關因素。

三、中藥質量

中藥是經(jīng)方治療疾病的最主要手段，因此，中藥質量是影響方劑療效的最關鍵因素。如醫(yī)生的辨證準確，但患者所服用的藥物質量出現(xiàn)各種問題，會直接導致療效不佳，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故。

古時，醫(yī)生能深度參與藥物采集、加工到供給的整個過程，可以嚴格保證藥品質量。隨著中藥供給的市場化，藥品質量逐漸良莠不齊，劣藥、假藥、優(yōu)中摻劣、真中摻假等情況尤為普遍，這不僅受到利益的驅使，還源于中醫(yī)醫(yī)療與中藥種植行業(yè)的逐漸區(qū)分，醫(yī)生極少參與中藥種植及質量把控，部分醫(yī)師、藥師、醫(yī)療機構和藥商對中藥使用和鑒別缺乏認知等。

對于更加缺乏中藥辨識能力的患者而言，大多難以保證所用藥品的質量。如早在唐代，柳宗元就在《辨茯神文》序言中記述了買到假藥的經(jīng)歷：“余病痞且悸，謁醫(yī)視之，曰：唯茯神為宜。明日，買諸市，烹而餌之，病加甚。召醫(yī)而尤其故，醫(yī)求觀其淬，曰：吁！盡老芋也，彼鬻藥者欺子而獲售?！?/span>

導致中藥質量參差不齊的原因眾多，除真假優(yōu)劣之外，主要受到品種、產(chǎn)地、炮制手段、煎煮方法、采收時節(jié)、飲片的貯藏保護、種植過程不嚴格、化肥激素等的濫用、多年生植物的催熟或提前采收、非道地種植，以及傳統(tǒng)制藥工藝的失傳、中藥藥典規(guī)定與實際臨床偏差，或又常與品種、炮制及煎煮等問題相互摻雜影響等。

任一因素出現(xiàn)問題，都會影響到藥品質量，諸多因素又使中藥質量問題日趨嚴重、中藥產(chǎn)業(yè)愈漸混亂。這不僅直接影響著中醫(yī)方劑的實際療效及患者對醫(yī)生的信任，還影響醫(yī)者對方劑的療效預后、效用評估、使用信心等多個環(huán)節(jié)，甚至影響著經(jīng)方醫(yī)學乃至中醫(yī)藥整體事業(yè)的聲譽和發(fā)展。因此，提高經(jīng)方乃至中醫(yī)藥療效的根本，便在于中藥的質量。

在影響中藥質量的因素中，中藥的品種、炮制與煎煮及道地與采收是中醫(yī)臨床醫(yī)生在學習方劑時需要了解的基礎常識，因此以下主要針對這三個問題做簡要論述。

1.品種

中藥品種是影響經(jīng)方中藥療效的主要問題。由于經(jīng)方發(fā)展時間較早，經(jīng)方實際用藥的品種與如今多有差異。例如經(jīng)方所用半夏為旱半夏，而如今常用的還有水半夏，二者并非同一品種，且水半夏毒性明顯。又如木通有川木通和關木通之分，川木通是經(jīng)方常用藥物之一，為木通科植物木通的干燥藤莖，無毒；而關木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的干燥藤莖，具有腎毒性，長期服用會引起腎功能衰竭，兩藥名稱相近，但品種及藥效差距很大。此外，還有赤芍與白芍、赤茯苓與白茯苓、枳殼與枳實、前胡與柴胡等藥物品種的問題，不同藥物的品種使用不當，都會導致方劑療效出現(xiàn)各種差異，具體經(jīng)方藥物品種的選擇，可參考《經(jīng)方中藥學》教材。

2.炮制與煎煮

炮制手段的不同對中藥和方劑同樣有著不同的影響。經(jīng)方方劑中的大部分藥物皆采用生藥，無須炮制。而《傷寒論》等經(jīng)典中記載的需炮制的中藥，如甘草、附子、枳實、厚樸等藥物只占據(jù)常用經(jīng)方藥物的一小部分，且炮制手段也與如今差別較大。炮制方法不當或炮制太過，不僅影響著藥物的寒熱藥性，甚則會使藥物發(fā)揮主要作用的成分失效，導致方劑療效減弱甚至無效。

除炮制外，中藥的煎煮方法對方劑療效的影響同樣重要，經(jīng)方方劑的煎煮方式與現(xiàn)今有別，且不同的中藥、方劑更有著不同的煎煮特點。若臨床中不嚴格掌控中藥的煎煮方法、步驟、時間等，可能造成藥物主要成分不能有效煎出而療效減弱或藥效變質，更可能引起部分藥物的毒性沒有得到徹底的煎煮揮發(fā)和消失，導致患者服用后出現(xiàn)不同程度的中毒反應等不良后果。有關方劑煎煮的具體注意事項，需參考第六章內容。

3.道地與采收

藥材的道地與否與采收時節(jié)同樣影響著藥物藥效。首先，只有藥物在適合的地域、環(huán)境下生長，才會在生長發(fā)育過程中產(chǎn)生最佳的藥效成分，因此，《本經(jīng)》當中對藥物產(chǎn)地同樣重視，并將其記載于每味藥物的藥癥之后。其次，不同藥物的生長發(fā)育時長也各有不同，因此，采收時節(jié)也有差異，過早、過晚或非時節(jié)采收，對藥物藥效也有著不同程度的影響。

四、醫(yī)患雙方的配合

在保證辨證及中藥這兩大環(huán)節(jié)無誤后，醫(yī)患雙方是否能夠得到良好的配合便成了影響經(jīng)方療效的最后一大因素。而這一因素涉及醫(yī)生與患者兩種角色，關系較為復雜，難以簡言概括。由于本教材主要為中醫(yī)醫(yī)療行業(yè)人員所設，故本章主要以醫(yī)生的角度進行簡要論述。

首先，醫(yī)生要保證自身的行業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)技能，在自身力所能及的范圍內，為相信并尊重醫(yī)生的患者提供相應的醫(yī)療幫助，解決患者痛苦。

但《史記·扁鵲倉公列傳》中有言：“驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也?！?/span>

孫思邈在《千金要方》中又言：“有人聞竹瀝湯云，恐傷腰腳者，即勿與治。宜知此法，此人無受入性，不可與醫(yī)故也，不為疑者說，此之謂也?！薄肮适篱g誠無良醫(yī)，雖有良醫(yī)，而病患有性靈堪受入者，更復鮮少，故雖有騏驥而不遇伯樂，雖有尼父而人莫之師，其為枉橫亦猶此也。今有病者，有受入性依法，使余治之，不過十日，可得永瘥矣；若無受入性者，亦不須為治，縱令治之，恐無瘥日也。非但腳氣，諸病皆然。良藥善言，觸目可致，不可使人必服；法為信者施，不為疑者說?！?/span>

如果醫(yī)生所面對的患者具有以上特點，或對自身病情不負責任，或對醫(yī)生不尊重、不相信，即便醫(yī)生所開具的處方已達到“方證相應”的標準，藥材質量也無問題，也可能因患者在服用藥物過程中出現(xiàn)不遵醫(yī)囑或亂服藥物等情況，導致療效不佳或引起各種不良反應，更有甚者將責任歸于醫(yī)生，引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)生當謹慎對待此類情況，時刻遵循“也須明哲毋招怨”的診病方法，盡量避免在臨床中出現(xiàn)糾紛。

總之，在實際臨床工作當中，影響方劑療效的因素是復雜且多方面的，甚至是經(jīng)常無法避免的。因此，每位醫(yī)生都應當時刻保持嚴謹、細致、務實的態(tài)度去對待每一次診療實踐，避免因如上因素導致出現(xiàn)不必要的醫(yī)療事故。這不僅是對患者的負責，更是對醫(yī)者自身的負責。

——選自《經(jīng)方方劑學》 第八章