張 波 遲莉麗△ 梁峻尉(山東中醫(yī)藥大學(xué)2007級本碩連讀生)

隗繼武，系山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科脾胃病專業(yè)委員會委員。隗老從事臨床工作50年，勤求古訓(xùn)，博采眾方，精于脾胃病及疑難雜病的中醫(yī)治療，治人無數(shù)，屢起沉疴，在診治口苦方面總結(jié)出一套行之有效的方法，驗(yàn)之于臨床，無不應(yīng)手取效。我們有幸跟隨隗老學(xué)習(xí)數(shù)載，言傳身教，獲益良多，茲將隗老診治口苦思路淺析如下。

1 病因病機(jī)隨著生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變、心理和社會因素等多方面的影響，口苦作為一種自覺癥狀，越來越受到人們的重視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起口苦的原因很多，如有消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病等，均可出現(xiàn)口苦癥狀。但治療上往往束手無策。中醫(yī)學(xué)中，口苦最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并將之歸于“膽癉”，認(rèn)為膽熱、肝熱是形成口苦的主要原因，膽火上炎是其主要病機(jī)。

《素問·痿論》指出“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干”，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出“膽病者，善太息，口苦”，古代醫(yī)家文獻(xiàn)中論述口苦時(shí)亦多從火熱病證論之，但隗老認(rèn)為，口苦并非皆由熱證所主，還可見于虛寒證，涉及肝、膽、脾、胃等臟腑。

2 辨證思路

2.1 首辨臟腑歸屬 

《靈樞·四時(shí)氣》指出“膽液泄則口苦”，口苦屬膽病主癥之一，膽附于肝，與肝互為表里，肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，病變常相互影響。膽汁是“肝之余氣泄于膽，聚而成精”，膽與肝相系，受肝之余氣而疏泄膽汁，為“中精之府”。

臨床上由肝膽有熱，膽氣熏蒸引起口苦的最多，如肝氣郁滯，可影響到膽汁疏利，而膽腑郁熱，也可影響到肝氣疏泄，最終均可導(dǎo)致肝膽氣滯、肝膽濕熱，或郁而化火、肝膽火旺之證，而出現(xiàn)口苦。

肝膽口苦患者常伴有心煩易怒、頭昏暈痛、面紅目赤、兩脅脹痛，舌邊紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。然隗老認(rèn)為，五臟六腑皆可令人口苦，非獨(dú)肝(膽)也，臨證時(shí)應(yīng)分清臟腑歸屬以指導(dǎo)用藥。

脾胃與肝膽關(guān)系極為密切，肝隨脾升，膽隨胃降，肝木疏土，助其運(yùn)化之功，脾土營木，成其疏泄之用。正如《四圣心源》指出“土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達(dá)木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆。木邪橫侵，土被其賊，脾不能升而胃不能降”。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，如脾胃納運(yùn)失司，升降失調(diào)，燥濕不濟(jì)，則可導(dǎo)致飲食積滯或痰濕內(nèi)停，久而化熱、化火，以致膽氣上逆出現(xiàn)口苦。臨床常伴有脘腹脹滿，惡心嘔吐，口渴、口臭、納呆，大便不暢或燥結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

《素問·評熱病論》指出“真氣上逆，故口苦舌干”，苦為心之味，心開竅于舌，心和則舌能知五味，若心神抑郁，郁而化火，心火上炎，使之口苦。心熱口苦，臨床常伴有心煩失眠、口燥咽干，或舌尖糜爛、便秘溲赤，舌尖紅苔黃、脈數(shù)。肝腎同居下焦，有經(jīng)絡(luò)相互貫通，且肝腎精血同源，共司相火。腎水虧虛，肝木失養(yǎng)，肝體不足，肝用失司，疏泄失常，膽汁上泛而口苦。

臨床常伴有頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、口干、煩熱、盜汗、腰膝痠軟及遺精，舌紅，少苔或無苔。

唐朝醫(yī)學(xué)家王冰曰：“一陽謂少陽膽及三焦之脈也……陽木熏肺故善咳。”肺位最高，其對膽腑亦有制約調(diào)節(jié)作用。肺失清肅，燥熱下行，波及肝膽，導(dǎo)致肝失疏泄，膽氣上逆而口苦。臨床上除口苦外常伴有咳嗽無痰或痰少而黏、口干、咽喉發(fā)燥、聲音嘶啞、舌紅嫩等癥狀。

2.2 次辨寒熱之性 

口苦性質(zhì)為陽，是熱證中常見的癥狀。常規(guī)情況下，見到患者有口苦的表現(xiàn)，若患者兼有大量熱象可考慮為熱證。后世醫(yī)家也多遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，從熱證論治口苦，予苦寒藥瀉之，然口苦一證并非盡皆主熱。正如《太平圣惠方·治膽虛冷諸方》指出“夫膽合于肝，足少陽是其經(jīng)也，為清凈之腑，謀慮出焉，若虛則生寒，寒則恐畏，不能獨(dú)臥，其氣上溢，頭眩口苦，常喜太息，多嘔宿水，心下澹澹，如人將捕之，咽中吤吤，數(shù)數(shù)好唾，是為膽虛寒之候也”。

隗老亦常謂口苦在時(shí)邪熱病中主熱無可厚非，但口苦在內(nèi)傷雜病中主寒者亦有之，口苦之寒熱可從口苦的本癥、全身伴隨癥狀及舌脈來辨別。

口苦主熱者，常伴有煩躁失眠，口干而欲飲，飲后覺舒，或舌面有麻辣感，或口臭。其舌質(zhì)多紅或鮮紅，舌苔多見深黃，或老黃，或黃而干燥，或黃膩，脈多數(shù)。

口苦主寒者，常夜間明顯，伴有口淡無味，渴而不欲飲，飲亦不多，或口中多涎，或口中咸澀，或口多清水。其舌質(zhì)多偏淡或淡白胖嫩，邊有齒印，舌苔多見白滑，或白膩，或白膩罩灰黑色，脈多沉遲。

2.3 再分虛實(shí)真假 

《內(nèi)經(jīng)》指出“陽盛則熱”、“陰虛則內(nèi)熱”。外感邪熱或臟腑功能亢盛，導(dǎo)致實(shí)火內(nèi)盛，熱盛傷陰，當(dāng)屬實(shí)熱證(包括濕熱)；熱病后期及各種原因?qū)е玛幗蛱潛p，陰虛火旺，當(dāng)屬虛熱證。

口苦以實(shí)熱所致者居多，然亦有虛證。正如《景岳全書·雜證謨·口舌》所云“如口苦者，未必悉由心火，口淡者未必盡因胃熱。

蓋凡以思慮勞倦，色欲過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證，此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢為苦，肝腎虛則真陰不足而為燥”。

朱丹溪在《脈因證治》中指出“膽熱則苦，口苦亦有肝虛寒者”。隗老認(rèn)為，凡事不可一概而論，臨證之時(shí)若患者素體偏于陽虛，年老體弱，或失治日久，或已服用過大量苦寒瀉火或滋陰清熱之藥，為內(nèi)科慢性疑難病證，則應(yīng)考慮為虛寒證，治宜溫補(bǔ)，用藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)加用生姜、附子、肉桂等溫?zé)崴?，效果明顯?，F(xiàn)代醫(yī)家亦有不少從臟腑虛寒論治口苦的報(bào)道。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“重寒則熱，重?zé)釀t寒”，張景岳在《類經(jīng)》中亦提出“水極似火”的概念。特殊情況下，口苦尚可以假象出現(xiàn)于水極似火、真寒假熱的證候中。

3 典型病例

王某，男，52歲。2012-09-06初診?；颊哂?年前出現(xiàn)口苦，右脅隱痛不適時(shí)作，脘腹脹滿，納呆，大便不實(shí)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩，脈弦細(xì)。一直未予重視。2個(gè)月前，患者因勞累過度，自覺癥狀加重，遂求診于某中醫(yī)院，行腹部彩超：提示膽囊炎，連續(xù)服用苦寒清熱利膽之藥1個(gè)月，療效欠佳。

刻診：口苦明顯，入夜尤甚，口干但不欲飲，右脅隱痛不適，脘腹脹滿，面色少華，乏力懶言，畏寒肢冷，納差，食涼則宜便溏。眠尚可，大便稍干，小便黃。舌淡胖，略有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)。

西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎。

中醫(yī)診斷：脅痛。證屬脾胃虛寒，膽氣上逆。治宜溫中健脾，和胃利膽。予補(bǔ)中益氣湯合理中湯加減。藥物組成：

黃芪15 g，太子參30 g，生白術(shù)30 g，干姜6 g，桂枝9 g，陳皮6 g，香附9 g，郁金15 g，桔梗9 g，枳殼12 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服4劑。

2012-09-10二診，服藥后，口干苦癥狀明顯減輕，胃納轉(zhuǎn)馨，面色轉(zhuǎn)華，大便質(zhì)軟，脘腹脹滿亦有好轉(zhuǎn)，但脅痛仍時(shí)作。初診方去陳皮、桔梗，加柴胡9 g、炒白芍藥15 g、虎杖15 g。服1個(gè)月，諸癥消失，遂停藥。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

按：本例患者病程日久，正氣虧損，后因前醫(yī)過用苦寒泄熱之品，復(fù)傷正氣，終致病情纏綿難愈。隗老辨證為脾胃虛寒，膽氣上逆，從益氣溫陽、疏肝健脾著手，宗《醫(yī)宗金鑒》“用甘入脾，以益不實(shí)之脾”的用藥原則，選用甘溫益氣之品，使脾運(yùn)復(fù)健，中焦樞轉(zhuǎn)正常，氣機(jī)條暢，達(dá)到疏肝利膽之效，如此口苦可愈。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，一切病癥的原因皆在五臟六腑，《素問·六節(jié)臟象論》指出“凡十一臟，取決于膽也”?？诳嗟牟C(jī)重點(diǎn)在膽氣上逆，十一臟有病，波及膽，膽氣上逆均可導(dǎo)致口苦?？诳辔幢乇M由火熱所致，不同的病機(jī)決定了不同的治法，失治、誤治會引起變證、壞證。臨床上遇到口苦患者，應(yīng)做到整體審察，識臟腑、辨寒熱、察虛實(shí)，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，遣方用藥才能有效。 

河北中醫(yī) 2014年第5期 ?