林天東教授對輸尿管結石有獨到的臨床辨治思路,善用“補腎”和“疏通”兩法治療,特別是在疏通法中重用海南當?shù)乩杷?strong>雞矢藤,明顯提高排石率,降低腎絞痛,療效顯著。

輸尿管結石屬于中醫(yī)學“淋證”“石淋”范疇,其病因病機與腎和膀胱最為密切?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云; “飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”《素問·逆調論》云: “腎者水藏,主津液”,說明腎通過對胃“游溢精氣”,調控推動著脾、肺、三焦、小腸的功能,使他們穩(wěn)定發(fā)揮津液輸布的作用。另一方面腎本身也直接參與水液的代謝,即由臟腑產(chǎn)生的濁液通過肺氣肅降下輸?shù)桨螂?再經(jīng)腎氣的蒸化升騰,將其中清者重新吸收而參與全身代謝,將其濁者化為尿液排泄,這一升清將濁作用對整個水液代謝平衡協(xié)調有重要意義。

而隋·巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中更是對淋證的病機作了高度概括: “諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也?！?/span>明確提出腎虛、膀胱熱是淋證形成的主要病因,這也成為后世多數(shù)醫(yī)家診治淋證的主要依據(jù)。

腎與膀胱因經(jīng)脈的相互絡屬構成表里關系,生理上腎為主水之臟,膀胱為津液之腑,病理上若腎氣虛弱,蒸化無力,水結膀胱,釀成濕熱,濕熱蘊結,久蘊熬尿成石,使腎與膀胱氣化無力而導致石淋,其病位在腎與膀胱。故石淋是腎與膀胱同病,為本虛( 腎虛) 標實( 膀胱濕熱) 證。林天東治療石淋在通利膀胱濕熱的同時注重補腎,加強腎的氣化蒸騰,促進水津四布而排石,藥選核桃仁、九香蟲、葫蘆巴、淫羊藿、補骨脂等。

林天東認為,石淋是膀胱濕熱的病理產(chǎn)物,結石內(nèi)結,阻礙膀胱氣化功能而致淋,故通利膀胱濕熱為基本治法,藥用廣金錢草、石葦、海金砂、萹蓄、車前子等清熱通淋排石。

林天東認為,因結石這一實質性病變存在,故治療以促排結石為主要目的,其重用海南原產(chǎn)黎藥雞矢藤為這一特色的體現(xiàn)。雞矢藤為茜草科植 物( Paederia Scandens) 的全草或根,在海南民間常作止痛藥使用,是海南民間常用黎藥。海南是我國雞矢藤的主要分布地,藥理研究表明其具有鎮(zhèn)痛解痙、對抗乙酰膽堿的作用,可用于膽、腎、胃腸絞痛及手術后疼痛治療。其有效成分為雞矢藤環(huán)烯醚萜苷,有明顯止痛作用,且連續(xù)用藥無成癮性。林天東在臨床中觀察到,除止痛作用外,雞矢藤對輸尿管結石有比較好的排石作用,能提高排石率,縮短排石時間,降低腎絞痛的發(fā)作。這與其解痙、對抗乙酰膽堿進而松弛輸尿管平滑肌、降低其張力的功能有關。并認為其松弛輸尿管平滑肌的作用比傳統(tǒng)通淋排石作用藥更強,且作用時間短、藥用安全性高,可大劑量至30 ~ 60g使用。

3. 1. 1辨結石大小

林天東基于長期臨床研究,以補腎通利結石為其治療大法,排治結石,而結石的大小與排石有極大關系。他認為,一般橫徑小于4mm的結石大多數(shù)通過多飲水 ( 3000 ~ 3500ml) 和跑步運動 ( 每次大于半小時,每日2次) 可排出,橫徑大于8mm以上的結石需配合體外沖擊波碎石( ESWL) 、微創(chuàng)輸尿管鏡取石或手術治療,中醫(yī)藥最適合治療橫徑<8mm、長徑<10mm以內(nèi)的結石。對此范圍內(nèi)的結石治療,多數(shù)患者均可服藥排出結石。

3. 1. 2辨結石位置

輸尿管在解剖上是一對長約25~30cm、橫徑約5mm左右的扁圓柱狀管道,連接腎與膀胱,有3個生理狹窄,直徑約為1~2mm,臨床上將其分為三段,即上段 ( 骶髂關節(jié)上緣以上) 、中段( 骶髂關節(jié)上下緣之間) 及下段( 骶髂關節(jié)下緣以下) ,臨床上結石可停留上中下三段。林天東認為,結石停留于輸尿管阻滯氣機,使尿管痙攣,膀胱氣化不利而致淋,在治療上常用雞矢藤、延胡、赤芍、葛根解攣拘,通利結石。輸尿管結石無論上中下段均可用之,其中雞矢藤重用,既可解痙止痛又可通利結石,與臨床常用中藥無配伍禁忌。而葛根含多種異黃酮、大豆黃素,有抗乙酰膽堿、解除內(nèi)臟平滑肌痙攣作用。黎藥雞矢藤配葛根治療輸尿管結石為林天東治療輸尿管結石的一大特色。

而臨床上輸尿管下段結石靠近膀胱,影響膀胱氣化,在清熱通淋排石中選加沉香、烏藥、川楝子理氣導滯,中段結石選加川芎、川牛膝、枳實活血導滯,上段結石可選加赤芍、王不留行、皂角刺、丹參散瘀導滯,促使結石排出,這也是他辨證治療的具體用藥體現(xiàn)。

3. 1. 3辨腎積水

輸尿管結石因梗阻輸尿管,絕大部分患者可引起不同程度的腎積水,而積水梗阻可不同程度地影響損害腎功能。林天東認為,腎積水已提示梗阻上段腎內(nèi)正向壓力不足,不能推動結石下行,這可看作是腎虛的客觀指標,并始終把補腎貫穿于整個輸尿管結石治療中。有報道稱,溫補腎陽能使腎內(nèi)正向壓力增加,推動結石下行。

林天東認為腎積水在10~25mm之間為輕度,一般排出結石后積水即可消失,對腎功能影響不大,臨床上補腎通利排石即可奏效。腎積水在25~35mm之間為中度,梗阻積水對腎功能有不同程度損害,對此類患者常重用溫腎藥,藥可選用胡桃仁、九香蟲、黃芪、白術、淫羊藿、補骨脂等,以激發(fā)腎之氣化功能,升清降濁,排濁( 石) 于外。

腎積水在35mm以上為重度,梗阻已對腎功能造成嚴重損害,且結石停留時間過久,與輸尿管黏連甚至已有肉芽組織與結石包裹,這類患者非藥物所能奏效,主張微創(chuàng)輸尿管鏡下碎石或取石,或開放性手術取石治療。

林天東基于長期的臨床實踐,在“腎虛”而“膀胱濕熱”的理論指導下,結合海南當?shù)氐睦杷幗?jīng)驗,以補腎疏通排石湯治療輸尿管結石: 雞矢藤30 ~ 60g,葛根、海金砂、車前子各20g,胡桃仁、金錢草各30g,淫羊藿、石葦、萹蓄各15g,九香蟲、甘草各10g。

血尿者加小薊、白茅根各15g涼血止血; 

疼痛甚者再加白芍、延胡各15g緩急止痛; 

合并腎絞痛者配合西醫(yī)抗炎、對癥支持治療; 

惡心者加法夏15g、藿香10g和中止嘔; 

腹脹者加蘇梗、枳實各10g理氣消脹;

若合并感染下焦?jié)駸嶂卣?暫去胡桃肉、九香蟲、淫羊藿加蒲公英、野菊花各15g清熱解毒; 

納差者加神曲15g、砂仁5g健胃消食。

一般腎絞痛患者宜抗炎、對癥、支持治療,恢復食欲后再給予中藥治療。患者用藥期間鼓勵多運動、多喝水。排石后患者因通利排石、損傷氣陰,故林天東主張滋補氣陰,常用六味地黃湯加太子參、麥冬、天冬、五味子、枸杞子、白術等滋陰補氣、調理善后。

上方在辨證結合辨病基礎上,靈活加減治療,選擇好適宜治療病例,多數(shù)患者均能奏效排石。

李某,男,38歲,2007年7月6日因左中下腹牽引左腰部疼痛、尿頻急、惡心1d就診?；颊咦栽V日前凌晨3點開始左中下腹疼痛,不適并伴血尿1次,疼痛可向左腰部反射,當時到急診就診。B超示左輸尿管中段結石9×6mm,左腎積水20mm,因體外沖擊波碎石B超無法定位而求治于林天東。

癥見左上腹隱痛,可向左腰部放射,腹悶脹不適,舌質淡紅,苔薄黃膩,脈弦滑。血常規(guī)WBC9. 8×109/ L,NEU% 0. 66,NEU6. 4×109/ L。尿常規(guī)BLD( + + ) ,PRO( - ) ,WBC( + ) 。診斷石淋( 左輸尿管結石并左腎積水) ,證屬膀胱濕熱下注、腎氣不足,治以補腎通利排石。

方藥: 胡桃仁、雞矢藤、金錢草各30g,葛根20g,車前子、海金砂各20 g,石葦、扁蓄、川牛膝、枳實各15 g,九香蟲、淫羊藿、川芎、甘草各10g。7劑每日1劑,復煎取汁1000ml分2次溫服,并囑咐患者多運動、多飲水。胡桃仁每次服15g,直接嚼服。

2007年7月13日二診: 患者精神改善,疼痛已緩解,飲食正常,小便頻急,小便時欲大便感,舌質淡紅,苔膩薄,脈弦滑。B超示左輸尿管下段膀胱入口處結石9 mm×6 mm,左腎積水16 mm,血、尿常規(guī)正常,結合辨病治療,故在前方基礎上減川芎加烏藥、川楝子各15 g理氣導滯,促進結石排出,每日1劑,復煎分2次溫服,并囑患者藥后40 min多運動,多喝水。

2007年7月20日三診: 患者于7月18日晚服藥運動后排下1枚結石,約8 mm×6 mm,次日B超復查示雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見異常,飲食二便自調,微感腰酸,口干乏力不適,舌質淡紅,苔薄白,脈細數(shù)。此乃排石通淋后腎陰不足、津氣虛弱之征,治宜滋陰補氣,方藥為六味地黃湯加味: 熟地、茯苓、山藥、太子參、麥冬、天冬、枸杞各15 g,山萸肉、澤瀉、丹皮、白術、五味子各10 g。共5劑每日1劑,復煎分2次溫服?；颊叻?劑癥狀消失,疾患告愈。

林天東根據(jù)《諸病源候論·諸淋病》中“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”的病機概括,指出石淋是腎虛為本,膀胱濕熱為標,其病位在腎與膀胱,治以補腎和通利膀胱濕熱,并根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,在通利膀胱濕熱的治療中,重用海南當?shù)乩杷庪u矢藤,明顯提高排石率,降低腎絞痛的發(fā)作。組方補腎舒通排石湯治療,方中胡桃仁、淫羊藿溫腎助陽; 九香蟲補腎、理氣止痛,三藥合用補腎壯陽,促進腎的氣化功能升清降濁( 石) 于外; 金錢草、石葦、海金砂、車前子、萹蓄清熱利水、通淋排石; 雞矢藤、葛根舒解尿管攣拘、止痛排石。雞矢藤本是海南當?shù)厣鲋雇蠢杷?林天東基于其能松弛輸尿管平滑肌的藥理,在治療時重用其解痙排石,葛根助雞矢藤解除尿管攣拘,促進排石,諸藥合用共奏補腎解痙、通淋排石之功。

林天東在中醫(yī)學辨證論治的前提下,注重對輸尿管結石的辨病治療,其體現(xiàn)在辨結石的大小、位置、腎積水方面,并始終貫穿于整個治療過程中。就結石位置而言,體現(xiàn)在對輸尿管上中下段不同位置、用藥加減不同的辨病論治,充分體現(xiàn)了他辨證與辨病相結合的臨床經(jīng)驗和辨證思路,源于古而又不拘于古,結合現(xiàn)代藥理大膽創(chuàng)新,療效顯著,這種臨床診療思路是非常值得我們后學學習和借鑒的。