  歡迎來到精品課程第63期 作者介紹  易文 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院 肝膽外科主治醫(yī)師 畢業(yè)于吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院。2011至2016年工作于解放軍總醫(yī)院急診外科，2016年7月至今工作于北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院肝膽外科，2017年擔(dān)任北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部本科生生產(chǎn)實(shí)習(xí)帶教工作。 首次病程書寫與臨床思維 首次病程記錄書寫有哪些要求? 什么是臨床思維？ 如何有效建立臨床思維？ 今天易文老師將在一例急腹癥的 首程書寫中為我們介紹。 一、首次病程記錄 1.基本要求 （1）首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。 （2）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 （3）首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。 （4）首次病程記錄應(yīng)高度概括，重點(diǎn)突出，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況。 2.首程記錄內(nèi)容 （1）主訴
（2）現(xiàn)病史
（3）既往史
（4）查體
（5）輔助檢查
（6）初步診斷
（7）鑒別診斷
（8）診斷依據(jù)
二、臨床思維 1.定義 臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭和人文背景，根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動(dòng)。 2.首程書寫的順序  三、病例匯報(bào)——一例急腹癥 1.主訴及現(xiàn)病史 （1）主訴：急性腹痛19小時(shí)。 （2）現(xiàn)病史：患者于入院前19小時(shí)出現(xiàn)腹部疼痛，伴惡心及嘔吐，伴發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，疼痛不能自行緩解，遂急來我院急診，經(jīng)檢查后考慮“腹痛待查”，給予“抗感染、補(bǔ)液”等治療，后經(jīng)我科會(huì)診，建議急診住院治療，患者及家屬為求進(jìn)一步治療，急診以“腹痛待查”收入我科治療，病程中患者精神差，發(fā)病后未再進(jìn)食，大便未解，小便正常，體重?zé)o明顯變化。 思考：上述問診還需要補(bǔ)充什么？ 答案： （1）主訴：急性右上腹痛19小時(shí)，伴寒戰(zhàn)、高熱。 （2）現(xiàn)病史：患者于入院前19小時(shí)進(jìn)食紅燒肉后出現(xiàn)右上腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛，伴惡心及嘔吐，無嘔血及嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀略緩解，疼痛無后背部放射，伴寒戰(zhàn)及高熱，體溫最高達(dá)39.5℃，無皮膚鞏膜黃染，無腹瀉及便秘，無尿頻、尿急及尿痛，無咳嗽及咳痰，無呼吸困難，無胸悶、憋氣及胸痛等，無頭疼、頭暈，疼痛不能自行緩解，且進(jìn)行性加重，遂急來我院急診，經(jīng)檢查后考慮“腹痛待查”，給予“頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑抗感染治療、奧美拉唑抑酸”等治療后，未見明顯好轉(zhuǎn)，后經(jīng)我科會(huì)診，建議急診住院治療，故急診以“腹痛待查”收入我科治療，病程中患者精神差，發(fā)病后未再進(jìn)食，大便未解，小便深黃，體重?zé)o明顯變化。 2.既往史 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石8年，間斷發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，否認(rèn)慢性胃炎、胃潰瘍病史，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)史及重大外傷史，無藥物、食物過敏史，否認(rèn)輸血史，無其他特殊病史。  3.體格檢查 腹平坦，右上腹部壓痛，反跳痛存在，腸鳴音減弱。 思考：上述體格檢查還需要補(bǔ)充什么？ 答案： 神志清楚，輪椅推入，表情痛苦，鞏膜無黃染，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹部靜脈曲張，右上腹肌緊張，右上腹部壓痛、反跳痛存在，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陽性，肝、腎區(qū)均無叩擊痛，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音1次/分，未聞及活躍及亢進(jìn)。  4.輔助檢查  （1）血常規(guī)：WBC 14.98×109/L↑，NE% 84.7↑。 （2）尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-），尿酮體（-）。 （3）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 45 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 30 IU/L，總膽紅素 9.1 μmol/L，直接膽紅素1.9 μmol/L，間接膽紅素 7.2 μmol/L，淀粉酶 74 IU/L，脂肪酶 60 IU/L。 （4）凝血六項(xiàng)：D-二聚體 180 μg/L。 （5）心電圖未見明顯異常。  （6）腹部CT CT 提示：膽囊內(nèi)可見高密度影，膽囊壁增厚，膽囊周圍可見滲出性改變，未見膈下游離氣體及氣液平面，肝、腎、胰腺均未見明顯異常。 5.病例特點(diǎn) （1）性別、年齡，起病緩急。 （2）現(xiàn)病史、既往史。 （3）體征（主要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征）。 （4）輔助檢查。 6.鑒別診斷 7.初步診斷 急性膽囊炎 膽囊結(jié)石 8.診療計(jì)劃 （1）普通外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理、禁食水。 （2）完善常規(guī)檢查：血型、血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化、感染篩查，心電圖、胸片等。 （3）完善特殊檢查：腹部超聲、腹部CT等。 （4）對(duì)癥治療：抗感染、抑酸、解痙、補(bǔ)液等。 （5）對(duì)因治療：急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 9.思考 （1）發(fā)病原因
（2）治療方法
（3）急診手術(shù)適應(yīng)癥
10.手術(shù)治療術(shù)中所見
11.預(yù)后 經(jīng)急診手術(shù)、抗感染、抑酸、解痙、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后，患者予術(shù)后第7天恢復(fù)出院。 四、急腹癥 1.急腹癥診斷思路 2.特殊注意
五、總結(jié) 1.臨床思維的建立注意事項(xiàng) （1）詢問病史不能一葉障目。 （2）體格檢查需要“有眼有珠”、“舉要?jiǎng)h蕪”。 （3）輔助檢查讓臨床思維“有據(jù)可查”。 （4）臨床思維沒有最好，只有更好；實(shí)踐出真知——完善和補(bǔ)充。 2.個(gè)人感悟 六、課堂小結(jié) 1.臨床思維是首程記錄書寫的順序 2.臨床思維建立注意事項(xiàng) （1）詢問病史不能一葉障目。 （2）體格檢查需要“有眼有珠”、“舉要?jiǎng)h蕪”。 （3）輔助檢查讓臨床思維“有據(jù)可查”。 （4）臨床思維沒有最好，只有更好；實(shí)踐出真知——完善和補(bǔ)充。 3.急腹癥判斷時(shí)警惕血管病變和糖尿病酮癥酸中毒、重金屬中毒。 （本文圖片由作者提供） 作者：易文 文字整理：喬笑瑩、黃姝倫 視頻剪輯：黃姝倫 編輯：韻文萍 校對(duì)：華文軒 審核：顧鋒 |
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