【摘要】  張仲景治療痰、飲、水、濕病具有共性，選方治療形成了分部位、分表里、分三焦的特色，落實到具體的藥物上，則有明顯的分層次用藥的特征。邪在表皮、腠理、毛竅兼表實者，主選麻黃，以宣通衛(wèi)表、透達腠理、開泄毛竅；邪在表皮、皮下、肌肉兼表虛者，主選黃芪，以祛除肌表之水氣兼實表；邪在肌肉，主選白術(shù)，以建中氣而利水；邪在關(guān)節(jié)、筋骨，主選附子，以壯元陽、化水氣；邪在表皮、皮下、肌肉、筋骨，皆有脈絡(luò)貫通，故選桂枝，以通陽氣、和營氣、溫經(jīng)脈而令水邪自消。因此，通過研究張仲景分層次用藥的規(guī)律，可為臨床治療痰、飲、水、濕諸病提供更為精準的選藥依據(jù)，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】  痰飲；水濕；層次；方藥；張仲景

痰、飲、水、濕，在病理本質(zhì)上其實一致，皆為陰邪致病，皆為水氣之衍生變化。關(guān)于水液的代謝過程，《素問·經(jīng)脈別論》有精辟的論述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。特別需要指出的是，水液代謝的每一個環(huán)節(jié)皆不離陽氣的溫化、蒸騰及布散作用^[1][2]。當臟腑的陽氣功能溫化無力時，水的代謝即可出現(xiàn)異常，不歸正化而成為痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物?？偠灾?，痰、飲、水、濕分則為四，合則為一，即所謂“一源而四歧”。就其形質(zhì)而言，濕為水的汽化狀態(tài)，彌散而無形；水為濕的聚合狀態(tài)，清澈而澄明；痰與飲是介于水、濕之間的狀態(tài)，也可以理解為似水中摻雜，稠濁者為痰而近于濕，清稀者為飲而近于水^[3]。

《傷寒論》以六經(jīng)為綱，統(tǒng)領(lǐng)萬病，并沒有專篇論述痰、飲、水、濕等疾病，然而，太陽病篇之大小青龍湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯等苓桂劑，陽明病篇之吳茱萸湯，少陽病之柴胡桂枝干姜湯，太陰病篇之理中丸，少陰病篇之真武湯、附子湯、麻辛附湯、麻附甘湯，厥陰病篇茯苓甘草湯等，皆為此類疾病為設(shè)?！督饏T要略》則有3個專篇論述痰飲水濕病，分別為痙濕暍病篇、痰飲咳嗽病篇、水氣病篇，乃至嘔吐噦下利病篇、肺痿肺癰咳嗽上氣病篇等皆有此類方證的論述。

1.《黃帝內(nèi)經(jīng)》中機體組織結(jié)構(gòu)的層次觀念

萬物可劃分陰陽，機體可劃分表里。表里既分，機體層次則井然有序。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，醫(yī)家已發(fā)現(xiàn)人體組織器官之間的分工、聯(lián)系以及層次上的劃分，《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》云：“黃帝曰：人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，血氣乃行”，認為人體的骨骼為全身的支柱，起著支撐架構(gòu)的作用，脈道通行周身，起著營養(yǎng)濡潤的功能，筋具有堅勁剛強之性，如同繩索一般約束著骨骼，而肉如同墻壁，護衛(wèi)內(nèi)在的臟腑、筋骨、血脈，皮膚則為最表，包裹于肉之外，其上長有毛發(fā)。由此大致推理可知，骨、脈、筋、肉、皮之中，骨骼為最里，筋約束于骨之外，肉包裹筋、骨，皮膚為最表，脈道表里內(nèi)外上下均可貫穿，無所不至。因此，在治療方面，先賢們認為醫(yī)者當以邪氣在表淺階段時予以祛除，防止其深入，如此方為上工，原文云：“善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”，此段經(jīng)文亦指出機體由表到里之層次之不同（皮毛、肌膚、筋脈、六腑、五臟）?？梢姡凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》時代，醫(yī)家已有明確的機體組織器官在層次方面的劃分。

2.痰、飲、水、濕病分層次用藥特色

張仲景在針對痰、飲、水、濕病治療的用方選藥方面，吸收了《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于機體組織器官表里層次的生理知識，具有明確的分層次用藥的特點，茲就于此，詳述如下，與諸同仁商榷，望方家斧正。

2.1  表皮、腠理、毛竅---麻黃

《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療水腫的三大法：開鬼門、潔凈府、去菀陳莝，其中開鬼門的代表藥即為麻黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“麻黃，苦溫，主中風，傷寒，頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”，麻黃性辛溫，微苦，其莖形似脈絡(luò)、骨節(jié)，為肺家專藥。其氣味輕清，能徹上徹下，徹里徹外，在里可使精、血、津液流通暢達，在表則可使骨節(jié)、肌膚、汗孔不閉，入足太陽膀胱經(jīng)，為開太陽發(fā)表之重藥^[4]。日本漢方醫(yī)古方派代表醫(yī)家吉益東洞先生亦認為麻黃主治“喘咳、水氣”。仲景運用麻黃治療痰、飲、水、濕頗為常見，代表方有大青龍湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、小青龍湯、麻黃加術(shù)湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、麻杏苡甘湯，且大青龍湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯中的麻黃用量最大，為6兩，最具代表性。大青龍湯主治“溢飲”，越婢湯主治“風水”，越婢加術(shù)湯主治“里水”（實則為“皮水”）^[5]，皆以6兩的麻黃為君藥，取其宣通衛(wèi)表、透達腠理、開泄毛竅的功用^[6]，開泄毛竅即為發(fā)汗，令痰、飲、水、濕從汗孔而解；透達腠理即為宣通三焦，《金匱要略》云：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也”，三焦為水液運行的通路，腠理透達，即可令三焦氣機通暢，使機體內(nèi)部的痰、飲、水、濕排泄順暢。甘草麻黃湯主治“皮水”，射干麻黃湯主治“咳而上氣，喉中水雞聲”，厚樸麻黃湯主治“咳而脈浮”，3方麻黃皆為4兩；小青龍湯主治“心下有水氣”，麻黃加術(shù)湯主治“濕家身煩疼”，2方麻黃皆為3兩；麻杏苡甘湯主治“風濕”，用量為半兩。細究以上諸方，可以發(fā)現(xiàn)麻黃用于溢飲、風水、皮水、咳喘、水氣、風濕諸病，從病位角度分析，皆屬肌表、肺衛(wèi)，基本上不涉及內(nèi)里（唯一涉及內(nèi)里的方證為“麻黃附子湯證”，其中以附子溫里除寒濕，麻黃開透膚表，宣暢三焦，令表里俱通，里水易散）；從虛實角度分析，當為表實，為肌表、腠理的閉塞，表虛者不用麻黃（表虛之風水、風濕代表方為防己黃芪湯）。

2.2  表皮、皮下、肌肉---黃芪

后世醫(yī)家大多認為黃芪為補氣、升陽、固表、止汗之品，其實張仲景在《傷寒雜病論》中運用黃芪，大多取其散水氣之功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“黃芪，甘，微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔，鼠瘺，補虛，小兒百病”，《本經(jīng)》認為黃芪主治當為皮膚肌肉方面的瘡瘍病，兼有補虛之功。吉益東洞深研仲景運用黃芪的諸多方藥之后，更是直接指出黃芪“主治肌表之水也，故能治黃汗、盜汗、皮水，又旁治身體腫或不仁者”“審仲景之處方，皆以黃芪治皮膚水氣，未嘗言補虛實表也”。張仲景治療痰、飲、水、濕病，運用到黃芪的經(jīng)方亦頗為常見，治療黃汗之芪芍桂酒湯（黃芪5兩）、桂枝加黃芪湯（黃芪2兩），皮水之防己茯苓湯（黃芪3兩），風濕、風水之防己黃芪湯（黃芪1兩1分）。黃汗乃為水氣由汗孔侵入肌表，衛(wèi)閉營郁，營中郁熱，濕熱交蒸而成，故以桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，苦酒泄營陰之郁熱，關(guān)鍵是用黃芪祛除肌表之水氣。細究以上諸方，可以發(fā)現(xiàn)黃芪用于黃汗、皮水、風濕、風水諸病，其病位較淺，為水氣、水濕居于表皮、皮下、肌肉之間，如芪芍桂酒湯證之病因乃為“水從汗孔入得之”，可知其水濕侵入皮膚表層；桂枝加黃芪湯證之“如有物在皮中狀”，防己茯苓湯證之“四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者”與防己黃芪湯證之“脈浮，身重，汗出”，可知其水氣在皮下及肌肉。根據(jù)黃汗、皮水、風濕、風水諸病的臨床表現(xiàn)以及黃芪的性味功用，可知運用黃芪的指征當為痰、飲、水、濕積滯于表皮、皮下、肌肉，且表虛有汗，表閉無汗則不可用黃芪。

2.3  肌肉---白術(shù)

白術(shù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載為：“味苦溫，主風寒，濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食”?！侗窘?jīng)》認為白術(shù)對風寒濕之邪具有極佳的治療作用，因此把“主風寒，濕痹，死肌”放于前3位主治之中，其氣溫味甘苦而辛，甘能補中，苦能燥濕，溫能和中。其藥性內(nèi)入臟腑，補脾胃而建中氣；外走肌肉，以燥水濕、散水氣^[4][7]，故可治療《本經(jīng)》所言“濕痹，死肌，痙，疸”等因濕、水、飲所致諸癥?！端幷鳌分苯又赋霭仔g(shù)的利水之功：“術(shù)，主利水也”?！侗窘?jīng)疏證》亦云：“白術(shù)治眩，非治眩也，治痰與水耳”。細研仲景臨床運用白術(shù)諸方，發(fā)現(xiàn)取其利水功效居多，如“心下有支飲，其人苦冒眩”之澤瀉湯（白術(shù)2兩），以及“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作”之枳術(shù)丸（白術(shù)2兩），以上2方各僅有2味藥，可以明確地發(fā)現(xiàn)白術(shù)具有極佳的利水飲之功，尤其是枳術(shù)丸，因枳實并無利水之力，然此方卻可治療面積如盤大的水飲，足見此功非白術(shù)莫屬。又如治療“風濕相搏，身體疼煩”之白術(shù)附子湯（白術(shù)4兩），服藥1次后患者身如痹，服1劑盡，其人如冒狀，仲景云：“勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩”，附子善祛骨節(jié)之寒濕，白術(shù)善祛肌肉之寒濕，附子配白術(shù)，何以云“并走皮內(nèi)，逐水氣未得除”？乃因附子、白術(shù)合力將寒濕從骨節(jié)、肌肉向表層驅(qū)散，然而寒濕上升到達皮下、皮內(nèi)之后，由于表閉不開，故出現(xiàn)瞑眩之反應(yīng)，因此，此時宜加入開表之桂枝4兩，以令寒濕透表而出。再如“身體重，腰中冷，如坐水中”之腎著湯（白術(shù)2兩），乃因勞動汗出過后未及時更換衣物，令水濕從汗孔而侵入皮下、肌肉層面，出現(xiàn)“腹重如帶五千錢”的典型癥狀；“腳腫如脫”之桂枝芍藥知母湯（白術(shù)5兩）以及“濕家身煩疼”之麻黃加術(shù)湯（白術(shù)4兩），以上諸方皆說明痰、飲、水、濕在肌肉層面，皆為白術(shù)所主。

2.4  關(guān)節(jié)、筋骨---附子

附子，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主風寒，咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚血瘕，寒濕踒躄，拘攣，腳痛，不能行步?！逼湫孕粮?，內(nèi)充實，外強健，其物不假系屬，以氣相貫而出，純陽大熱，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至^[4][8]。張仲景治療痰、飲、水、濕病，凡遇久病、真陽虧虛、病位較深之時，常用附子以起沉疴、壯元陽、散水飲。吉益東洞認為附子本為水氣而設(shè)：“附子主逐水也。故能治惡寒、身體四肢及骨節(jié)疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷……頃刻吐出水數(shù)升，而其所患者，頓除也，…附子逐水也明矣”。張仲景運用附子治療痰、飲、水、濕病，著重取其病位在關(guān)節(jié)、筋骨，偶可旁及肌肉、皮膚，然終究重心在最里層。如“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛”的附子湯證（附子2枚），“諸肢節(jié)疼痛”的桂枝芍藥知母湯證（附子2兩），“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”的甘草附子湯證（附子2枚），“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”的桂枝附子湯證（附子3枚），以上諸方，其風寒濕之病位皆在關(guān)節(jié)、筋骨，故以附子深入于里，散寒除濕。此外，尚有表現(xiàn)出“四肢沉重疼痛”“身瞤動，振振欲擗地”的真武湯證，其水飲雖停留于肌肉，因此真武湯中有散肌肉之水的白術(shù)、茯苓，然而其水乃因腎陽無力蒸騰化水而來，附子當必不可少，亦是從本而治。再有“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作”的桂枝去芍藥加麻辛附子湯證，水飲雖僅留于心下，然而方藥中既有開表散邪之麻黃、桂枝，又有壯元陽、蒸騰化氣之附子，以及貫通表里的細辛，足見其水飲病機已累及下焦真陽，故必以附子溫腎陽而散水氣^[9]?？梢?，仲景運用附子治療痰、飲、水、濕病，或病位在關(guān)節(jié)、筋骨，或病機已累及腎陽虧虛。

2.5  表皮、皮下、肌肉、筋骨---桂枝

仲景治療痰、飲、水、濕病，運用范圍最廣的藥物當屬桂枝，其運用可涉及三焦，如上焦之大小青龍湯，中焦之苓桂劑（苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂姜甘湯等），下焦之腎氣丸。桂枝不僅可貫穿三焦，從形體層次角度分析，更可覆蓋表皮、皮下、肌肉、筋骨等病位，如治療黃汗之芪芍桂酒湯（桂枝3兩）、桂枝加黃芪湯（桂枝2兩），溢飲之大青龍湯（桂枝2兩）、小青龍湯（桂枝3兩），皮水之防己茯苓湯（桂枝3兩），風濕痹痛之桂枝附子湯（桂枝4兩）、甘草附子湯（桂枝4兩），歷節(jié)久病之桂枝芍藥知母湯（桂枝4兩）。但是，桂枝并無利水濕化痰飲之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“桂枝，味辛溫，主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，利關(guān)節(jié)，補中益氣”，后世諸多本草著作亦鮮論及桂枝利水之功，為何張仲景在治療痰、飲、水、濕病證時反而桂枝用得最多最廣呢？筆者認為此處當宜從桂枝的功效上著眼分析，桂枝色赤而條理縱橫，猶如人體之經(jīng)脈系絡(luò)，赤色屬心，縱橫通脈絡(luò)，故能利關(guān)節(jié)、溫經(jīng)通脈?！侗窘?jīng)疏證》歸納桂枝的效用為“和營”“通陽”“利水”“下氣”“行瘀”“補中”，且桂枝之利水之效，乃借其“通陽”之宣化之力，否則難以成功。因此，桂枝通衛(wèi)陽、和營氣，行于表皮、皮下以治黃汗；桂枝通陽化氣，宣化水飲，行于肌肉以治溢飲、皮水；桂枝利關(guān)節(jié)、溫經(jīng)通脈，行于筋骨以治風寒濕痹、歷節(jié)久痹。綜上所述，桂枝雖非利水之品，然而因其具有通陽氣、和營氣、溫經(jīng)脈之功，故可外達表皮、肌肉，內(nèi)至筋骨、關(guān)節(jié)，令痰、飲、水、濕得其宣化而無所遁行。

3.結(jié)語

痰、飲、水、濕分則為四，合則為一，在病理本質(zhì)上一致，皆為陰邪致病，皆為水氣之衍生變化。仲景治療痰、飲、水、濕病具有共性，選方治療形成了分部位、分表里、分三焦的特色，落實到具體的藥物上，則有明顯的分層次用藥的特征。因此，通過研究仲景分層次用藥的規(guī)律，可為臨床治療痰、飲、水、濕諸病提供更為精準的選藥依據(jù)，提高臨床療效。

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（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科/廖華君醫(yī)師原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明出處）

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