二、中央椎管

三、腰神經(jīng)根通道

腰神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出后，經(jīng)過狹窄的骨纖維性管道，再由椎間管穿出的全部徑路統(tǒng)稱之為腰神經(jīng)根通道。腰神經(jīng)根通道分兩部分：即側(cè)椎管，亦即神經(jīng)根管（從硬膜囊穿出點(diǎn)至椎間管內(nèi)口）和椎間管。神經(jīng)根離開硬膜囊后，前、后根或共居一鞘，或各居于固有的根鞘內(nèi)。神經(jīng)根管內(nèi)寬外窄，前后略扁，如同上大下小的漏斗。神經(jīng)根斜向前下外，自L1～L5斜度逐漸增加。

（一）側(cè)椎管（神經(jīng)根管） 

包括盤黃間隙和側(cè)隱窩，雖然不長(zhǎng)，卻有幾個(gè)部位比較狹窄，是神經(jīng)根易遭壓迫的部位。

1.盤黃間隙  即椎間盤與黃韌帶之間的間隙，盤黃間隙幾乎將椎間管內(nèi)口下部封閉。盤黃間隙測(cè)量數(shù)值是：L1為4.7mm；L2為3.4mm；L3為2.5mm；L4為1.9mm；L5為2.5mm。椎間盤有退變及狹窄向四周膨出時(shí)，如同時(shí)有黃韌帶增厚，向前突出，將使盤黃間隙進(jìn)一步狹窄。

2.側(cè)隱窩  位于側(cè)椎管，盤黃間隙的外側(cè)至椎間管內(nèi)口處的一段，也是神經(jīng)根管的狹窄部分，其前面為椎體后緣，后面為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓板和椎弓根連接處，外面為椎弓根的內(nèi)面。內(nèi)側(cè)入口相當(dāng)于上關(guān)節(jié)突前緣。側(cè)隱窩向下外續(xù)于椎間管。側(cè)隱窩是椎管最狹窄的部分，為神經(jīng)根的通道的椎管內(nèi)部分，其矢徑越小，橫徑越大，表示側(cè)隱窩越窄越深。

經(jīng)尸體測(cè)量：椎弓板厚度, 平均值如下：

L3為7.2mm；

L4為7.3mm；

L5為6.5mm；

側(cè)隱窩矢狀徑平均值為：5.20mm±1.24mm(2.30～7.54mm)，低于5mm者為側(cè)隱窩狹窄。

黃韌帶厚度，平均值如下：

L3-4為4.3mm；

L4-5為4.4mm；

L5-S1為4.2mm。

可以認(rèn)為,椎弓板厚度超過8mm，中線部位黃韌帶超過4mm即為不正常。在嚴(yán)重狹窄區(qū)域，硬脊膜外脂肪可缺如，使硬脊膜囊活動(dòng)度減少。

3.上關(guān)節(jié)突旁溝  為腰神經(jīng)向外經(jīng)上關(guān)節(jié)突小面內(nèi)緣所形成的上關(guān)節(jié)突旁溝，如呈球形增大，并有內(nèi)聚，可使神經(jīng)根遭受壓迫。

4.椎弓根下溝  椎間盤明顯變性縮窄時(shí)，可使上一椎體連同椎弓根一起下降，而椎弓根與椎間盤側(cè)方膨出形成一溝，可使通過的神經(jīng)根發(fā)生扭曲，易于受壓。

（二）椎間管 

腰椎椎間管是由側(cè)隱窩外側(cè)起至椎間管外口，即完全離開椎骨為止的一段。根據(jù)解剖時(shí)觀察，其長(zhǎng)度約有3～5mm。有內(nèi)、外兩口，腰椎神經(jīng)根通過椎間管外口后，向下外傾斜，其在椎間管內(nèi)行走的長(zhǎng)度要比椎間管的橫徑要長(zhǎng)。腰椎椎間管外口與神經(jīng)根的面積相差懸殊，第1腰神經(jīng)根只為同序數(shù)椎間管面積的1/12，即便第4、5腰神經(jīng)根較粗，亦只為同序數(shù)椎間管面積的1/5～1/4，似有較大活動(dòng)空間。實(shí)際上椎間管內(nèi)、外口下半只留有一縫隙，有效空間很小。特別在內(nèi)口、盤黃間隙（椎間盤與黃韌帶之間）較窄者更是如此。另外，由于椎間管內(nèi)存在有纖維隔，神經(jīng)根被挾持、固定在一個(gè)比較狹小的孔道內(nèi)，同時(shí)又有動(dòng)靜脈通過，有效空間更為減少。

（三）第4、5腰神經(jīng)根通道的特點(diǎn)  

較粗、斜行且行程長(zhǎng)，其脊神經(jīng)節(jié)偏內(nèi)側(cè)，靠近椎間管內(nèi)口，神經(jīng)根與椎間管的面積比值大。這一通道潛在著一些致病因素：

1.椎管矢、橫徑較小，椎管容積也較??；

2.側(cè)隱窩明顯，矢徑最小；

3.L4-5和L5-S1椎間盤最厚，向后有一定的膨出；

4.黃韌帶較厚；

5.盤黃間隙較窄；

6.椎間管較長(zhǎng)，管內(nèi)和外口附近的纖維隔均較薄，支持作用較弱，如神經(jīng)墜入椎間管下部，更易遭到卡壓。

本病有三大特點(diǎn)：一是發(fā)病慢，中老年多見；二是常伴有間歇性跛行；三是主觀癥狀嚴(yán)重，客觀體征較少，腰部癥狀常缺如，直腿抬高試驗(yàn)常為陰性。

一、癥狀

（一）神經(jīng)源性間歇性跛行

病人行走或站立時(shí)，在雙側(cè)小腿、足部、或在大腿后側(cè)和前側(cè)發(fā)生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重、乏力等不同感覺，以致不得不改變站立的姿勢(shì)或停止行走；經(jīng)休息、蹲、坐等一段時(shí)間以后，可以再重復(fù)以上過程。病情輕者，可走幾里路才發(fā)生以上癥狀；而病情重者，則只能走幾十米或十米路即需蹲下休息一段時(shí)間，才能繼續(xù)再走十幾米路，顯得十分艱難。曾遇一病人，走10米遠(yuǎn)就得蹲下休息，然后才能再行走（此例病人經(jīng)三次椎管外針刀閉合型手術(shù)治療痊愈，可以爬山、體力勞動(dòng)都沒有任何癥狀出現(xiàn)）。

（二）下腰痛

    有時(shí)伴有腰背痛，隨著病情的發(fā)展可產(chǎn)生下肢痛。一般較輕，臥床時(shí)則緩解。腰后伸受限，而腰前屈往往不受限。其腰痛的特點(diǎn)是：多出現(xiàn)在站立位或走路過久，而在躺臥、蹲下或騎自行車時(shí)疼痛多自行消失。此疼痛無固定壓痛點(diǎn)，也很少有放射痛。病人為減輕疼痛，常取腰部前屈位，而在腰后伸時(shí)疼痛加重。此乃因腰部后伸時(shí)椎管變短，膨出或突出的椎間盤、黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊等組織擠入椎管內(nèi)而加重椎管的狹窄所致。尚有部分病人夜間疼痛加重，小腿有抽筋感或燒灼感。

（三）不能負(fù)重 

一般病人不能背負(fù)重物，重者提數(shù)斤物品就會(huì)加重腰痛癥狀，更不能抬搬重物。

（四）下肢麻木、無力感  

當(dāng)病人站立或行走后常引起一側(cè)或雙側(cè)下肢痛，麻木或無力感。

（五）束帶感  

骨盆區(qū)有似腰帶緊扎或繩索在身上纏繞幾圈一樣，病人有束緊感（有的形容喘不過氣來）。

（六）坐骨神經(jīng)痛 

即神經(jīng)根壓迫癥。神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為患則下肢疼痛、麻木、脹痛。一般來說，上位神經(jīng)根受壓多為發(fā)育性椎管狹窄癥，其放射痛在大腿前側(cè)和外側(cè)；而L5-S1神經(jīng)根受壓，則多為后天變性的椎管狹窄癥，其放射痛表現(xiàn)在小腿的后側(cè)、后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)及足部。  

（七）馬尾神經(jīng)壓迫癥  此為括約肌功能障礙和鞍區(qū)麻痹，常伴有下肢麻木、無力。

1、體位

俯臥位，腹下墊枕，使腰椎變平或稍后凸。

2、體表標(biāo)志

（一）腰椎棘突 

（二）髂嵴最高點(diǎn)連線  平第4腰椎棘突或第4、5棘間。

3、定點(diǎn)

按脊椎狹窄的節(jié)段不同做不同的定點(diǎn)，即定于椎管狹窄的相應(yīng)節(jié)段。可定于L3-4、L4-5、L5-S1節(jié)段的下列各點(diǎn)：                               

（1）橫突下緣點(diǎn) 

松解橫突間韌帶和橫突間肌。以上兩項(xiàng)可謂橫向松解，即椎體運(yùn)動(dòng)單位間的橫向松解，可以達(dá)到脊柱縱向減壓的目的。                         

（2）椎間管外口點(diǎn)  

松解神經(jīng)根外膜，以達(dá)到椎管內(nèi)神經(jīng)根延長(zhǎng)的目的。

（3）黃韌帶點(diǎn) 

松解黃韌帶，降低椎管內(nèi)壓。

（4）脊神經(jīng)后支卡壓點(diǎn) 

解除合并癥，消除脊神經(jīng)后支卡壓所致的疼痛。

各點(diǎn)的針刀操作與腰椎間盤突出癥的操作基本一致，請(qǐng)參閱。須說明的有以下幾點(diǎn)：

（一）因腰椎管狹窄多為多節(jié)段受累，在定點(diǎn)時(shí)，一次僅做一排往往無濟(jì)于事；所以，第一次應(yīng)定點(diǎn)2～3排，最多做3排。由于做了全面松解，可以取得較好療效。

（二）第一次做針刀治療，一般只做多排橫向松解，以達(dá)到縱向減壓的目的。

（三）如果第一次療效欠佳，第二次針刀治療，可進(jìn)一步松解神經(jīng)根外口。

（四）一般來說，經(jīng)兩次治療應(yīng)有一定療效。如果尚有遺留頑固癥狀，可按其癥狀的神經(jīng)定位進(jìn)行椎管內(nèi)松解，即做側(cè)隱窩松解。因?yàn)閭?cè)隱窩操作比較復(fù)雜，一般一次只做一點(diǎn)，如須繼續(xù)治療，仍按神經(jīng)定位定點(diǎn)治療。 

的部位。

一、病因

本病的發(fā)生與下列因素有關(guān)：  

1、解剖因素  

椎弓水平化與椎間關(guān)節(jié)水平化 這是一種發(fā)育異常和解剖結(jié)構(gòu)的缺陷（圖4-7-2-1)，是腰椎前移位的解剖學(xué)基礎(chǔ)。由于椎弓和關(guān)節(jié)突的水平化，使椎體的前滑力量增大；如有椎間盤和韌帶的變性，則可促其滑脫的發(fā)生。     

2、生物力學(xué)因素

正常腰骶角平均為130°，L5椎體指數(shù)為90°，當(dāng)腰椎退變滑脫時(shí)，腰骶角和L5椎體指數(shù)兩者的數(shù)值均增加，因而腰椎前凸增大。L4受到異常負(fù)荷的長(zhǎng)期作用，后關(guān)節(jié)突變性加重，椎間盤及韌帶穩(wěn)定功能大大減弱，導(dǎo)致腰椎滑脫發(fā)生。                                                        

3、與工作體位有關(guān) 長(zhǎng)期彎腰工作，長(zhǎng)期坐位工作，可使椎弓、椎間的關(guān)系水平化，易于移位。

4、內(nèi)分泌因素  有人認(rèn)為腰椎假性滑脫與婦女懷孕、分娩及月經(jīng)有關(guān)，內(nèi)分泌的改變使韌帶松弛，而在經(jīng)絕期又會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，韌帶松弛，關(guān)節(jié)磨損加重也會(huì)導(dǎo)致腰椎滑脫。       

一、病史

一般無明顯外傷史，多有慢性腰痛史，發(fā)病緩慢，發(fā)病率女（9.1%）多于男(5.8%)。此病隨年齡增加而增多，多在40～60歲發(fā)病。然而就診者卻男多于女。發(fā)病部位以L4-5節(jié)段最多，約占79.5%；其次為L(zhǎng)5-S1節(jié)段；L3-4更少，僅為L(zhǎng)4-5發(fā)病率的1/6。

二、癥狀

腰部酸脹沉重乏力  早期癥狀常為腰部酸脹、沉重和乏力感、同一姿勢(shì)不能持久。

腰臀及大腿痛  一般先有間斷性腰、臀和大腿痛；疼痛為酸痛、牽拉痛、燒灼感等，與氣候無關(guān)，重時(shí)呈持續(xù)性。

不能負(fù)重  稍負(fù)重則疼痛加重，如背包、提物等。

下肢無力  有時(shí)打軟腿，易跌跤。

規(guī)律  坐位、蹲位時(shí)癥狀緩解，腰后伸時(shí)癥狀加重。

神經(jīng)根和脊髓壓迫癥  重者可有脊髓、神經(jīng)根等的壓迫癥狀，下肢麻木，有坐骨神經(jīng)放射痛，感覺異常等，如發(fā)涼、易冷、剌痛等。

間歇性跛行  腰椎滑脫多伴有椎管狹窄，因而常有間歇性跛行癥狀，但騎自行車無困難。

鞍區(qū)麻痹癥狀  少數(shù)病人可有會(huì)陰麻木，大、小便貯留或失禁。

三、影像學(xué)檢查

（一）X線檢查的意義  

應(yīng)攝正、側(cè)、雙斜位像。

1. 腰椎正位片  無診斷意義，可見骨質(zhì)增生、邊緣硬化、脊柱側(cè)凸、脊柱旋轉(zhuǎn)等表現(xiàn)，可作鑒別診斷參考。

2. 腰椎側(cè)位片  明顯可見脊椎滑脫的部位和程度，一般為一個(gè)節(jié)段，個(gè)別也可有多個(gè)節(jié)段滑脫的。另外，也常見腰椎不穩(wěn)征象。因?yàn)檠底甸g關(guān)節(jié)中，腰骶關(guān)節(jié)持重最大，如該關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則易致關(guān)節(jié)損傷。其X線表現(xiàn)，如圖所示：

3. 斜位像  可除外椎弓峽部裂。

（二）X 線測(cè)量

1. 腰椎滑脫的測(cè)量  以腰椎側(cè)位片進(jìn)行。

（1）正常T12-S1椎體后緣呈一條弧線，將骶骨上面或L5椎體上面分成四等分，觀察L5、L4等滑脫椎體后緣（即后下角）的位置。根據(jù)腰椎前移程度將脊椎滑脫分為四度：

Ⅰ°滑脫  由椎體后緣（即后下角）算起，不超過1/4；

Ⅱ°滑脫  由椎體后緣算起，不超過2/4；

Ⅲ°滑脫  由椎體后緣算起，不超過3/4；

Ⅳ°滑脫  由椎體后緣算起，大于3/4。

（2）Mesechan線測(cè)量法 第5腰椎的滑脫程度亦可根據(jù)L4后下緣至骶骨后上緣連線與L5后上下緣連線的關(guān)系來確定：

正常兩線應(yīng)在L4以下相交，交角不超過2°；如兩線平行，其距離不超過3mm。

（3）葛蘭特（Garland）測(cè)量法  沿第一骶骨上緣劃一平行線，再在第一骶骨的前上緣劃前一線的垂直線。正?；騼H有峽部斷裂而無滑脫者，則第五腰椎的前下緣在垂直線的后方約1～8mm。當(dāng)有滑脫時(shí)，第五腰椎的前下緣與垂直線相接觸或在垂直線的前方。            

2. 腰椎骨矢徑（前后徑）的測(cè)量自椎骨棘突后緣至椎體前緣的中點(diǎn)畫一直線，代表椎骨的前后最大徑線。腰椎前移位（腰椎假性滑脫）癥時(shí)，因無椎弓崩裂，椎體和附件一并前移，椎體

前后徑線不會(huì)增長(zhǎng)，故其前后徑線的距離不變，滑脫椎的棘突的尖端位于上位棘突尖端的前方，深陷于皮膚之下；真性滑脫時(shí)，因椎弓峽部裂隙的存在，使椎骨的前后徑延長(zhǎng)。

（三）CT、MRI檢查

因?yàn)閄線檢查對(duì)于腰椎滑脫的診斷已經(jīng)足夠，故很少再做CT、MRI檢查。如為鑒別診斷之用，亦可進(jìn)行檢查。在CT檢查（圖4-7-3-3）時(shí)，可發(fā)現(xiàn)滑脫椎體的雙邊影。如圖所示。為鑒別診斷需要，可做MRI檢查，有助于診斷。同時(shí)可更清楚地觀察到脊髓、神經(jīng)根等的改變。

四、鑒別診斷

主要為真、假腰椎滑脫的鑒別。要攝正、側(cè)、斜位X線片，觀察有無椎弓峽部裂。有者為真性滑脫；無者為假性滑脫。腰椎滑脫常與椎管狹窄合并存在，故不僅應(yīng)該認(rèn)真鑒別，也要注意是否是兩病合并存在。如同時(shí)存在就應(yīng)兩病同時(shí)進(jìn)行治療。

1、體位

俯臥位，腹下墊枕，使腰椎呈平直或輕度后凸?fàn)?，以使術(shù)野開闊。

2、體表標(biāo)志

髂嵴最高點(diǎn)。

脊柱腰段下部階梯狀凹陷處。

3、定點(diǎn)

    （1）移位椎關(guān)節(jié)囊與橫突（上下緣）點(diǎn) 

    定于相應(yīng)左右橫突中點(diǎn)，左右各1點(diǎn)，松解病變椎間小關(guān)節(jié)與橫突間韌帶。

    （2）移位椎相鄰橫突緣點(diǎn)

    左右各橫突中點(diǎn)定1點(diǎn)，進(jìn)一步松解病變椎相鄰間橫突間韌帶。

    （3）移位椎黃韌帶點(diǎn)

    松解黃韌帶，進(jìn)一步松解椎間的纖維連接力，有利于牽引復(fù)位。

    （4）合并癥病變點(diǎn)

    脊神經(jīng)后支卡壓點(diǎn)、梨狀肌綜合征點(diǎn)與滑脫椎相關(guān)的軟組織的損傷，所以也要一并給予針刀治療。

一、消毒與麻醉

二、針刀操作（圖4-7-4-2）

    （一）移位椎關(guān)節(jié)突與橫突上下緣點(diǎn)

    刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖儇萑肫つw，直達(dá)橫突骨面。沿骨緣

向外、調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，調(diào)整刀鋒至橫突上下緣，向內(nèi)切開橫突間韌帶。而后，則繼續(xù)將針刀移向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。病變椎上下關(guān)節(jié)囊均如此操作。

    （二）移位椎下一椎橫突下、上緣點(diǎn)

    刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖儇萑肫つw，直達(dá)橫突骨面。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，調(diào)整刀鋒至橫突下、上緣，沿骨緣切開橫突間韌帶。

    （三）移位椎黃韌帶點(diǎn) 

    松解黃韌帶，進(jìn)一步松解椎間的纖維連接力，有力于牽引復(fù)位。請(qǐng)參照黃韌帶松解術(shù)。

    （四）合并癥病變點(diǎn)

    脊神經(jīng)后支卡壓點(diǎn)、梨狀肌綜合征點(diǎn)等按各病進(jìn)行治療即可。

三、手法操作