高血壓不能只看血壓值

什么情況下的高血壓需要重點關注？血壓突然升高，而且出現劇烈頭痛、眩暈、心悸、嘔吐等癥狀的時候一定要重視，要及時介入，防止發(fā)生腦血管意外。高血壓可以伴隨頭暈、頭痛、頸項緊、疲勞、心悸等癥狀，但我臨床所見到的大多數高血壓患者是缺乏癥狀的，只有查體才發(fā)現血壓高，沒有別的癥狀，更有甚者血壓很高反而沒事。

有個32歲小伙子是開大貨車的，體檢血壓260/180mmHg，醫(yī)院認為是高血壓危象，緊急收住入院，口服降壓藥不管用，就靜點硝普鈉，血壓降下來1OmmHg，但是患者頭痛劇烈，起不了床。醫(yī)生也很害怕，就停用降壓藥，給了些營養(yǎng)劑，血壓就上升了，患者又晃晃悠悠起來了，說這個醫(yī)院不能再住了，花了很多錢還差點起不了床了。出院來我門診，他的脈象還是相對比較平和的，沒有明顯的疾病的征象。于是我就告訴他，這個血壓就是適合你的血壓，你沒必要把自己的血壓降到和別人一樣，如果降到那么低，身體很可能會出問題。在他原本的血壓狀態(tài)下，工作、生活都沒有問題。我給他開藥調了一下身體別的問題，讓他安心回家，定期監(jiān)測血壓，也留了聯系方式后期隨訪。

如果及時治療的前提把握不好的話，臨床很多時候會變成過度焦慮和過度醫(yī)療，這個乎衡不太好把握。我有些患者也是這樣，有個老總是搞煉鋼的，每天研究鋼鐵成分配比多少，于是他對自己身體也這么管理。一天3次化驗，這個指標高吃個藥，那個指標低又吃個藥，吃到25種藥的時候，化驗單的結果就全是箭頭，他本人受不了了，去醫(yī)院住了1個月怎么治都是亂的。后來別人推薦他來找我，我跟患者談，這不是身體的問題，是心理的問題，不要對自己身體過度關注，不要過度依賴化驗指標。我們人體活的是一種感覺，人體不傻，餓了知道吃，冷了知道穿，渴了知道喝，我們人體是非常敏感的，如果不受外界干擾，人體可以感知外界任何東西。

從血壓的形成機制，談高血壓的成因

  血壓形成，第一是心臟收縮的作用，如果心臟收縮過猛，那么血壓就會升高。心臟的代償功能是非常強的，它能夠通過竇房結等來進行調節(jié)。為什么心臟要代償性工作呢？是因為是缺血，最主要是腦缺血。腦用血是最多的，用了人體約70%的血液，所以上中學的孩子們總是餓。我們來看下面圖5-1，它的原理就是腦缺養(yǎng)分的時候，延髓中的加減壓中樞會反射給心臟一個信號，告訴心臟我這邊血有點供不上，心臟得到指令就會加壓，提高收縮壓，血壓就升上來了。結果患者拿血壓計一測，血壓上來了，吃點降壓藥吧，剛開始吃血壓下來一些。但過幾個月大腦血壓又不夠，又發(fā)射信號還要加壓，血還是不夠用，這時吃一種降壓藥不管用了，就改成兩種。有的患者甚至吃9種降壓藥也壓不住的，為什么？大腦嚴重缺血人就活不了，所以一定要加壓保證腦供血。這就是人體，人體是科學的，遠比想象中的科學要科學得多。

血壓形成的第二個因素，就是血管壁的緊張度。一方面，人體過于肥胖，血管外面與皮膚之間物質過多，血管壁的壓力相對就高。另一方面，假設我們受了寒，人體的皮膚和肌肉一緊張，收縮壓也會高。另外，精神因素導致血管壁的神經緊張性增加，血管壁也會緊張度增加。

第三，血液里的物質對于血壓也會有影響。比如血液里的水過多，血壓也會高。很多人提倡每天8杯水，甚至還要喝水打卡，因此水中毒的人很多，再加上吃過多的生冷瓜果和輸液治療，體內的水就多了。

不要把感冒當成高血壓去治，但中醫(yī)治感冒真的可以降壓

通過上面的分析，我們認識到影響人血壓的因素有很多。西醫(yī)的治法是從減少心臟輸出量、降低血管緊張度和利尿這些方面去治療。但是我們中醫(yī)要從病因病機去分析，你會發(fā)現中醫(yī)的治法更靈活，我們舉個例子來看。

有個小伙子感冒了，感覺頭暈，去醫(yī)院檢查發(fā)現血壓高，醫(yī)院沒給開感冒藥而開的降壓藥，他吃了降壓藥頭暈更嚴重了。小伙子晚上高燒受不了，又去找我，說吃了降壓藥起不來床了。為什么感冒血壓會高？因為患者受寒了，寒主收引，皮膚和肌肉一收縮血壓就上來了。我們中醫(yī)治療是解表散寒，血壓就又會回到正常。本來患者感冒之前血壓是正常的，可是卻按高血壓治療的，其實只要把感冒治好了，血壓就會正常了。所以，不要把感冒當成高血壓去治，但中醫(yī)治感冒卻真的可以降壓。

又比如，有個患者處在圍絕經期階段，臉紅、心慌、難受，去找心血管科大主任看病，醫(yī)生給開了兩種降壓藥，一吃血壓太低起不來床了。類似這樣的病例，在我們基層是常見的，我們要如何去分辨和治療呢？在接下來的課程中，我們來一起感受中醫(yī)治療高血壓的魅力。

由外到里的視角，看高血壓病機

    1.開闔樞  陽在外，我們先從外來看，圖5-2是我們把三陽抽象化，最外層是太陽，在體表，主開；中間是少陽，是主內外運轉的樞；最里面的是陽明，主闔。接下來我們講的高血壓的分型中，風寒外束型和三陽不利型，就是開闔樞的問題。所以我們治療這些類型的高血壓的時候，要考慮究竟是要開太陽，調少陽之樞，還是通陽明之闔。另外，這也是中醫(yī)治療其他疾病，在臨床上經常要用到的思維。

2.五臟六腑氣化  陰在內，五臟六腑位于我們的內腔里，它們的氣機運動如圖5-3所示：肝升到心，心升到肺，肺為太陰，然后轉到腑，臟是陰主升，腑是陽主降，陰升陽降，肺傳到心包，心包降到膽，膽降到胃，胃降到小腸、大腸，再到膀胱，通過三焦回到腎。

陰升陽降是氣機運動的兩大方面。陰升方面出問題，主要是肝火上炎、陰虛陽亢兩個證型；陽降方面出問題，主要是腑氣不通證。我們治療肝火上炎證的高血壓，在清掉肝火之后，還要補腎氣斂浮火來善后，這個問題我們在病案中會展現出來。

3.氣-血-水-神模型  人體由外到里有經絡臟腑，也不外乎氣-血-水-神，氣的層面我們上面基本已經談到了。血病型的高血壓主要是臟腑虛寒、血脈痹阻型。水病型的有兩種，陽虛水泛型和水飲阻滯型。還有神的層面，我們暫且叫肝郁氣滯型。

下面，我們就重點來講這幾種分型辨治的要點。我在臨床上總結了一下，常見的有以下9種原因，基本涵蓋了所有高血壓。

高血壓分型辨治要點

1.肝火上炎

癥狀：頭痛頭暈（不一定都會出現），心煩易怒（肯定有），口苦口干（晨起口苦一定要出現才能定義），口干不欲飲水，失眠多夢，小便黃赤（必見癥狀），大便干少（可見可不見），舌邊紅（有部分患者有這個癥狀，也有很多沒有，讓患者舌頭卷起來看舌底往往是紅的），苔白厚或者黃厚，脈弦數（略略快一些）。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方：龍膽瀉肝湯加薄荷、桑葉。

龍膽草6g梔子6g 黃芩6g 柴胡6g 生地黃10g 車前子6g 澤瀉6g 木通4g 甘草6g 當歸6g 薄荷6g 桑葉10g

  有人會問為什么不用龍骨，牡蠣、石決明鎮(zhèn)一下？“肝者，將軍之官”，我們讓其舒展一下就可以了。而且也沒到亢的程度，這是一個肝火，火郁則發(fā)之，發(fā)一下就好了，不用鎮(zhèn)啊。所以說我們選很輕靈的兩味藥，薄荷和桑葉就可以疏肝、平肝。這個方子不能用大量，用大量效果不好。

2.陰虛陽亢

癥狀：或頭目時常眩暈，或腦中時常作疼發(fā)熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱，或時常噫氣，或肢體漸覺不利（上盛下虛，到亢的程度特別容易發(fā)生中風），或口眼逐漸喁斜，或面色如醉。舌紅少苔，脈弦長有力。西醫(yī)檢查示高血壓。

癥狀這么多不好記，怎么認識這個類型？我們以簡御繁，如果患者敘述腳像踩棉花的感覺，感覺鞋底厚了，只要有這一個癥狀，就可以直接用鎮(zhèn)肝熄風湯，不要猶豫，7劑下去肯定就解決了。陽氣往上頂，所以腳下就沒跟了。

  處方：鎮(zhèn)肝熄風湯。

  白芍15g 天冬15g玄參15g 龜板5g 代赭石30g 茵陳10g 龍骨30g 牡蠣30g 麥芽10g 懷牛膝30g 川楝子6g 炙甘草6g

  注意：方中用的是龜板，特指腹甲而不是背甲。

  加減：心中熱甚者，加生石膏一兩。痰多者，加膽星二錢。尺脈重按虛者，加熟地黃八錢、凈萸肉五錢。大便不實者，去龜板、赭石，加赤石脂一兩。這是張錫純原方加減，大家可以參考應用。張錫純的很多方子，我臨床都用過，張錫純是近代名醫(yī)，他發(fā)明的很多方子都很好用，我結合臨床對重點的方子進行了講解，大家可以看靈蘭的課程《張錫純52效方心法求真》。

這個類型是陽亢了，所以需要鎮(zhèn)一下，而且有陰虛，所以選用了張錫純的一個名方——鎮(zhèn)肝熄風湯，達里的牛膝是懷牛膝，懷牛膝滋肝腎，還能引血下行，不能用川牛膝。天麻鉤藤飲里是川牛膝。

3.陽虛水泛

  癥狀：頭暈目眩（肯定有），心悸，起則加重（平躺還好，起來就加重，這是辨證要點），食少，腹脹，便溏，畏寒肢涼（不見得會出現），面浮肢腫，或有腹水，舌淡胖，苔白滑水潤，脈濡或弱。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方：真武湯加龍骨、牡蠣、石決明。

  茯苓45g 白芍45g白術30g 炮附子30g（先煎1小時） 生姜45g 龍骨30g 牡蠣30g 石決明30g

真武湯眩暈的特點就是躺著還好，起來暈得厲害，起則頭眩。神效五苓散一般舌頭都是水汪汪的，真武湯就不一定，下元陽氣不足氣化不了，很可能上面還會舌干。陽虛水泛和水飲阻滯這兩種類型的高血壓，用西藥都不好用，盡管有氫氯噻嗪利尿降壓藥，效果也不好，沒有遠期效果。這是我們中醫(yī)的長處。

真武湯里用茯苓45g、白芍45g，這是我常用的藥物劑量比例，還有一個是茯苓30g、白芍30g、白術20g。白術劑量不能大，因為白術可以增加小腹壓力，一旦壓力大血壓就會上升。所以白術在真武湯里相對劑量要小，用到10g也沒問題，但是用量大了就成了治療便秘。

4.水飲阻滯

癥狀：頭暈目眩（水飲沖頭則眩，沖心則悸，凌肺則咳，入胃則嘔，水走腸間則瀝瀝有聲），心慌，浮腫，惡心嘔吐，腸鳴，大便溏，小便不利（癥狀包括有時候小便量多，夜尿頻，還有時是排不出來，這些都叫小便不利），舌淡，苔水潤（其實舌質只要不干就可以用），脈弦。西醫(yī)檢查示高血壓。

  處方：神效五苓散。

茯苓皮30g 生白術10g澤瀉15g 豬苓10g 桂枝10g 枳實10g 清半夏10g 陳皮20g 厚樸20g 木香20g 木通6g 甘草6g

5.肝郁氣滯

  癥狀：多見于圍絕經期婦女或焦慮癥患者，頭脹頭暈，多伴見脅痛、胸悶、脘脹、暖氣，婦女月經不調、烘熱汗出、五心煩熱等癥。舌淡紅，苔薄白。西醫(yī)檢查示高血壓。

  處方1：癲狂夢醒湯加味。

  桃仁24g 清半夏6g紫蘇子12g 香附6g 陳皮9g 桑白皮9g 青皮6g 木通9g 柴胡10g 赤芍10g 炙甘草6g 大腹皮9g

   處方2：桂枝加龍骨牡蠣湯。

桂枝15g白芍15g 龍骨30g 牡蠣30g 炙甘草15g 生姜10g 大棗10g

處方3：青蒿鱉甲湯合小柴胡湯加地骨皮。

青蒿15g鱉甲30g 知母10g 生地黃30g 丹皮15g 地骨皮30g 柴胡10g 黃芩10g半夏10g 黨參10g 炙甘草6g 生姜10g

這個類型的高血壓臨床常見，但不好處理，這是由情緒引起的神經性高血壓?；颊叻媒祲核幏磻笫懿涣?，用中藥降下去雖然很容易，但關鍵是后期特別容易反復。這是精神系統(tǒng)的疾病，癥狀會變化多端，遇到這類高血壓我們應該怎么辦？

  我們要拋開高血壓這個病的束縛，這是神志病，所以要調神。用氣一血一水一神里神的辨證，首選癲狂夢醒湯，用下去就會有效。大家可以根據自己的實際情況調整用量，但一定要按上述劑量的比例用，因為我曾經調整過比例，效果就不好了。這類患者我們下醫(yī)囑一定要寫明，不管怎么樣都一定要把我一周的藥吃完，一般都會有效。有的患者會說我吃了一劑藥燒心反酸難受什么的，不要聽患者敘述，一定要堅決。如果實在不服從治療，就沒辦法了。相信你的人三言兩語就開藥了，不相信你的患者就算你把《傷寒論》倒著背一遍他也會走，還是不會相信。

后面這兩個方子也有一定的應用比例，但是效果遠沒有癲狂夢醒湯效果好、頻率高。青蒿鱉甲湯這個方子偏涼性，它是透熱的功能強，治療圍絕經期綜合征的效果很好。有兩個加減法，一是合小柴胡湯調神，二是合六味地黃湯用來收神、潛神、安神。

怎么區(qū)分這兩個方子？體型偏瘦的用六味地黃湯，體型中等偏胖的就用小柴胡湯更好一些。

比如圍絕經期身上烘熱的，分不清是不是虛陽浮越的，就可以先用小柴胡湯把熱散一下，二診再仔細把脈體會，觀察體型，確實是虛陽上越的就可以用溫陽潛鎮(zhèn)法了。兩個都會有效。虛陽潛鎮(zhèn)可以根治。中醫(yī)是個圓，有時候從哪個角度治都會有效，但總會有一個方法是最快最有效的。

6.風寒外束

癥狀：表情淡漠，郁郁寡歡，（神疲）乏力，身上有皺巴巴的感覺，小便不利，或有身痛、骨節(jié)痛（有的人有，有的人沒有）。舌淡苔薄白，脈沉。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方1：麻黃知母湯。

麻黃10g桂枝10g 杏仁10g 炙甘草10g 知母10g

處方2：葛根湯。

葛根30g麻黃10g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草6g

在外感模型章節(jié)中，我們談到了傷于寒邪的患者特征，這種高血壓的人表情很不好形容，只能用淡漠來表示，長期有寒的人高興不起來，總是皺著眉頭那樣。傷于寒邪，不要以為只是短期的受寒，其實很多人都背負著沉寒痼冷。這些人身體并不敏感，受涼了以后沒什么太明顯的感覺，最多就覺得身體有點僵硬不靈活。加上生活節(jié)奏又太快，顧不上治療，這些風寒就可能伴隨我們很久。我們中醫(yī)就可以解決這種風寒，解表散寒。長期背著一個表寒證的人，在臨床非常多見，所以麻黃劑臨床應用非常多。

但用麻黃有一個缺陷，容易造成心慌，還容易造成老年男性前列腺問題，排尿困難，因此要注意：老年男性用麻黃劑量一定不要太大；如果患者心慌了就減減量；一般體格壯碩的男性都沒有問題。在過去，麻黃要陳很久才能應用，而且古人用麻黃還要去節(jié)，因為麻黃節(jié)里的成分也容易導致心慌。我臨床上一般用“搗篩法”，就是把麻黃搗扁，再過一遍篩去掉粉末。

麻黃湯為什么加知母呢，傷于寒者化為熱，傷寒的人都有熱。張錫純在用《傷寒》方時加了個知母，加得非常好，把那些浮熱就去掉了。葛根湯開陽明經表，從太陽疏散風寒。風寒一疏散，患者感到很舒服，這種類型高血壓就迎刃而解。

7.腑氣不通

癥狀：面垢腹脹（面垢如果女的就是臉上長斑，如果是男的就是臉上油油的感覺，像沒洗臉），大便秘結，手足脹，身痛或全身憋脹，或者手足心熱，或者身重。舌質硬（舌質很重要，能確認是個實證），苔白濁，脈沉實。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方：厚樸七物湯加味。

厚樸60g枳殼30g 大黃30-60g 芒硝20g 桂枝15-30g 炙甘草20g 生姜10g 大棗10g 檳榔30g

上一章我們說過，肺是主氣的，胃是行氣的，大腸降氣的，一定要記住調氣要怎么調。厚樸七物湯中厚樸我常用的劑量是60g，偶爾用30g，有的人說用這么大劑量會不會出問題？坦率說是絕不會的。

我們先要明確用一個藥的目的，才知道需要多大劑量。推陳致新的有兩味藥，一個柴胡，一個大黃。大黃用量問題，有學員說用6g就腹瀉，但是我臨床上用60g就不會腹瀉，或者原來的腹瀉就好了。為什么呢？舉個例子，用根針頂你肯定有疼的感覺，用一個接觸面更大的東西頂你，即使是一樣的力，感黨肯定不一樣。大黃用60g，我們用到非常大，用到和人體一樣的劑量，從上面往下一降，人體的氣從上面往下一推，就起到推陳致新的作用。如果用6-10g，它作用的點就特別少，只在腸管里推，肯定推不到人體外面去，肯定會腹瀉，還容易腹痛。

我用大黃還喜歡配芒硝，仲景在《傷寒論》里說得非常嚴謹，有燥屎者才可使用大承氣湯。但是我們看張仲景所處的年代是東漢末年，諸侯爭霸戰(zhàn)火連連，百姓吃不飽穿不暖，身體特別單薄，腸管很薄，劑量稍微用大了很可能腸穿孔人就沒了。但是當代人食物豐富，遇到吃肉過多、腦滿腸肥的人，猛猛地推一下會很舒服，不會出現任何其他癥狀。但如果覺得人比較瘦弱，劑量可以調小到30g，也就是下限了，很安全，而且還不一定瀉。服用完患者往往會說自己舒服了或者有勁了，因為我們的經絡暢通了。

8.臟腑虛寒，血脈痹阻

癥狀：胸悶怕冷，或有胸痛（可能會有冠脈缺血的那些表現），體胖，面色隱青，或面色發(fā)暗，記憶力差，容易緊張焦慮，恐懼不安，神明失主（心氣虛則恐）。舌質偏暗，苔白，脈沉遲，或偏遲，結代。西醫(yī)檢查示高血壓。

處方：四逆湯加味合枳實薤白桂枝湯加味。

枳實30g薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g

這個證型是高血壓最常見的，我們用這個方子就是借鑒了西醫(yī)的思路，我們擴血管就和加溫，血得寒則凝，得溫則行。為了防止補陽后陽氣上攻，加了龍骨、牡蠣或者磁石、石決明再鎮(zhèn)一下，一般來說大部分血壓都能夠降下來，一診血壓降下來、舌頭、面色都好轉了，二診怎么辦？很多人就不會治了，于是就接著服用，但沒效了，血管已經擴張了．再擴張就不行了。該怎么辦？可以看后續(xù)病例怎么辦的。

9.三陽不利，三焦不暢

癥狀：

  (1)太陽不利可見：頭痛頭暈，頸項強痛，肩背四肢痛，腰脊痛，小便不利。（此是太陽腑證）

(2)少陽不利可見：情緒低落，憂心忡忡，飲食乏味，口苦，口干，頭暈，脅肋脹悶。

(3)陽明不利可見：大便干燥，或大便偏干，或大便不暢，或大便頻、拉不凈、里急后重、頻繁腹脹。

  處方：

  (1)太陽——葛根湯或大／小青龍湯。

  (2)少陽——麻黃附子細辛湯或大／小柴胡湯。

  (3)陽明——白虎湯、大承氣湯、理中湯合方。

  這個證型也很多見，很多人背著年久的沉寒。陽明不利不一定都是大便干，有的是腹瀉，大便稀也一樣可以用，因為中藥都是雙向調節(jié)。三陽不利我們就采取開三陽的辦法，三陽同時治未嘗不可。臨床單一病種少，經常見到第一天是太陽不利，第二天就發(fā)展成太陽少陽合病了，發(fā)展很快，因為這個叫做“機”。

三陽不利可以用下面幾個方，葛根湯、大／小青龍湯、麻黃附子細辛湯、大／小柴胡湯、白虎湯、大承氣湯幾個方子的合方，有的人會合附子理中湯。別看這個方子很多很熱鬧，其實方子不大，自己寫出來了就知道了。

病案實戰(zhàn)

病例1  多年高血壓患者，口服降壓藥無效了

張某，男，60歲。

患者高血壓12年，長期服用降壓藥控制血壓，近日因債務糾紛情緒激動，引起血壓升高，口服西藥降壓無效，轉來中醫(yī)門診求診。刻下癥：體型壯碩，聲音洪亮，面紅目赤，性格急躁，焦慮不寧（患者沒有敘述這個癥狀，但患者就診時不停敘述債務糾紛的事情，觀察出來的）。頭痛關暈，頸項強痛。食欲可，口不渴，大便于，小便利，睡眠差。舌略紅，苔白厚，脈浮大而數。血壓210/160mmHg。平素嗜煙酒。

  【中醫(yī)診斷】高血壓——風寒外束，少陽陽明氣機不降。

   【處方】葛根湯合大柴胡湯加減。

  葛根30g 麻黃10g桂枝15g 白芍15g 柴胡24g 大黃20g 枳實30g 黃芩10g 半夏15g 大棗10g 生姜10g  芒硝10g

7劑，水煎服，日3次

頸項強痛有兩種情況會出現，一是肝經有熱，二是太陽表證，這里有脈浮說明是太陽的表證。用葛根湯疏太陽的表，用大柴胡湯通陽明里。應用葛根湯，出現以下幾個癥狀就可以用：

(1)鼻干、眼睛干、脖子硬。臨床經常能見到這樣的患者，用滋陰潤燥的方法越潤越干。有的干燥綜合征患者，鼻干、眼干非常厲害的，用葛根湯就會有效。

   (2)睡眠不好?！夺t(yī)宗金鑒》是清朝太醫(yī)院的教科書，書里明確寫著：“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。”出現這些癥狀時就可以應用葛根湯。

這種類型的高血壓一是要開蓋，外面表被壓著，用葛根湯掀開；二是要降胃氣，在我的理論體系里，大柴胡湯不是通導大腸的，是治療少陽陽明合病，行胃氣的方子。因此選用葛根湯開蓋，大柴胡湯行胃氣，這個血壓就會降下來。

  二診：頭痛項強減輕，血壓180/120mmHg，頭暈減輕，急躁減輕，大便通暢。舌偏暗，苔白偏厚，脈略大。

  【處方】

  葛根30g 麻黃10g桂枝15g 白芍15g 柴胡24g 大黃20g（后下） 枳實30g 黃芩10g 半夏15g 大棗10g 生姜10g 芒稍10g（后下） 石決明30g（先煎）

7劑，水煎服，日3次

  三診：血壓150/95mmHg，頭痛頭暈進一步減輕，面色好轉。飲食可，大便暢通，小便黃，今日患者腰痛。舌淡暗，苔白，脈稍和緩。

【處方】

天麻10g鉤藤20g 石決明30g（先煎） 梔子10g 杜仲15g 川牛膝15g 黃芩10g 桑寄生15g 夜交藤30g茯神15g 益母草15g

15劑，水煎服，日3次

三診用了天麻鉤藤飲，天麻鉤藤飲有補腎的作用，在這里一方面平肝陽，一方面收腎氣。后面還有一診用的知柏地黃湯，這就是剛才講的，把肝氣降下去了之后怎么辦？要收一下腎氣。這就是善后的知柏地黃法，還有六味地黃法，還有前面講的香砂六君法、參苓白術法、八珍益母法。

病例2  起因相同的高血壓，妻子和丈夫治法不同

王某，女，56歲。

患者頭暈目眩?？滔掳Y：頭痛，急躁易怒，口干口苦（上一例患者沒有口干口苦，所以不是肝膽濕熱型的），晨起加重，脅肋脹痛。大便干，小便黃（上一例患者也沒有小便黃，所以這就是認證的要點，肝火也會出現頸項強痛，太陽表證也會出現，區(qū)別的要點一是口干口苦，小便黃是肝經濕熱下注），入睡困難（肝火擾心神）。舌紅，苔白，脈弦略數。西醫(yī)檢查示：高血壓( 160/120mmHg)；高血脂。

【中醫(yī)診斷】高血壓——肝火上炎。

【處方】龍膽瀉肝湯加味。

龍膽草6g梔子6g 黃芩6g 柴胡6g 生地黃10g 車前子6g 建澤瀉6g 木通4g 甘草6g 當歸6g 薄荷6g 桑葉10g 石決明309

7劑，水煎服，日3次

對比第一例患者，該患者體型壯碩，聲音洪亮，面紅目赤，按照黃煌老師的體型辨證，這就是葛根湯體型，體型強壯得像魯智深一樣的人就可以開葛根湯先散一下。第一例患者小便利，沒有小便黃，睡眠差，脈浮主太陽表也主熱，這兩點就可以區(qū)分了用太陽表是沒有錯的。如果出現口干口苦、小便黃，就按龍膽瀉肝法治療就可以了。

這位患者和病例1的患者是夫妻，這場糾紛也波及她，但兩個人病程路徑不一樣，他的愛人同樣因為一件事情生氣，她的病就走到肝經去了。因為患者過于急躁，加了石決明平肝涼肝，沒有用龍骨、牡蠣。

二診：頭痛頭暈減輕，口苦減輕，睡眠好轉，小便淡黃。舌暗苔白，脈弦。效不更方，原方繼續(xù)服用1周。

三診：血壓140/90mmHg，頭痛頭暈消失，諸癥繼續(xù)減輕。

【處方】

知母10g黃柏10g 熟地黃30g 山萸肉10g 生山藥30g 茯苓10g 澤瀉10g 丹皮10g 石決明30g

7劑，水煎服，日3次

前后服用1個半月而愈。

龍膽瀉肝湯不能總是服用，已經把肝火肝氣壓下來了，下一步怎么辦？比如家里丈夫掙錢了交給媳婦，媳婦就要把錢收起來。所以第二步要收，就用知柏地黃法收。知柏地黃湯就有降壓作用，能夠補腎氣斂浮火，把浮火收納住，所以用知柏地黃法善后。

病例3  問到腳如踩棉花感就可以出方了

王某，女，68歲。

患者頭暈腦脹。腳底沒跟，如踩棉花感（其實問診到這里就可以出方了，很多大夫最后看病快，就是因為掌握了訣竅，而且大部分有效）。飲食珂，大便日一次，成形，小便清，失眠。舌紅瘦，苔薄白，脈細弦。血壓檢查：180/110mmHg。

  【中醫(yī)診斷】高血壓——陰虛陽亢。

【處方】鎮(zhèn)肝熄風湯。

白芍15g天冬15g 玄參15g 龜板15g 代赭石30g 茵陳10g 龍骨30g 牡蠣30g 麥芽10g 懷牛膝30g 川楝子6g 炙甘草6g

7劑，水煎服，日3次

鎮(zhèn)肝熄風湯加減少，出現兼夾癥時再加減，原方原量就有效。

二診：頭暈減輕。頭重腳輕感減輕，腳底踩棉花感消失，胃脹。舌淡紅瘦小，脈細。

【處方】

白芍15g天冬15g 玄參15g 龜板15g 代赭石30g 茵陳10g 龍骨30g 牡蠣30g 麥芽10g 懷牛膝30g 川楝子6g 炙甘草10g 陳皮6g

7劑，水煎服，日3次

患者新出現了胃脹的癥狀，可能是之前處方有代赭石、龍骨、牡蠣，導致傷了一點胃氣，胃行氣功能障礙。我們要選用一些行氣的藥物，很多人陳皮覺得不夠又加枳殼，不要忘了這是一個兼證，只要選一兩味就可以不要太多，太多喧賓奪主效果就不好了，所以只選了一個陳皮。

  三診：頭暈頭脹消失，腳底踩棉花感消失，胃脹減輕。舌淡，脈細弦。

  【處方】

知母10g黃柏10g 熟地黃30g 山萸肉10g 生山藥30g 茯苓10g 澤瀉10g 丹皮10g 石決明30g 陳皮6g

7劑，水煎服，日3次

  知柏地黃法善后，加陳皮行胃氣。

病例4 舌干也可能有水濕

李某，44歲，男。

患者突發(fā)高血壓，頭暈，活動加重。起則頭眩，可以自行控制，不至于摔倒?？诟?，大便調，小便通，睡眠好。舌淡紅苔薄白而干，脈弦。血壓檢查：170/105mmHg。患者拒絕服用西藥來我門診尋求中醫(yī)治療。

【中醫(yī)診斷】高血壓——陽虛水泛。

【處方】真武湯加味。

茯苓45g白芍45g 白術30g 炮附子30g（先煎1小時） 生姜45t 龍骨30t 牡蠣30t

7劑，水煎服，日3次

患者舌頭干，是因為下元陽氣不足氣化不了，所以上面也會舌干。因為患者是突發(fā)高血壓，他在我門口賣菜，說一吃降壓藥就停不了了，就吃中藥調調。用真武湯加了龍骨、牡蠣。吃完藥后血壓正常，經常來我門診量血壓，一直正常，未再服藥。

病例5  無癥狀高血壓怎么辨證

孫某，男，30歲。

高血壓( 180/llOmmHg)，無頭暈頭痛，想要小孩，妻子遲遲不能懷孕，夫妻雙方前來調理?；颊唧w胖，面黑。喜歡熬夜。舌淡暗短小，苔白，脈沉緊。

  【中醫(yī)診斷】高血壓——心脈緊張、陽虛。

  【處方】枳實薤白桂枝湯合四逆湯加味。

  枳實30g 薤白30g桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g

15劑，求煎服，日3次

本來患者是治療不孕不育的，夫妻兩個都在我這里調理，男的無頭暈頭痛，沒什么癥狀，這種類型在臨床非常常見。治療無癥狀高血壓、無癥狀高血糖這類患者，這時候就要從原理上下手，既然西醫(yī)可以擴血管降血壓，中醫(yī)也可以。用枳實薤白桂枝湯加半夏擴血管，用四逆湯溫陽，龍骨、牡蠣潛一下，把血壓治下去了?？瓷囝^也是偏短、暗、緊的，用擴血管的擴張一下?？椿颊呤种付怯謭A又厚，手也脹，原因是血回不去。

二診：血壓已經降至150/95mmHg。大便偏干。舌淡暗苔白，脈沉略緊。

【處方】

   枳實30g 薤白30g桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g 大黃20g

21劑，水煎服，日三劑

  原方加大黃20g，量太大就是降氣了，只需要通導大便捎帶降氣就可以，單純通導大便可以用10g。

  三診：血壓降至130/80mmHg。出現腰酸，大便日一次。舌淡暗，苔白，脈沉。

  【處方】

  熟地黃30g 附子6g肉桂6g 山藥30g 山茱萸10g 菟絲子30g 龜板15g 杜仲15g 鹿角霜15g 枸杞子15g川續(xù)斷15g 桑寄生30g

  15劑，水煎服，日3次

為什么沒有選知柏地黃法善后，一是患者有陽虛癥狀，還有就是患者是治療不育的，所以選用右歸丸補腎氣。加了川斷、桑寄生培補下腎氣，左歸丸、右歸丸也能收浮陽。準備后續(xù)不育癥的治療。

病例6  我要求患者停服降壓藥

張某，男，60歲。

患者高血壓12年。長期服用纈沙坦、非洛地平緩釋片控制，經朋友介紹來我門診?；颊咚幒笱獕?70/115mmHg，伴見乏力神疲，腿疼，大便偏稀。舌淡苔薄白，中裂（舌面中間有縱向裂紋）；脈虛大無力。

【中醫(yī)診斷】高血壓——心脈痹阻，陽氣不足。

【處方】枳實薤白桂枝湯加味。

枳實30g薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g 人參20g

7劑，水煎服，日3次

大便稀是陽虛，腿疼是陽氣不足，溫化無力，沒有其他常見癥狀，什么頭暈頭疼，臨床很多見這種高血壓常見癥狀都沒有的患者，我們還用常規(guī)方法治療，擴血管。這種舌中間有縱向裂紋的，是用人參的指征。我的醫(yī)囑是停服降壓藥，我現在比以前柔和多了，以前患者不停服西藥我是堅決不給治療的?，F在可能因為年紀大了，性格比較柔和了，很多情況下都依著患者。

二診：血壓已降至140/90mmHg。神疲乏力減輕，腿痛減輕，大便略成形。舌淡紅，苔薄白，脈略大。

【處方】

枳實30g薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炮附子30g 干姜30g 炙甘草45g 龍骨30g 牡蠣30g

7劑，水煎服，日3次

去掉了人參。至今血壓很穩(wěn)定。

病例7  枳實薤白桂枝湯治療高血壓，可以隨正加味

隆某，男，75歲。

高血壓190/llOmmHg（服用西藥后）。長期服用西藥控制血壓?？滔掳Y：心慌胸悶，飲食可，睡眠可。大便調，夜尿頻，尿不盡感（前列腺肥大）。舌紅苔膩，脈左關滑。

【中醫(yī)診斷】高血壓——心脈痹阻，心火亢盛。

【處方】枳實薤白桂枝湯合大黃黃連瀉心湯加味。

大黃15g 黃連15g黃芩15g 枳實30g 薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炙甘草30g

7劑，水煎服，日3次

【醫(yī)囑】停服降壓藥。

脈左關上按我所學脈診那里是候心，傳統(tǒng)脈法里寸是候心，心火旺，所以用徹心火的方法。

  二診：停服倍他樂克，血壓已降150/90mmHg。心慌胸悶減輕，夜尿減少，小便較前順暢一些。舌紅苔變薄，脈略數大。

【處方】

大黃15g黃連15g 黃芩15g 枳實30g 薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炙甘草30g

10劑，水煎服，日3次

患者小便順暢是因為之前患者口服中藥還配合我的針灸，我在患者小腹部針刺，前列腺的問題用中藥挺難解決的，用針灸治療當天就有效，簡單直接。

  三診：血壓已經降至正常。心慌未作，小便不暢，尿燒痛。舌邊紅，苔薄白，脈數。

  【處方】

  大黃15g 黃連15g黃芩15g 枳實30g 薤白30g 桂枝45g 厚樸10g 瓜蔞30g 半夏15g 炙甘草30g 滑石粉10g（包煎）

 7劑，水煎服，日3次之前的處方上加了滑石粉，緩解小便燒灼感。

四診：血壓穩(wěn)定在140-150/90-95mmHg。夜尿一次，尿后余瀝，澀痛仍然存在。舌淡偏紅，脈略數，已經不大。

【處方】

柴胡10g白芍10g 枳實10g 炙甘草10g 豬苓10g 茯苓10g 澤瀉10g 阿膠10g（烊化） 麥冬10g

7劑，水煎服，日3次

用的四逆散合豬苓湯，這是治療泌尿系統(tǒng)最常用的方子，尤其女性反復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系結石這個方子都可以考慮。加了麥冬，豬苓湯這里劑量很重要，我們平時用茯苓、豬苓都是15g～20g，但是在豬苓湯里劑量變小，因為小便淋漓澀痛，說明陰不足。如果利水劑量大于滋陰的力量，那么這個療效就沒有了，完全可以用到69，沒有問題，如果用到159大于白芍的劑量，這個方子就廢了，沒有效了。就這樣又覺得滋陰不足，又加了麥冬。這個患者停藥到現在都挺好。

病例8  降壓過程中，出現頭痛怎么辦？

路某，男，57歲。

高血壓6年，斷續(xù)服用降壓藥?？滔掳Y：血壓160/120mmHg，無頭暈頭痛。頭部燒灼感，睡眠差，飲食可，大小便調。舌淡暗，苔略膩，脈沉。

【中醫(yī)診斷】原發(fā)性高血壓——心脈痹阻，陽氣不足。

【處方】枳實薤白桂枝湯合四逆湯加減。

干姜30g附子30g 肉桂20g 枳殼30g 薤白30g 厚樸20g 瓜蔞15g 半夏15g 龍骨30g 牡蠣30g 磁石30g（先煎）

7劑，水煎服，日3次

還是沒什么癥狀，繼續(xù)用老辦法擴血管、溫陽。

二診：血壓已降至140/90mmHg。頭部燒灼感減輕，睡眠好轉，右側出現偏頭痛。舌淡苔白略膩，脈沉。

  【處方】

  干姜30g 附子30g肉桂20g 枳殼30g 薤白30g 厚樸20g 瓜蔞15g 半夏15g 龍骨30g 牡蠣30g 磁石30g（先煎）竹茹15g

7劑，水煎服，日3次

為什么右側偏頭痛？高血壓的人，血壓恒定在一個范圍，如果無論用中藥還是西藥降下來，患者都會反映有頭痛現象。這是因為患者一下血壓降低，需要有個適應的過程，就不用太多關注。因為舌苔略膩加了竹茹。

  三診：血壓正常。右側偏頭痛減輕，睡眠好，上方繼續(xù)服用1周。

  四診：血壓穩(wěn)定。右側偏頭痛未作，近日大便偏干。

  【處方】

干姜30g 附子30g肉桂20g 枳殼30g 薤白30g 厚樸20g 瓜蔞15g 半夏15g 龍骨30g 牡蠣30g 磁石30g（先煎）大黃20g 芒硝10g（后下）

7劑，水煎服，日3次。

病例9  服用9種解壓藥都不管用

梁某，女，65歲。

患者高血壓12年，加重1年。現服用9種降壓西藥，目前血壓190/125mmHg，頭昏腦脹頭面浮腫。身重乏力，躺著站著都不舒服，“五脊六獸”（心煩意亂，無法忍受）?；杌璩脸?，情緒低落，整天不想活，有自殺傾向所以兒女看著。頸項強痛，后背痛，下肢水腫。食欲差但能吃下去，大便不暢，小便黃，小便不利。舌淡暗，苔厚濁，脈沉澀。

【中醫(yī)診斷】高血壓——三陽經不利，三焦不暢。

【處方】葛根湯、大小柴胡湯、大小青龍、白虎湯理中湯合方。

葛根30g麻黃10g 桂枝10g 白芍10g 柴胡24g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 大黃20g 枳實30g 芒硝10g  石膏30g 知母10g 干姜10g 細辛10g 五味子6g 白術10g 炙甘草6g

7劑，水煎服，日3次

【醫(yī)囑】停服所有降壓藥。

我們臨床經常會見到這類患者，全身上下哪里都是毛病，這種人體格壯實肥大一些才能開三陽，如果瘦一些的就不是這個治法，用癲狂夢醒湯調神。直接就開三陽再收。

二診：血壓180/120mmHg。人感覺舒服多了，身痛減輕，浮腫稍減。舌苔變薄一點，脈沉。上方繼續(xù)服用一周。

三、四、五診：血壓迸一步下降，繼續(xù)減輕繼續(xù)服用。前后服用5周。

由于這個患者病得實在太厲害了，所以開了5周的藥。觀察這個患者狀態(tài)一直很穩(wěn)定就可以一直開三陽。這個方子三陽通治，還可以治療眼科的很多疾病，有的視野缺失，有的管狀視野，還有莫名其妙的失明，開三陽都有效。我治過幾例，一般七天就有所改善。我們雖然不是眼科大夫，但是我們也需要會治療眼科的疾病，中醫(yī)大夫就是全科大夫。

六診：血壓150/90mmHg。渾身舒暢，面帶笑容，神清氣爽。比以前瘦20斤，浮腫基本消退。大便順暢，小便利。舌淡苔偏厚，脈略沉。

【處方】東垣清暑益氣湯。

人參10g黃芪15 當歸10g 白術15g 蒼術15g 升麻10g 葛根10g 澤瀉15g 神曲10g 麥冬20g 五味子6g 青皮6g 陳皮6g 黃柏6g 炙甘草15g

7劑，水煎服，日3次

選用東垣清暑益氣湯既補氣又滋陰又利水、理氣善后。

病例10  血水同病，先治哪個？

宋某，男，76歲。

患者高血壓，長期服用倍他樂克、非洛地平緩釋片。心慌心悸，浮腫貌，多汗，稍事活動氣短，乏力神疲，食少，大便日1～2次，大便不暢，小便黃。舌淡苔水滑，脈沉澀。查血壓160/lOOmmHg。

【中醫(yī)診斷】原發(fā)性高血壓——水飲阻滯，心經有熱。

【處方】神效五苓散加三黃瀉心湯。

茯苓皮30g生白術10g 澤瀉15g 豬芩10g 桂枝10g 枳實10g 清半夏10g 陳皮20g 厚樸20g 木香20g 木通6g 甘草6g 大黃10g 黃連10g 黃芩10g 桃仁15g

7劑，水煎服，日3次

舌苔水滑，西醫(yī)用降壓藥效果也不好，前面患者住院了三個多月也不好。三黃瀉心湯的應用指征是：①大便不暢；②小便黃，心經有熱。所以我們利水除了清熱，還加點桃仁活血、通導大便。在氣一血一水一神模型里屬于水病導致的高血壓。

  二診：面色好轉，血壓低至90/55mmHg，囑咐堅決停止服用降壓藥。心慌心悸減輕，乏力減輕，食欲差，多食后心悸加重，多汗，腿沉減輕，大便已經不干燥，小便仍然黃，舌淡苔水潤，脈沉。

  【處方】

  茯芩皮30g 生白術10g澤瀉15g 豬苓10g 桂枝10g 枳實10g 清半夏10g 陳皮20g 厚樸20g 木香20g 木通6g 甘草6g 大黃10g 黃連10g 黃芩10g 桃仁15g

7劑，水煎服，日3次

患者二診血壓為什么這么低？因為我讓他停西藥患者沒有停，所以血壓低了，堅決讓患者停藥。多食后心悸加重，因為心包和胃是相別通的，胃里東西多了心悸就加重。繼續(xù)神效五苓散，不會把正水傷了的，它祛的者§是邪水。

三診：患者已經停服所有保健藥、降壓藥、心臟病藥物，血壓波動在120~130/60~65mmHg，心慌心悸明顯減輕，心率70次／分，食欲好，半身汗，腿沉，舌暗苔白，脈沉澀。

【處方】

當歸6g 白芍6g 生地黃10g 桃仁12g 紅花6g 赤芍6g 枳殼6g 柴胡6g 川芎3g 桔梗6g 懷牛膝6g 炙甘草6g

7劑，水煎服，日3次

舌淡暗，邪水祛凈了，我們治完水治血。如果這個患者水皿同病，又不太適合同時治，先治哪個？我個人感覺應該先治水，只有把邪水利掉再治血才更容易一些。選用血府逐瘀湯活血。吃到第六天的時候，患者受涼之后出現胸悶心慌，一量血壓有點高，我也怕心臟發(fā)生意外，但是我們的處方按部就班沒有什么不合適的地方。我讓患者靜躺采取半臥位，看能否緩解，觀察一小時后不緩解就去醫(yī)院。因為我當時在北京出診不在當地，家屬著急就120送醫(yī)院了，進了醫(yī)院患者開始高燒39°C。多少年都沒有發(fā)燒了，這次高燒了，因為我們把邪水去掉了，患者又有抵抗力了，所以開始發(fā)燒了，發(fā)燒其實是保護性反應。這個患者因為受寒了，出現血壓升高和心慌胸悶，到醫(yī)院用的是硝酸甘油、硝普鈉。

四診：患者因為感冒發(fā)燒，去醫(yī)院輸液12天后出院，再度食少心悸，血壓正常，舌淡，苔水潤，脈沉。

  【處方】

茯苓皮30g生白術10g 澤瀉15g 豬苓109 桂枝10g 枳實10g 清半夏10g 陳皮20g 厚樸20g 木香20g 木通6g 甘草6g

7劑，水煎服，日3次

患者這個水是因為輸液來的，老年人陽氣不足加熱不了那么多水，所以又出現了邪水，所以又用了神效五苓散。我們臨床治療疾病，要立足于一個整體來觀察患者，不要單純糾結于癥狀，但我們要考慮癥狀，癥狀是我們的一個抓手，還要仔細問患者治病經過。