腎結(jié)石病是一個(gè)重大的全球性健康問題，自 1980 年代初引入以來，體外沖擊波碎石術(shù) （SWL） 徹底改變了大多數(shù)尿石癥患者的治療。在SWL中，沖擊波由患者身體外部的來源產(chǎn)生，然后傳播到體內(nèi)并聚焦在腎結(jié)石上。沖擊波發(fā)生器的類型是電液（火花隙）發(fā)生器、電磁發(fā)生器和壓電發(fā)生器。SWL 期間使用的影像學(xué)檢查包括透視、超聲檢查以及透視和超聲檢查的組合。最初的SWL治療需要全身或區(qū)域麻醉，但新一代碎石機(jī)的發(fā)展減少了沖擊波引起的疼痛，從而最大限度地減少了麻醉需求。SWL的并發(fā)癥主要與結(jié)石碎片、感染性并發(fā)癥和SWL組織損傷有關(guān)。SWL 治療的禁忌癥是妊娠、凝血障礙、尿路感染、主動(dòng)脈和/或腎動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重肥胖和某些畸形。今天，大約80%的泌尿系結(jié)石和大多數(shù)腎結(jié)石可以用SWL以微創(chuàng)方式成功治療。大多數(shù)成人腎結(jié)石可以在日間病例中治療。

1介紹

使用沖擊波破碎石頭的概念是在 1950 年代在俄羅斯注意到的。然而，正是在研究超音速飛機(jī)上的點(diǎn)蝕時(shí)，德國(guó)飛機(jī)公司多尼爾重新發(fā)現(xiàn)，來自大氣中通過的碎片的沖擊波可以破解堅(jiān)硬的東西。正是為了理解這種沖擊波而開發(fā)的模型的巧妙應(yīng)用，體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）出現(xiàn)了。腎結(jié)石病是一個(gè)重大的全球健康問題，2，3自 1980 年代初引入以來，體外沖擊波碎石術(shù) （SWL） 徹底改變了大多數(shù)尿石癥患者的治療。大多數(shù)尿路結(jié)石可以用SWL治療。腎結(jié)石 SWL 治療的禁忌證包括妊娠、不受控制的凝血障礙、活動(dòng)性尿路感染、主動(dòng)脈和/或腎動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重肥胖以及某些妨礙患者正確體位的畸形。相對(duì)禁忌證包括結(jié)石大小、結(jié)石位于下極花萼或花萼憩室內(nèi)、結(jié)石成分、疼痛耐受性以及患者在治療期間無法保持靜止。然而，心臟起搏器不是禁忌癥。HM-1（人類模型-1）碎石機(jī)在1982年進(jìn)行了修改，導(dǎo)致了HM-2，最后在1983年HM-3的廣泛應(yīng)用。從那時(shí)起，世界各地已有數(shù)千臺(tái)碎石機(jī)投入使用，數(shù)百萬(wàn)患者成功治療。

SWL物理學(xué)

在SWL中，沖擊波由患者身體外部的來源產(chǎn)生，然后傳播到體內(nèi)并集中在腎結(jié)石上。該設(shè)備的獨(dú)特之處在于它利用了沖擊波聚焦。相對(duì)較弱的非侵入性波在外部產(chǎn)生并通過身體傳播。沖擊波僅在目標(biāo)處積累到足夠的強(qiáng)度，在那里它們產(chǎn)生足夠的力量來破碎一塊石頭。石頭被不同的機(jī)制破壞，包括壓縮力和拉力。目前，全世界有三種不同的沖擊波發(fā)生器在用：

1. 1.液電（火花隙）發(fā)生器通過水下火花放電產(chǎn)生球形膨脹的沖擊波。

2. 2.電磁發(fā)生器產(chǎn)生平面或圓柱形沖擊波。平面波由聲學(xué)透鏡聚焦;圓柱波被拋物面反射器反射并轉(zhuǎn)化為球形波。

3. 3.壓電碎石機(jī)還產(chǎn)生具有直接會(huì)聚激波前沿的平面沖擊波。

3成像

對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位成像并聚焦結(jié)石是每次 SWL 治療的關(guān)鍵部分。成像越好，預(yù)期的臨床結(jié)果就越好。但是，使用任何可用方法都很難找到<5 毫米的結(jié)石。

3.1透視

最初的Dornier HM3碎石機(jī)使用兩個(gè)X射線轉(zhuǎn)換器，以與患者傾斜的角度排列，彼此成90°，以有效地將結(jié)石定位在F2處。為了降低碎石機(jī)的成本，隨后在許多設(shè)備上引入了可調(diào)節(jié)的C型臂。透視的主要優(yōu)點(diǎn)包括大多數(shù)泌尿科醫(yī)生熟悉透視，能夠可視化整個(gè)泌尿道不透射線的結(jié)石，能夠使用碘造影劑來幫助定位結(jié)石，以及能夠顯示解剖細(xì)節(jié)。缺點(diǎn)包括工作人員和患者暴露于電離輻射，設(shè)備的高維護(hù)要求，以及在不使用射線造影劑的情況下無法可視化射線可溶結(jié)石。8在SWL后的隨訪期間，適當(dāng)使用半KUB X射線是顯著減少此類患者輻射暴露的簡(jiǎn)單有效的方法。

3.2超聲

超聲具有實(shí)時(shí)（連續(xù)）成像、不暴露于電離輻射、能夠?qū)ι渚€可透結(jié)石進(jìn)行成像以及比熒光系統(tǒng)低得多的成本的優(yōu)點(diǎn)。超聲成像有許多明顯的缺點(diǎn)。腎結(jié)石的超聲定位需要訓(xùn)練有素的操作人員。幾乎不可能在輸尿管中間三分之一的區(qū)域或留置輸尿管導(dǎo)管等區(qū)域看到腎結(jié)石。<5 毫米的結(jié)石可能無法找到，一旦結(jié)石破碎，就很難識(shí)別剩余的結(jié)石碎片。

3.3超聲檢查和透視相結(jié)合

隨著對(duì)跨學(xué)科碎石機(jī)需求的增加，碎石行業(yè)在某些情況下通過結(jié)合超聲檢查和透視進(jìn)行結(jié)石定位來做出回應(yīng)。這些設(shè)置有明顯的優(yōu)勢(shì)，但每個(gè)系統(tǒng)都有一個(gè)缺點(diǎn)，限制了系統(tǒng)的功能之一。

四麻醉

最初的SWL治療需要全身或區(qū)域麻醉，但新一代碎石機(jī)的發(fā)展減少了沖擊波引起的疼痛，從而最大限度地減少了麻醉需求。現(xiàn)代碎石機(jī)產(chǎn)生的沖擊波功率較小，但更準(zhǔn)確，產(chǎn)生的疼痛更少，患者在手術(shù)過程中無需麻醉或鎮(zhèn)靜。盡管如此，可能仍然需要某種形式的鎮(zhèn)痛來避免患者不適。SWL相關(guān)疼痛的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)推測(cè)，疼痛是由沿沖擊波路徑刺激組織中的傷害性神經(jīng)末梢引起的;這不被認(rèn)為是直接的機(jī)械效應(yīng)，而是由體液或組織中氣泡的空化和產(chǎn)生和運(yùn)動(dòng)介導(dǎo)的。已經(jīng)使用了幾種技術(shù)來減輕沖擊波引起的疼痛：外用乳膏、浸潤(rùn)性局部麻醉、非甾體抗炎藥 （NSAID）、靜脈注射鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物。據(jù)報(bào)道，局部麻醉劑如 EMLA 乳膏（利多卡因和丙胺卡因）17和浸潤(rùn)性局部麻醉可減少接受 SWL 的患者對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛的需求。靜脈注射阿片類藥物，如芬太尼及其類似物，可單獨(dú)使用或與其他形式的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，可有效控制SWL期間的疼痛。20-23 然而，盡管阿片類鎮(zhèn)痛藥有效，但可能會(huì)引起嚴(yán)重的不良事件，如惡心和嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、顯著的呼吸抑制和氧飽和度下降，這可能會(huì)限制它們的使用，特別是在 SWL 的門診環(huán)境中。

5適應(yīng)癥

腎結(jié)石的SWL治療指征取決于結(jié)石的大小。對(duì)于攜帶非鹿角結(jié)石 <10 mm 的患者，SWL 通常是主要方法。8對(duì)于結(jié)石在 10 至 20 mm 之間的患者，SWL 仍可被視為一線治療，除非結(jié)石成分、位置或腎臟解剖結(jié)構(gòu)等因素表明，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （PCNL） 或硬質(zhì)/軟式輸尿管鏡檢查 （URS）等更具侵入性的治療方式可獲得最佳結(jié)局。8結(jié)石大于 20 mm 的患者應(yīng)主要使用 PCNL 治療，除非存在輸尿管鏡檢查的特定指征（例如出血素質(zhì)、肥胖）。如果使用 SWL，可能需要雙 J 支架來預(yù)防 steinstrasse（輸尿管通過結(jié)石碎片排列阻塞）。26對(duì)于結(jié)石耐碎裂（胱氨酸、刷石、草酸鈣一水合物）的患者，只有在結(jié)石負(fù)荷較小時(shí)才應(yīng)嘗試 SWL。如果在最初的兩次療程后沒有碎片，則應(yīng)選擇不同的手術(shù)方法。8通過SWL和PCNL聯(lián)合方法管理鹿角結(jié)石患者稱為三明治療法。通常，在最初的減瘤 PCNL 之后，殘余結(jié)石與 SWL 進(jìn)一步破碎。然后將現(xiàn)有區(qū)域用于第二眼PCNL，以去除剩余的碎片。然而，這種方法需要現(xiàn)成的碎石機(jī)和計(jì)劃連續(xù)手術(shù)的基礎(chǔ)設(shè)施，這在所有衛(wèi)生系統(tǒng)中都無法做到。因此，在初始療程中，它已被多束PCNL廣泛取代，使用軟式輸尿管鏡（URS）和腎鏡檢查來排出殘留碎片。SWL在治療腎結(jié)石侵入性治療后的殘留碎片以及由此產(chǎn)生的斯坦大街方面具有明確的作用。

6禁忌

懷孕是SWL的絕對(duì)禁忌癥，因?yàn)闆_擊波能量對(duì)胎兒的潛在破壞性影響。抗凝患者的SWL可能導(dǎo)致嚴(yán)重的囊下和腎內(nèi)血腫（圖39.1）和持續(xù)性血尿，伴有腎絞痛通過血栓。盡管未矯正凝血功能障礙患者的 SWL 可導(dǎo)致危及生命的出血，但一旦出血素質(zhì)得到糾正，此類患者即可得到安全治療。然而，如果患者的凝血功能障礙是由無法安全停止的藥物治療引起的，輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)是首選方法。

對(duì)于服用抗血小板藥物（如阿司匹林）的患者，應(yīng)在 SWL 之前停止這種治療，時(shí)間取決于他們所接受的劑量（即低劑量阿司匹林 [75 mg] 為 1 周，全劑量阿司匹林 [325 mg] 為 2 周）。一般來說，SWL周圍凝血調(diào)整遵循與小至中度外科手術(shù)（即肝素化、INR監(jiān)測(cè)）相同的原則。尿路感染應(yīng)在 SWL 之前進(jìn)行治療。研究表明，SWL 后常見菌血癥和發(fā)熱，可導(dǎo)致尿膿毒癥。然而，盡管結(jié)石應(yīng)被視為潛在傳染性，但不推薦對(duì) SWL 進(jìn)行一般抗生素預(yù)防。腎動(dòng)脈或主動(dòng)脈瘤患者通常被排除在SWL治療之外。不能排除沖擊波可能穿過動(dòng)脈瘤區(qū)域，理論上可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的碎裂和遷移，或者更糟糕的是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壁變薄。30患者體型可能超過制造商對(duì) SWL 治療臺(tái)的規(guī)格，即體重 （>135 Kg） 和身高（成人 >200 cm，兒童 <120 cm）——在這種情況下，必須選擇另一種治療方案，例如靈活的 URS 或帶有超長(zhǎng)器械的 PCNL。畸形（即脊柱裂（圖39.2）或攣縮）可能使患者無法正確定位在SWL工作臺(tái)上，從而無法正確耦合沖擊波發(fā)生器并定位結(jié)石。

出于同樣的原因，肺或心臟呼吸困難的患者可能無法平躺以允許有效的耦合。

不能耐受低度疼痛的患者在沒有麻醉的情況下可能不適合進(jìn)行 SWL。如果碎石機(jī)沒有手術(shù)室設(shè)置，這可能是禁忌癥;即供應(yīng)和清除麻醉氣體。同樣的限制適用于因任何原因無法通過SWL治療躺著不動(dòng)的患者。

結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻可能會(huì)妨礙產(chǎn)生的碎片的正常通過。這可能是一個(gè)（暫時(shí)的）禁忌癥，需要在進(jìn)行SWL之前進(jìn)行治療。這些梗阻包括腎盞頸狹窄、腎花萼憩室（圖39.3和39.4）、腎盂導(dǎo)管交界處狹窄、輸尿管狹窄、良性前列腺增生以及尿道和尿道狹窄。

已知存在非常堅(jiān)硬的結(jié)石（例如胱氨酸、刷石和一水鈣結(jié)石形成者）的患者，特別是如果既往 SWL 治療失敗的患者，可被視為禁忌證，并被引導(dǎo)至其他初級(jí)治療，例如 URS 和 PCNL。

7SWL的并發(fā)癥

表39.1列出了泌尿結(jié)石SWL后的并發(fā)癥。

7.1即時(shí)并發(fā)癥

7.1.1與結(jié)石碎片有關(guān)的并發(fā)癥

不完全碎裂導(dǎo)致殘留結(jié)石碎片、斯坦街和連續(xù)腎梗阻是泌尿科醫(yī)生在 SWL 無法完全破碎治療的結(jié)石時(shí)面臨的問題之一。這些可能導(dǎo)致腎絞痛、腎梗阻、上尿路感染、腎積膿和尿膿毒癥。完全結(jié)石破碎的誘發(fā)因素是結(jié)石成分、大小、位置和數(shù)量，以及腎臟形態(tài)和沖擊波速率和能量。27，36石頭越大，殘留碎片的可能性就越大。此外，石頭越硬，殘留大小較大碎片的可能性就越高。眾所周知，胱氨酸和草酸鈣一水合物結(jié)石的碎裂率非常低。如果輸尿管中有兩個(gè)以上的殘留碎片排列并導(dǎo)致腎梗阻，則稱為steinstrasse（德語(yǔ)中意為“石街”）（圖39.5）。通常，較大的鉛碎片卡在輸尿管內(nèi)，導(dǎo)致近端堆積其他碎片。

Steinstrasse的原因通常是大的結(jié)石負(fù)擔(dān)，因此，在大多數(shù)情況下，直徑>2.5厘米的結(jié)石今天被認(rèn)為不適合SWL單藥治療。還發(fā)現(xiàn)，在腎結(jié)石的初始治療期間使用高能量可以通過將結(jié)石快速分解成大碎片來引起斯坦大街?；祀s因素是輸尿管過程中存在任何狹窄。如果初始減瘤PCNL不能破碎足夠的石頭，這也可能導(dǎo)致石街。Steinstrasse 最常見于輸尿管遠(yuǎn)端 （64%），其次是近端 （29%） 和輸尿管中段 （8%）。

石街可以通過以下方式預(yù)防：

1. 1.徹底的患者選擇

2. 2.在治療開始時(shí)使用低能量，即逐漸增加電壓（高初始電壓導(dǎo)致大碎片直接進(jìn)入輸尿管并阻塞它）

3. 3.排除疑似輸尿管狹窄的患者，或在 SWL 之前通過內(nèi)鏡治療任何狹窄

SWL 后仔細(xì)隨訪對(duì)于檢測(cè)任何 steinstrasse 和避免損害腎臟單元至關(guān)重要，尤其是在無癥狀患者中，因?yàn)?SWL 后可能發(fā)生無癥狀的腎臟丟失。

單純性施泰因大街的保守治療對(duì)約半數(shù)患者有效。重復(fù)輸尿管 SWL 在大多數(shù)剩余患者

中是成功的，SWL 用于崩解和松動(dòng)（前導(dǎo)）碎片。在梗阻或感染患者中放置腎造瘺術(shù)可以緩解梗阻并降低盆腔內(nèi)壓力，從而重新建立輸尿管蠕動(dòng)，從而建立碎片的通過。腎造瘺術(shù)也可能導(dǎo)致碎片周圍輸尿管水腫的減少，這有助于將它們移開并允許它們?cè)跊]有進(jìn)一步治療的情況下通過。輸尿管鏡檢查可用于非發(fā)熱患者，在SWL失敗后，以及在這些措施下未清除Steinstrasse的情況下進(jìn)行腎造瘺術(shù)后。

在SWL之前放置輸尿管支架并不總能預(yù)防施泰因大街，但可以預(yù)防其并發(fā)癥。對(duì)于腎結(jié)石較大>2 cm、單腎和輸尿管結(jié)石較弱（尤其是盆骨上方的結(jié)石）的患者，可考慮在 SWL 前置入支架，以幫助定位結(jié)石。

7.2感染性并發(fā)癥

與SWL相關(guān)的腎創(chuàng)傷和血管破裂可能使尿液中的細(xì)菌進(jìn)入血液。此外，當(dāng)受感染的結(jié)石被破壞時(shí)，細(xì)菌從結(jié)石釋放到尿液中并可能被全身吸收。因此，SWL 后均報(bào)告了菌尿、菌血癥、臨床尿路感染 （UTI）、尿膿毒癥、腎周膿腫形成、心內(nèi)膜炎、念珠菌和克雷伯菌眼內(nèi)炎、念珠菌敗血癥、結(jié)核病和（罕見）死亡。仔細(xì)的SWL后監(jiān)測(cè)很重要，在門診環(huán)境中，必須讓患者意識(shí)到可能的感染以及在出現(xiàn)癥狀時(shí)需要重新就診。臨床癥狀（疼痛、發(fā)熱）、紅細(xì)胞沉降率 （ESR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù) （WBC） 以及尿液和血培養(yǎng)都有助于檢測(cè) SWL 后菌尿和菌血癥。然而，常規(guī)預(yù)防性抗生素的作用是有爭(zhēng)議的。對(duì)于感染相關(guān)結(jié)石（鹿角和鳥糞石結(jié)石）、尿培養(yǎng)陽(yáng)性或復(fù)發(fā)性 UTI 病史的患者以及在 SWL 時(shí)接受器械檢查的患者，應(yīng)常規(guī)給予術(shù)前抗生素。

7.3沖擊波對(duì)組織造成損傷

7.3.1急性腎損傷

SWL后立即出現(xiàn)的兩種最常見的腎臟副作用是腎臟內(nèi)或腎臟周圍的出血和水腫。接受超過200次電擊的患者出現(xiàn)肉眼血尿（這是腎實(shí)質(zhì)直接損傷的結(jié)果），通常在12小時(shí)內(nèi)消退。這些變化并非特定于任何特定的碎石機(jī)，許多報(bào)告記錄了第二代和第三代碎石機(jī)誘導(dǎo)的相同腎臟生物效應(yīng)。53-56 然而，與電液碎石機(jī)相比，電磁碎石機(jī)引起的病變大小要大得多。同樣，某些患者的腎功能也會(huì)受到嚴(yán)重影響。原發(fā)性改變似乎是血管收縮反應(yīng)，導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降。可能使 SWL 患者易患急性腎損傷的危險(xiǎn)因素包括年齡、肥胖、凝血病、血小板減少癥、糖尿病、冠心病和既往高血壓。通過用低能量沖擊波進(jìn)行預(yù)處理，并以使結(jié)石斷裂的最低功率設(shè)置進(jìn)行處理，可以將SWL的有害影響降至最低。使用更溫和的方法，仍然可以通過以較慢的速度處理來促進(jìn)結(jié)石破裂，例如 1 Hz（每分鐘 60 次沖擊）。

7.3.2腎外損傷

SWL 可誘發(fā)多種腎外組織的急性損傷。58，59未修飾的HM3與肝臟和骨骼肌等器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷有關(guān)，如在治療后24小時(shí)內(nèi)膽紅素，乳酸脫氫酶LDH，血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和肌酸磷酸激酶水平升高所檢測(cè)的那樣。胃和十二指腸糜爛等變化已被確定，被認(rèn)為是SWL治療的常見腎外并發(fā)癥。如果肺實(shí)質(zhì)直接暴露在沖擊波中，可能會(huì)受傷。63已經(jīng)觀察到幾例臨床典型的急性胰腺炎病例，與血清淀粉酶和脂肪酶水平顯著升高有關(guān)，即使沒有明顯的胰腺炎癥狀，也檢測(cè)到淀粉酶水平升高。SWL 后已發(fā)現(xiàn)心肌梗死、腦血管意外和臂叢神經(jīng)麻痹。此外，臨床研究指出，沖擊波可誘發(fā)心律失常，這一觀察結(jié)果導(dǎo)致心電圖與Dornier HM3設(shè)備上的R波觸發(fā)同步。

7.4遲發(fā)性并發(fā)癥

7.4.1慢性腎損傷

盡管關(guān)于該主題的信息仍然很少，但已經(jīng)討論了SWL之后的四種潛在的慢性腎臟變化。它們是全身血壓加速升高，腎功能下降，結(jié)石復(fù)發(fā)率增加，以及誘發(fā)刷石病。所有四種影響似乎都與以下觀察有關(guān)：急性損傷確實(shí)進(jìn)展為腎臟內(nèi)先前結(jié)石破碎部位的疤痕形成。雖然 SWL 后立即出現(xiàn)腎損傷的生化證據(jù)，但血液和尿液標(biāo)志物（如腎素、肌酐、N-乙?；?b-D-氨基葡萄糖苷酶 （NAG）、b-半乳糖苷酶 （BGAL）、b-2-微球蛋白 （B2M） 和蛋白尿在幾天內(nèi)恢復(fù)到接近正常水平。也許討論最多和顯著的慢性變化是血壓可能晚期升高。最初報(bào)道，碎石術(shù)后新診斷高血壓的發(fā)病率為 8%。然而，這與一般人群中新發(fā)高血壓的發(fā)病率（約為 6%）沒有顯著差異。67SWL 后收縮期高血壓本身并未升高，但發(fā)現(xiàn)舒張期高血壓升高。這可能是劑量相關(guān)現(xiàn)象，因?yàn)闆_擊波數(shù)量的增加與更嚴(yán)重的舒張期高血壓相關(guān)。68SWL是否會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓的問題迄今尚未得到最終答案。

7.4.2生育能力

沖擊波的應(yīng)用在年輕患者中引起了關(guān)注，因?yàn)閾?dān)心它可能會(huì)對(duì)生育能力產(chǎn)生不利影響。迄今為止，來自實(shí)驗(yàn)和臨床研究的充分證據(jù)表明，SWL對(duì)睪丸和卵巢功能沒有嚴(yán)重的永久性影響。因此，男性和女性的生育能力不受SWL的影響。

8預(yù)測(cè)性臨床結(jié)局因素

結(jié)石崩解失敗導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)不必要地暴露于沖擊波中，并且需要替代的額外治療程序，這增加了醫(yī)療費(fèi)用。因此，確定將從SWL中受益的患者非常重要。

8.1結(jié)石位置

與上極和中極結(jié)石相比，下極結(jié)石一直與 SWL 后的較低無結(jié)石率相關(guān)。試圖解釋這一發(fā)現(xiàn)的理論包括，無論破碎程度如何，由于重力作用，石頭都傾向于留在收集系統(tǒng)的依賴部分。提出了對(duì)下極尺寸的各種測(cè)量對(duì)SWL的結(jié)局有影響，例如下極漏斗骨盆角和漏斗部長(zhǎng)度和寬度。

腎臟的下極對(duì)遷移到腎盂的結(jié)石碎片構(gòu)成解剖學(xué)挑戰(zhàn)。下漏斗骨盆角對(duì)碎片清除的影響最大（圖39.6），其次是漏斗長(zhǎng)度（圖39.7）。角度大于70°，長(zhǎng)度小于5厘米可產(chǎn)生最佳的臨床結(jié)果。漏斗寬度（圖39.7）似乎與>5 mm時(shí)更有利的結(jié)果有關(guān)。這些測(cè)量可以很容易地從標(biāo)準(zhǔn)IVP薄膜上測(cè)量，因此用于選擇SWL作為治療方式，在個(gè)別情況下具有可預(yù)測(cè)的有利結(jié)果。74

8.2結(jié)石負(fù)擔(dān)

第一個(gè)持續(xù)影響SWL成功率的變量是結(jié)石負(fù)荷。準(zhǔn)確的術(shù)前結(jié)石負(fù)荷放射學(xué)評(píng)估對(duì)于預(yù)測(cè) SWL 的結(jié)局至關(guān)重要。最大直徑的二維測(cè)量是否足夠，或者是否需要更維的方法來進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃，這是有爭(zhēng)議的。從歷史上看，KUB X 線平片一直用于初始評(píng)估;最近，由于對(duì)結(jié)石大小的測(cè)量有所改善，計(jì)算機(jī)斷層掃描 （CT） 已成為大多數(shù)臨床醫(yī)生的首選影像學(xué)檢查。如果想要更準(zhǔn)確，可以獲得CT冠狀重建，或者可以同時(shí)進(jìn)行CT和X-KUB組合。

8.3石材成分/密度

與高石負(fù)荷導(dǎo)致碎片難以清除而導(dǎo)致的失效相反，與結(jié)石成分相關(guān)的失效是由結(jié)石破碎的主要失效引起的。胱氨酸、灌木石和草酸鈣一水合物結(jié)石由于其高密度而表現(xiàn)出對(duì) SWL 碎裂的高度抵抗力，而密度較低的結(jié)石（草酸鈣二水合物、羥基磷灰石和尿酸）更容易感染 SWL。術(shù)前已提出使用放射學(xué)發(fā)現(xiàn)確定結(jié)石成分，例如平原 KUB 上的光滑邊緣、均勻的外觀和大于骨骼的密度（與第 12 根肋骨相比）。最近，使用術(shù)前非增強(qiáng) CT 衰減值 （HU） 來預(yù)測(cè)結(jié)石成分和/或 SWL 的適宜性，作為 SWL 未能破碎腎結(jié)石的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于結(jié)石密度 >1，000 HU 的患者，應(yīng)設(shè)計(jì)替代治療。迄今為止，在治療前確定結(jié)石成分仍然很困難，可能不足以預(yù)測(cè)對(duì)SWL的反應(yīng)。因此，SWL前的影像學(xué)檢查應(yīng)側(cè)重于影響SWL結(jié)局的放射學(xué)結(jié)石特征，而不是結(jié)石成分。

8.4腎臟異常和SWL

SWL在腎臟異常中的作用正在逐漸被明確。對(duì)于腎憩室患者的結(jié)石，人們普遍認(rèn)為結(jié)石清除率仍然很差，并且并不總是能達(dá)到結(jié)石碎裂。在其他腎臟異常中，腎臟單位數(shù)（即雙功腎）、腎臟形狀（馬蹄形、旋轉(zhuǎn)不良）和腎臟位置（異位、交叉）與定位困難、清除不完全以及盆腔輸尿管連接處梗阻有關(guān)，這本身可能妨礙結(jié)石清除。多囊腎中的單純性腎囊腫和結(jié)石不是SWL治療的禁忌證。

8.5肥胖和 SWL

肥胖已成為一種流行病，易患包括結(jié)石病在內(nèi)的許多嚴(yán)重疾病。85對(duì)于這些患者，必須處理許多問題才能獲得成功的SWL結(jié)果。第一個(gè)問題是診斷。癥狀和體格檢查通常無濟(jì)于事。影像學(xué)研究帶來了另一個(gè)挑戰(zhàn)：重量限制可能會(huì)阻止使用KUB膠片;由于穿透力差，可能會(huì)錯(cuò)過結(jié)石。超聲不能總是識(shí)別結(jié)石，并且由于設(shè)備的限制，病態(tài)肥胖患者或有呼吸系統(tǒng)問題的患者可能無法進(jìn)行 CT。對(duì)于SWL治療，此類患者可能需要加固工作臺(tái)，但F1-F2焦點(diǎn)之間的距離可能仍然不足。腹帶以縮短沖擊波發(fā)生器與結(jié)石之間的距離，以及用于治療擴(kuò)展結(jié)石通道中的結(jié)石的高功率設(shè)置可能會(huì)有所幫助。對(duì)于這些患者，軟式輸尿管鏡檢查可能是更好的選擇，盡管侵入性略大。

9提高SWL的成功率

9.1沖擊波速率

據(jù)報(bào)道，將沖擊波頻率從通常的 120-60 Hz 降低會(huì)增加腎結(jié)石的碎裂率。手術(shù)時(shí)間的增加很小，但它有利地減少了破碎結(jié)石的沖擊波總數(shù)，因此與更少的并發(fā)癥和較低的再治療率有關(guān)。導(dǎo)致速率效應(yīng)SWL效率的確切機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議：它可能與聲阻抗失配減少，石材表面空化氣泡產(chǎn)生改善，或由于石材周圍的水氣體含量而改善氣泡動(dòng)力學(xué)有關(guān)。結(jié)石表面的空化氣泡撞擊石材表面，并產(chǎn)生高速射流，侵蝕石材表面。91以高速率發(fā)射碎石機(jī)可能會(huì)導(dǎo)致第二次沖擊在第一次沖擊之前撞擊由第一次沖擊形成的氣泡，從而相互結(jié)合形成氣泡云，從而導(dǎo)致第二次沖擊波的能量吸收或耗散。

9.2輔助藥物治療

一些研究表明，藥物治療在促進(jìn)輸尿管結(jié)石自發(fā)通過方面是有用的，從而減少與結(jié)石排出相關(guān)的時(shí)間和疼痛。藥物治療有助于減少痙攣、水腫和感染。使用的藥物包括鈣通道阻滯劑、皮質(zhì)類固醇、非甾體抗炎藥 （NSAID） 和 α 受體阻滯劑。SWL 后為促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出而進(jìn)行的藥物治療可提高 1 個(gè)月和 2 個(gè)月的結(jié)石清除率，并且需要再次治療的患者比例降低。硝苯地平對(duì)酮丙芬相關(guān)輸尿管中上部的療效使得脫出藥物治療適合改善輸尿管結(jié)石SWL治療的總體結(jié)局。特別是，已在人輸尿管中檢測(cè)到α-腎上腺素能受體，在下輸尿管中以α 1 D受體亞型為主。95Alpha 1腎上腺素能抑制劑降低輸尿管蠕動(dòng)的頻率和強(qiáng)度，增加尿流量。96它們還通過放松輸尿管的平滑肌來減少痙攣，并作用于阻斷疼痛傳導(dǎo)的C纖維。在SWL后殘留片段的情況下，再生和持久性很常見。檸檬酸鹽治療可顯著提高無菌和感染結(jié)石患者的結(jié)石清除率，并防止未達(dá)到完全清除的受試者的殘留碎片生長(zhǎng)或重新聚集。

9.3叩、利尿和反翻 （PDI） 治療

與收集系統(tǒng)其他區(qū)域的寶石相比，經(jīng) SWL 處理的下極結(jié)石不太可能清除。叩（手動(dòng)或機(jī)械）、倒置 （45–70°） 和利尿（500 ml 水或 20 mg 呋塞米聯(lián)合或不聯(lián)合 1-2 l 靜脈補(bǔ)液）的組合已被用于改善下極結(jié)石 SWL 后的結(jié)石清除率。

10SWL的成功率

顯著影響成功率的因素包括：

10.1結(jié)石尺寸（最大直徑）

結(jié)石大小是 SWL 結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。 直徑<10毫米的結(jié)石的成功率約為90%。對(duì)于 10-20 毫米的結(jié)石，總體比率為 66%，而 >20 毫米結(jié)石的比率進(jìn)一步降低到 47%。因此，不建議將 SWL 作為直徑 >20 mm 結(jié)石的主要治療。

10，2結(jié)石位置

腎盂和上腎盞結(jié)石的無石率明顯高于下盞結(jié)石。對(duì)于上部和中部盞結(jié)石，無結(jié)石率在 70-90% 之間，而下腎萼盞結(jié)石的無石率為 50-70%。

10，3結(jié)石負(fù)荷

結(jié)石數(shù)是SWL成功與否的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。在中小結(jié)石負(fù)荷患者中，結(jié)石數(shù)量比總結(jié)石負(fù)荷更重要。單顆結(jié)石的成功率為 78.3%，而多塊結(jié)石的成功率為 62.8%。

10，4梗阻

與非阻塞腎臟相比，SWL 治療前梗阻的腎臟無結(jié)石率顯著降低。這可能是由于蠕動(dòng)較弱導(dǎo)致碎片清除不良。腎臟單位無梗阻患者的成功率為 83%，梗阻患者的成功率為 76%。

10，5先天性異常

該實(shí)體結(jié)石的治療存在爭(zhēng)議，因?yàn)楫?dāng)用SWL治療結(jié)石時(shí)，腎臟的解剖結(jié)構(gòu)及其引流問題。SWL對(duì)于治療異常腎臟中的尿石癥是安全可靠的。當(dāng)結(jié)石<20毫米時(shí)，它應(yīng)該是主要治療方法。當(dāng)考慮結(jié)石大小時(shí)，正常和異常腎臟的SWL結(jié)果相當(dāng)。腎臟異常類型和碎石機(jī)類型均對(duì)無結(jié)石率沒有任何影響。畸形腎臟的總體無結(jié)石率為72.2%。值得注意的是，在這一組中，輸尿管重復(fù)的患者總體上具有最佳的無結(jié)石率。

11SWL 中的特殊注意事項(xiàng)

11.1尿酸結(jié)石的 SWL

尿酸結(jié)石曾被認(rèn)為是Dornier HM3碎石機(jī)SWL的相對(duì)禁忌癥，因?yàn)橥敢暫茈y定位射線可透的結(jié)石。117，118 然而，在靜脈造影劑的幫助下，SWL可以作為放射可溶性結(jié)石10，11的一線治療，特別是進(jìn)入輸尿管的碎片。在這種情況下，沖擊波應(yīng)聚焦在造影劑柱末端5毫米處，除非在柱內(nèi)清晰可見石頭。如今，第二代碎石機(jī)配備了超聲引導(dǎo)，可以更準(zhǔn)確、侵入性更小地定位射線可溶的結(jié)石。119腎結(jié)石的超聲定位需要訓(xùn)練有素的操作人員。此外，幾乎不可能在輸尿管中間三分之一或留置輸尿管導(dǎo)管等區(qū)域觀察結(jié)石。一旦一塊石頭破碎，就很難識(shí)別每塊石頭。不幸的是，這些缺點(diǎn)往往掩蓋了超聲成像的優(yōu)勢(shì)。用超聲引導(dǎo)的碎石機(jī)治療尿酸結(jié)石在同時(shí)應(yīng)用堿療法是有效的。大多數(shù)患者可以無結(jié)石，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小。

11.2兒童 SWL

SWL目前是兒童年齡組尿結(jié)石的一線治療藥物。即使使用 SWL 單藥治療，整體無結(jié)石率也非常好，因?yàn)橛捎谳斈蚬芨?、更有彈性，兒童能夠比成?20更好地清除結(jié)石碎片。121用SWL重新處理可以將無結(jié)石率提高到100%。新一代碎石機(jī)也允許在兒童中進(jìn)行無需全身麻醉的治療。這些機(jī)器具有超聲波實(shí)時(shí)跟蹤系統(tǒng)，可減少所需的輻射。每穿透6厘米的身體組織，沖擊波能量損失10-20%。鑒于兒童的體量較小，沖擊波的傳播幾乎沒有能量損失。123因此，可以使用較低的千電壓，從而減少疼痛和并發(fā)癥。

11.3妊娠期 SWL

盡管有報(bào)道稱對(duì)SWL妊娠患者進(jìn)行了無意治療，對(duì)胎兒沒有不良后遺癥，但懷孕仍然是這種治療方式的絕對(duì)禁忌癥，因?yàn)闆_擊波能量對(duì)胎兒的潛在破壞性影響，正如許多實(shí)驗(yàn)研究所證明的那樣。

11，4起搏器和植入式心臟復(fù)律器/除顫器 （ICD）

以下方案已被開發(fā)并推薦給使用起搏器和植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)器/除顫器 （ICD） 的患者：

• 應(yīng)通過遙測(cè)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

• 起搏器/除顫器詢問和編程設(shè)備必須隨時(shí)可用，碎石術(shù)套件中必須有復(fù)蘇車;程序員和訓(xùn)練有素的醫(yī)生/護(hù)士必須在現(xiàn)場(chǎng)。

• 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)立即終止 SWL，并應(yīng)通知咨詢心臟病專家和/或起搏器/ICD 診所。

• 心率降低與起搏輸出失敗一致，或與心率反應(yīng)激活一致的不明原因的心動(dòng)過速需要對(duì)設(shè)備進(jìn)行詢問和重新編程。

• 如果唯一觀察到的心律失常是房性早搏、室性早搏或受控心房顫動(dòng)，則可繼續(xù)使用 SWL。

• 如果起搏器輸出被抑制，則應(yīng)在手術(shù)期間將設(shè)備重新編程為非檢測(cè)、固定輸出模式。

• 可以考慮使用磁鐵來滅活心動(dòng)過速治療，尤其是在 ICD 和 F2 之間的距離為 <15 cm 的情況下。

• 如果對(duì)設(shè)備功能有任何顧慮，應(yīng)在放電前進(jìn)行詢問，以確保編程或電池電壓沒有變化。

12結(jié)論

腎結(jié)石病是一個(gè)重大的全球性健康問題，自 1980 年代初引入以來，體外沖擊波碎石術(shù) （SWL） 徹底改變了大多數(shù)尿石癥患者的治療。今天，大約80%的泌尿結(jié)石和大多數(shù)腎結(jié)石可以用SWL以微創(chuàng)方式成功治療，大多數(shù)成人腎結(jié)石可以在日間病例中治療。