盂肱關(guān)節(jié)是人體所有關(guān)節(jié)中活動度最大也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，由肩胛盂和肱骨頭構(gòu)成，肩胛盂和肱骨頭的正常解剖形態(tài)與骨性結(jié)構(gòu)的完整性是其功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)。外傷所致的肩關(guān)節(jié)前脫位常常導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)前下方盂唇關(guān)節(jié)囊盂肱韌帶復(fù)合體的附著處的撕脫性損傷，稱為Bankart損傷。Bankart損傷經(jīng)常在年輕的運動員中發(fā)生，由于肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷，造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是引起復(fù)發(fā)性前向不穩(wěn)定和脫位的重要原因。因此，一旦發(fā)生損傷，將嚴重影響運動員的職業(yè)生涯。骨性Bankart損傷是與肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定伴隨存在的肩盂前緣的骨折或骨缺損，其發(fā)生率在肩關(guān)節(jié)前脫位中占4%-70%。它是指盂唇關(guān)節(jié)囊盂肱韌帶復(fù)合體損傷同時伴有關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫性骨折。由于關(guān)節(jié)盂前下方的骨質(zhì)缺損，可以導(dǎo)致梨形的肩胛盂變?yōu)椤暗估嫘巍苯Y(jié)構(gòu)，以及關(guān)節(jié)盂面積和深度減小，破壞了凹面-擠壓機制和盂肱平衡，是引發(fā)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)病理改變的重要因素。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，即使較小的力作用于肱骨頭也容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。
圖1A.軟組織性Bankart損傷和B.骨性Bankart損傷Porcelini等以病程3個月作為分界線，把骨性Bankart損傷分成急、慢性損傷。對于急性骨性Bankart損傷，初期確診較難，因為攝片通常不能顯示肩盂前緣的骨折塊。若發(fā)現(xiàn)一過性的肩關(guān)節(jié)前脫位，建議行三維CT或磁共振以確定是否合并骨性Bankart損傷。病程不超過3個月的骨性Bankart損傷多發(fā)生于急性肩關(guān)節(jié)前脫位，一般伴隨肩盂前緣的骨折，可通過關(guān)節(jié)鏡下類似縫合錨釘?shù)男问焦潭ü钦蹓K，而病程超過3個月的骨性Bankart損傷常常見于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，因肩盂前緣骨折塊的吸收導(dǎo)致骨缺損，可通過類似喙突轉(zhuǎn)移術(shù)或骨移植手術(shù)進行治療。
1、Bigliani分型：
I型：骨折塊和關(guān)節(jié)盂沒有移位；
Ⅱ型：骨折塊和關(guān)節(jié)盂非解剖位接連；
Ⅲ型：有骨性缺損，分二個亞型，ⅢA型前方盂唇缺損<25%，ⅢB型缺損>25%。
2、Kim分型：
2004年Kim采用三維CT測量骨塊的大小，將骨性Bankart損傷分為三型：輕度損傷，小于肩盂寬度12.5％；中度損傷，是肩盂寬度的12.5％～25％；重度損傷，大于肩盂寬度的25％。
對輕度損傷，骨折塊對關(guān)節(jié)盂穩(wěn)定性無影響，只需行盂唇修補術(shù)；而對中度損傷，需要將骨折塊進行復(fù)位，當合并嚙合性Hill-Sachs損傷時，可能需要增加一個Remplissage術(shù)以增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；對重度損傷，粉碎骨塊無法固定或巨大的骨缺損，需要骨質(zhì)重建，可行Bristow-Latarjet術(shù)或取髂骨植骨術(shù)。
1、 X 線檢查：
圖2肩關(guān)節(jié)前后位X線檢查
2、肩關(guān)節(jié)CT：
圖3肩關(guān)節(jié)CT及三維重建
3、肩關(guān)節(jié)MRI：
作為無創(chuàng)檢查技術(shù)的MRI已成為目前肩關(guān)節(jié)損傷的首選檢查手段。有的老年患者盂唇內(nèi)部信號增高，提示可能盂唇發(fā)生退行性改變。肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的患者若MRI顯示盂唇的形態(tài)異常，出現(xiàn)不規(guī)則的高信號，從盂唇擴展至關(guān)節(jié)緣則為盂唇撕裂。經(jīng)典的Bankart損傷為肩盂前下部的撕裂或剝脫。
當MRI出現(xiàn)盂唇邊緣毛糙、盂唇形態(tài)不規(guī)則提示盂唇退行性改變，而盂唇形態(tài)丟失、不規(guī)則線樣高信號從盂唇擴展至關(guān)節(jié)面緣則為盂唇撕裂，但需注意隨年齡的增長盂唇內(nèi)部信號可稍增高。
圖4肩關(guān)節(jié)MRI
雖然對沒有移位的急性骨性Bankart損傷可行非手術(shù)治療，但越來越多的學者報道了骨塊的高吸收率。有生物力學研究發(fā)現(xiàn)骨塊缺損的大小與關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定成正相關(guān)，一般認為，當骨塊缺損大于肩盂長徑的20%-25%時，需行骨質(zhì)重建術(shù)，當合并有Hil-Sachs損傷或ISIS評分＞6分時，建議行骨移植重建術(shù)，但目前對何時以及如何進行骨重建手術(shù)尚無定論。
早年的文獻報道，切開Bankart修復(fù)術(shù)較肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)具有術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率低、固定牢靠性強等優(yōu)勢，但隨著肩關(guān)節(jié)鏡的器械快速發(fā)展和手術(shù)技巧的提升，越來越多的外科醫(yī)師青睞應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可以獲得與切開手術(shù)相當?shù)寞熜Р⑶倚g(shù)中可以更全面的評估肩關(guān)節(jié)周圍組織。這種技術(shù)創(chuàng)造了雙平面縫合，能更好地將骨塊加壓在骨床上，并且不會造成應(yīng)力太集中，切割骨折塊，通過穩(wěn)定，不傾斜、不旋轉(zhuǎn)的固定，更好地恢復(fù)骨折面。
關(guān)節(jié)鏡下可以直接動態(tài)地觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的病理改變、病變程度，關(guān)節(jié)鏡下技術(shù)為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的修復(fù)重建提供了重要的手段，為治療提供了準確的幫助。隨著關(guān)節(jié)鏡器械、手術(shù)技巧以及移植物的發(fā)展，大部分手術(shù)已可以在全關(guān)節(jié)鏡下完成，并取得了良好的療效。但是肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師不能忽略了行開放手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方法和原則，因為關(guān)節(jié)鏡器械、技術(shù)以及經(jīng)驗都相對匱乏，學習曲線陡峭，必要時可從關(guān)節(jié)鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。
1、肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart 修復(fù)術(shù)：
圖5肩關(guān)節(jié)鏡下骨性Bankart錨釘修復(fù)術(shù)
2009年，Millett等報道了一種“縫合橋”技術(shù)，使骨折塊的固定更加牢靠。
方法：
首先建立前上方和輔助前下方觀察入路，利用70°的關(guān)節(jié)鏡可觀察到位于折塊內(nèi)側(cè)的肩盂頸部，并觀察是否合并Hill-Sachs 損傷、SLAP損傷、肩袖損傷等，前方入路的操作工具處理肩盂的骨性缺損和附著有骨折塊的整個盂肱下韌帶，對關(guān)節(jié)囊韌帶等組織進行松解，直至肩胛盂6點的位置。
然后利用刨刀打磨骨折塊及肩盂直至表面滲血，以利于骨塊的愈合，第1枚錨釘置于肩盂骨折塊的內(nèi)側(cè)。對于小骨折塊，在內(nèi)側(cè)放置1枚錨釘已足夠，但對于較大的骨折塊，則需要在骨折塊的內(nèi)側(cè)放置2枚錨釘。利用45°的彎形縫合鉤，將錨釘?shù)?根尾線均穿過骨折塊內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊組織，用過線器通過前下方的通道穿出。
接著，在骨折塊下方的肩盂頸部置入1枚錨釘，用于固定骨折塊下方的盂唇和盂肱韌帶復(fù)合體。用抓線鉗從前下入路將內(nèi)側(cè)縫線穿過盂肱下韌帶復(fù)合體，使盂唇和盂肱下韌帶收緊腋下袋，打結(jié)時把盂肱韌帶復(fù)合體固定在肩盂邊緣形成隆起樣的軟組織以重建關(guān)節(jié)盂唇的高度。
目前不少學者認為，單排錨釘固定與橋式雙排錨釘生物力學特性相似，由于橋式雙排錨釘固定增加錨釘數(shù)量、延長手術(shù)時間、外排損傷軟骨面、影響肩胛盂骨質(zhì)完整性等因素，因此，提倡單排錨釘固定。但對于骨折塊較大者，單排錨釘容易造成應(yīng)力集中，使其骨塊對關(guān)節(jié)盂骨床壓力較大，側(cè)方壓力不均勻，造成骨塊翻轉(zhuǎn)，甚至切割骨折塊，使其碎裂，而且其抗旋轉(zhuǎn)作用較弱，因此雙排錨釘更具有生物力學優(yōu)勢。
目前對于骨折塊復(fù)位及固定應(yīng)用較為廣泛的是雙滑輪(double-pulley)雙排縫合錨釘技術(shù)。Double-pulley技術(shù)最初由Arrigoni等和Koo等報道。這種技術(shù)創(chuàng)造了雙平面縫合，能更好地將骨塊加壓在骨床上，并且不會造成應(yīng)力太集中，切割骨折塊，通過穩(wěn)定，不傾斜、不旋轉(zhuǎn)的固定，更好地恢復(fù)骨折面。
圖6雙滑輪(double-pulley)雙排縫合錨釘技術(shù)
2、關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 術(shù)：方法：
患者取沙灘椅位，首先后方主通路入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)內(nèi)肱二頭肌長頭腱、盂唇、肩袖、肩胛盂、肱骨頭等結(jié)構(gòu)，清理2點-5點之間的軟組織，完全顯露出喙突的下表面，打磨肩胛盂前緣和肩盂頸部使其新鮮化直至滲血，以利于骨塊的愈合。
沿喙肩韌帶向內(nèi)下方一直分離以暴露喙突，切斷喙突上喙肩韌帶及胸小肌的止點，注意辨別及保護內(nèi)側(cè)腋神經(jīng)。于喙突中線處伸入鉆孔導(dǎo)向器，分別鉆入2枚1.2mm的克氏針，順克氏針以空心鉆鉆孔，PDS縫線經(jīng)喙突骨道穿入，用骨刀從喙突的根部截骨，打磨喙突表面。
然后從肩胛下肌中下1/3肌腹交界處刺穿，清楚顯露肩盂前方，從劈開的肩胛下肌置入喙突，使其邊緣和肩胛盂緣平齊，用2枚空心螺釘固定喙突，當肩關(guān)節(jié)外展和外旋時，可觀察到聯(lián)合肌腱的懸吊效應(yīng)。
3、關(guān)節(jié)鏡下Bristow-Latarjet術(shù)：
2007年，Boileau等首次描述了關(guān)節(jié)鏡下Bristow手術(shù)，將聯(lián)合腱和喙突截骨塊固定在關(guān)節(jié)盂邊緣，固定材料是一顆生物可吸收擠壓釘，同時在關(guān)節(jié)鏡下行Bankart修復(fù)術(shù)。Boileau等在2010年報道了術(shù)中使用一種新型關(guān)節(jié)盂導(dǎo)向器，可以在關(guān)節(jié)鏡下更精準地確定骨塊位置，采用1枚新型空芯螺釘固定喙突骨塊，將關(guān)節(jié)鏡下Bristow和Bankart修復(fù)術(shù)結(jié)合起來。
Boileau結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)，用縫合錨釘將殘余的關(guān)節(jié)囊和盂唇縫合固定在關(guān)節(jié)盂邊緣，使骨塊留在關(guān)節(jié)外。Bristow-Latarje術(shù)一般適用于前下方肩盂缺損、肩關(guān)節(jié)周圍韌帶質(zhì)量較差及Bankart修復(fù)術(shù)后翻修，其穩(wěn)定機制主要是移植的喙突骨塊恢復(fù)了關(guān)節(jié)盂骨效應(yīng)——盂緣的骨性結(jié)構(gòu)，并且通過聯(lián)合腱的懸吊效應(yīng)增強肩關(guān)節(jié)外展外旋時前下關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性。
方法：
手術(shù)采用沙灘椅位，從標準的后方及前上方入路入關(guān)節(jié)鏡，全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)。辨認喙突尖部及聯(lián)合肌腱，清理肩盂頸部的軟組織，部分切斷喙肩韌帶和胸小肌在喙突上的止點，從喙突根部截取長約15mm的骨塊，一根不可吸收縫線穿過喙突上的鉆孔骨道以備用。將上臂內(nèi)旋，從前上方入路穿過肩胛下肌上方插入一8mm直徑的套管，關(guān)節(jié)鏡下行Bankart修復(fù)術(shù)。
鉆入1枚導(dǎo)針至關(guān)節(jié)盂后方骨皮質(zhì)，保持其與關(guān)節(jié)盂面平行，沿導(dǎo)針用10mm空心鉆鉆孔，深達15mm，取出鉆頭和導(dǎo)針，沿著孔道插入一根尾端帶有孔眼且能過線的特殊導(dǎo)針至肩后方，將穿過備用喙突骨塊的2根尾線穿過導(dǎo)針尾端的孔眼，用力拉縫線尾端使喙突骨塊進入關(guān)節(jié)盂，以1枚7×15mm生物可吸收螺釘固定骨塊。
4、關(guān)節(jié)鏡下骨移植術(shù)：
方法：
患者取沙灘椅位，標準后側(cè)入路入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前上方和關(guān)節(jié)盂中點入路，分離盂唇，清理軟組織，然后將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入到前上方入路，前方盂緣去皮質(zhì)化，電動刨刀處理肩盂頸部致其表面平整且滲血，用一腰椎穿刺針沿著關(guān)節(jié)盂表面從后向前定位于關(guān)節(jié)盂前方骨缺損處，建立后內(nèi)側(cè)入路，插入關(guān)節(jié)盂導(dǎo)向器，使其與關(guān)節(jié)面平行以免將其損傷，導(dǎo)向器的尾端探鉤置于前方肩盂缺損的中心，通常在3點-4點之間。
從導(dǎo)向器下方孔插入套筒，向前推進，直到頂?shù)郊珉晤i的后緣，同樣的方法置入偏上的套筒，分別用2.8mm的鉆頭鉆孔，直到穿出關(guān)節(jié)盂的前緣，使2個鉆頭平行且相距10mm。
然后取同側(cè)自體髂骨或異體髂骨，用2.8mm鉆頭從皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨鉆孔，使兩孔相距10mm，用標記筆標記移植物的上表面，使移植物的松質(zhì)骨面指向肩盂頸部前方。通過帶有經(jīng)典滑結(jié)的環(huán)形導(dǎo)絲末端將移植物帶入預(yù)置的縫線，使移植物向?qū)Ыz末端滑動，然后置入圓形帶襻鋼板，拉緊縫線，將移植物置入10mm套管中，并注意保證其上緣首先進入套管，通過將導(dǎo)絲往后拉使移植物推進，使其與關(guān)節(jié)盂齊平，并將移植物的導(dǎo)線引出，用推結(jié)器打結(jié)固定，最后用經(jīng)典的Bankart修復(fù)術(shù)在盂緣置入錨釘以修復(fù)盂唇、關(guān)節(jié)囊和韌帶。
Bankart損傷是臨床常見疾病，近年來發(fā)病率呈增長趨勢。骨性Bankart損傷的診斷在于詳細的病史采集和體格檢查，影像學檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查，隨著影像學診斷技術(shù)的發(fā)展，MRI及三維CT重建已替代肩關(guān)節(jié)鏡檢查成為評價骨性Bankart損傷的首選檢查技術(shù)。目前骨性Bankart損傷治療方式主要為開放性手術(shù)治療和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展和新的手術(shù)器械的發(fā)明，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療骨性Bankart損傷將逐漸替代傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療。
肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療骨性Bankart損傷具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。但肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療骨性Bankart損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，尤其是經(jīng)常參加劇烈運動的運動員。由于對骨性Bankart損傷的發(fā)病機理沒有完全了解，對手術(shù)適應(yīng)證的把握不一，術(shù)后并發(fā)癥較常見。隨著關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展，手術(shù)者需加深對發(fā)病機理的認識、提高手術(shù)技術(shù)，加強術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練減少術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。骨性Bankart損傷術(shù)后復(fù)發(fā)、感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥仍需高度關(guān)注。因此，掌握合適的手術(shù)適應(yīng)證、提高手術(shù)技術(shù)，術(shù)后關(guān)注功能康復(fù)訓(xùn)練是提高術(shù)后療效的重要因素。
