體外沖擊波碎石術(shù)指南（完整版）

Hegw33 2022-11-25 發(fā)布于廣東

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不同的國際協(xié)會(huì)提出了自己的尿石癥指南。然而，這些指南重點(diǎn)主要是對尿石癥管理原則的概述，而不是治療技術(shù)的細(xì)節(jié)。國際尿石癥聯(lián)盟 (IAU) 發(fā)布了一系列關(guān)于尿石癥管理的指南。當(dāng)前的沖擊波碎石術(shù) (SWL) 指南是 IAU 指南系列中的第三個(gè)指南，為泌尿科醫(yī)生和技術(shù)人員執(zhí)行 SWL 提供了臨床框架。共總結(jié)并分級了49條建議，涵蓋以下幾個(gè)方面：適應(yīng)癥和禁忌癥；術(shù)前患者評估；術(shù)前用藥；放置支架; 術(shù)中鎮(zhèn)痛或麻醉；術(shù)中體位；結(jié)石定位和監(jiān)測；機(jī)器和能源設(shè)置；術(shù)中碎石策略；SWL 后的輔助治療；結(jié)石清除評估；并發(fā)癥；和生活質(zhì)量。此處總結(jié)的關(guān)于 SWL 程序的建議、提示和技巧為泌尿科醫(yī)生和執(zhí)行 SWL 的技術(shù)人員提供了重要和必要的指導(dǎo)。

患者總結(jié)

對于小于 20 毫米的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，沖擊波碎石術(shù) (SWL) 是一種無需手術(shù)，即可通過對皮膚施加沖擊波來治療結(jié)石的方法。我們對程序技術(shù)方面的建議為執(zhí)行 SWL 的泌尿科醫(yī)生和技術(shù)人員提供了指導(dǎo)。

前言

尿石癥是泌尿外科最常見的病癥之一，有關(guān)管理的建議是臨床醫(yī)生的寶貴工具。包括美國泌尿外科協(xié)會(huì)、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)和中國泌尿外科協(xié)會(huì)在內(nèi)的不同國際協(xié)會(huì)都提出了各自的尿路結(jié)石指南。然而，重點(diǎn)主要是對尿石癥管理原則的概述。該程序的逐步技術(shù)細(xì)節(jié)對于泌尿科醫(yī)生指導(dǎo)最佳臨床實(shí)踐將更加實(shí)用。國際尿石癥聯(lián)盟（IAU）近期發(fā)布了一系列尿石癥管理指南，包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）和逆行腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）指南。目前的沖擊波碎石術(shù) (SWL) 指南是 IAU 尿石癥管理系列中的第三個(gè)指南，包括術(shù)前評估、程序提示和技巧以及后續(xù)策略，目的是為執(zhí)行 SWL 的外科醫(yī)生和技術(shù)人員提供臨床框架。

對于 IAU 關(guān)于 SWL 的指南，所有建議均通過對具有高證據(jù)水平的研究的結(jié)構(gòu)化評估進(jìn)行整理、評價(jià)和總結(jié)，并于 1984 年 1 月 1 日至 2022 年 1 月 1 日以英文發(fā)表的文獻(xiàn)。全面的文獻(xiàn)檢索涵蓋所有方面使用 PubMed 數(shù)據(jù)庫執(zhí)行SWL。搜索詞包括“沖擊波碎石術(shù)”、“沖擊波碎石術(shù)”、“ESWL”和“SWL”（圖 1）。我們使用修改后的 GRADE 方法分配了等級推薦 (GR) [5]，據(jù)此，證據(jù)體被指定為 A（高質(zhì)量證據(jù)；高確定性）、B（中等質(zhì)量證據(jù)；中等確定性）或 C（低質(zhì)量證據(jù)；低確定性）的等級。根據(jù)研究性質(zhì)和同質(zhì)性，使用牛津循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級中心修改的分類系統(tǒng)對證據(jù)等級 (LE) 進(jìn)行分級[6]；級別 1 是最高級別，級別 5 是最低級別。

圖 1用于篩選指南參考文獻(xiàn)的 PRISMA 圖。

2 . 指南

2.1 適應(yīng)癥和禁忌癥

2.1.1 適應(yīng)癥

直徑達(dá) 20 毫米的腎或輸尿管結(jié)石或直徑達(dá) 15 毫米的下極結(jié)石（LE：1，GR：A）。
大于 20 毫米的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石，用于無法進(jìn)行內(nèi)窺鏡碎石術(shù)或禁忌的情況。然而，可能需要重復(fù) SWL 和 JJ 支架（LE：2，GR：B）。
對于小于 20 毫米的膀胱或尿道結(jié)石，SWL 是一種有效且微創(chuàng)的治療選擇（LE：2，GR：B）。

結(jié)石負(fù)荷始終是影響 SWL 后無石率 (SFR) 的風(fēng)險(xiǎn)因素。上尿路結(jié)石的上限值一般為 20 毫米，下極結(jié)石的上限為 15 毫米。SWL 下盞的不利解剖學(xué)特征包括較長漏斗部、狹窄的漏斗部頸部和銳角漏斗部腎盂角。高密度（≥1000 CT值）的均質(zhì)結(jié)石通常對 SWL 具有抵抗力。當(dāng)皮膚與結(jié)石的距離 >100 毫米時(shí)，SWL 中結(jié)石崩解的可能性會(huì)顯著降低。

對于大于 20 毫米的結(jié)石，通常不推薦使用 SWL 單一療法；然而，僅當(dāng)患者渴望避免侵入性操作和/或麻醉并且他們充分了解情況并愿意在需要時(shí)重復(fù)進(jìn)行 SWL 和支架置入術(shù)時(shí)，才可以考慮 SWL。對于大于 20 毫米的結(jié)石，采用 PCNL 或 RIRS 可以獲得更高的 SFR，但代價(jià)是成本更高且潛在的并發(fā)癥發(fā)生率更高。

對于尺寸小于 20 毫米的膀胱或尿道結(jié)石，SWL 是一種有效且微創(chuàng)的治療選擇[14]。還表明，SWL 對于移植腎和異位腎中的結(jié)石是安全的，具有可接受的 SFR [15]。應(yīng)非常小心地控制任何風(fēng)險(xiǎn)因素，以確保腎臟在 SWL 后不會(huì)阻塞。

2.1.2 禁忌癥

懷孕（LE：4，GR：B）。
未經(jīng)治療的凝血異常（LE：4，GR：B）。
沖擊波路徑中的腫瘤、動(dòng)脈瘤或其他重要病理情況（LE：4，GR：B）。
不能控制的尿路感染 (UTI)（LE：3，GR：B）。
結(jié)石遠(yuǎn)端的解剖性阻塞（LE：4，GR：B）。
未經(jīng)治療或嚴(yán)重的高血壓（LE：4，GR：B）。

妊娠期 SWL 與低出生體重、胎盤移位、流產(chǎn)和電離輻射的潛在危害有關(guān)，因此是禁忌的。未經(jīng)治療的凝血異常會(huì)顯著增加腎周和包膜下血腫的風(fēng)險(xiǎn)，因此服用藥物的患者絕對禁忌 SWL。在所有情況下，在 SWL 之前都必須進(jìn)行尿液分析。如果存在菌尿和/或膿尿（尤其是亞硝酸鹽檢測呈陽性），則應(yīng)在 SWL 前根據(jù)尿培養(yǎng)敏感性試驗(yàn)對患者進(jìn)行治療[20]。據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重或未經(jīng)治療的高血壓（舒張壓 >90 mm Hg）會(huì)增加 SWL 后腎周血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。在整個(gè) SWL 程序之前和期間，應(yīng)適當(dāng)評估和控制患者的血壓。如果采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)預(yù)防措施，裝有起搏器的患者可以接受 SWL。

2.2 術(shù)前患者評估

2.2.1 尿液分析和尿液培養(yǎng)敏感性試驗(yàn)

建議在 SWL 之前進(jìn)行尿液分析和尿液培養(yǎng)敏感性試驗(yàn)（LE：3，GR：B）。

在任何 SWL 程序之前，應(yīng)在所有情況下進(jìn)行尿液顯微鏡檢查和尿液培養(yǎng)測試（如果需要）。術(shù)前尿液檢查中存在菌尿，代表術(shù)后并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，SWL 前的任何 UTI 都應(yīng)使用適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行充分治療。可以在 SWL 程序當(dāng)天進(jìn)行尿液試紙測試，以排除潛在的 UTI。

2.2.2 。SWL 前成像

建議在 SWL 之前進(jìn)行非對比計(jì)算機(jī)斷層掃描 (NCCT)（LE：3，GR：B）。

腎-輸尿管-膀胱 (KUB) X 線和超聲檢查足以評估結(jié)石負(fù)荷以及腎積水的存在和程度，并在 SWL 前區(qū)分射線可透和不透射線的結(jié)石。它們對于概述 SWL 適應(yīng)癥和選擇 SWL 的成像模式也是必不可少的。NCCT 成像可以準(zhǔn)確確定結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石密度、皮膚與結(jié)石的距離、尿路擴(kuò)張的存在和程度，以及腎實(shí)質(zhì)的形態(tài)學(xué)狀態(tài)。此外，對比增強(qiáng) CT 可以提供結(jié)石位置和腎臟集合系統(tǒng)解剖的詳細(xì)信息，特別是在復(fù)雜情況下，如腎盞憩室和實(shí)質(zhì)鈣化。

2.3 。術(shù)前用藥

2.3.1 ?？股仡A(yù)防和 UTI 治療

尿液無菌的患者無需預(yù)防性使用抗生素（LE：1，GR：A）。
對于尿培養(yǎng)陽性的患者，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)-抗菌譜測試結(jié)果（LE：5，GR：A）給予抗生素。

對于在 SWL 前尿液培養(yǎng)和敏感性模式呈陽性的患者，應(yīng)始終使用適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行預(yù)處理[7]。然而，抗生素的最佳給藥時(shí)間尚未得到很好的研究。

對于尿液無菌的病例，在 SWL 之前預(yù)防性使用抗生素可能是不必要的[29]。但是，對于有腎造瘺管的患者來說，這絕對是必要的。在有內(nèi)部支架的患者中，抗生素可能偶爾但并非總是必需的。對于細(xì)菌負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)較高的病例，例如留置導(dǎo)尿管或感染結(jié)石的患者，應(yīng)始終使用抗生素[30] , [31]。

2.3.2 ?？寡ㄖ委煿芾?/span>

需要與患者的初級保健醫(yī)生協(xié)商中斷抗血栓治療，以最大限度地降低接受 SWL 的患者圍手術(shù)期出血和血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)（LE：4，GR：A）。
應(yīng)與適當(dāng)?shù)膶＜矣懻摃簳r(shí)停止或橋接抗血栓治療（LE：5，GR：A）。

SWL 被歸類為具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。需要中斷抗血栓治療，以盡量減少出血并發(fā)癥，例如長期肉眼血尿和腎周血腫。然而，還必須考慮與停止抗血栓治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，包括血栓栓塞。這種考慮主要取決于患者的臨床特征、原發(fā)疾病、停藥持續(xù)時(shí)間和接受的治療. 應(yīng)與負(fù)責(zé)合理方法的專家詳細(xì)討論暫時(shí)停止或橋接抗血栓治療。

對于接受抗凝治療的患者，建議停用口服抗凝劑；只有血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者才需要橋接。停止抗凝治療的時(shí)間主要取決于維生素 K 拮抗劑（華法林、醋硝香豆素）的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率值和直接口服抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的腎功能，如表 1所列。SWL 后 48-72 小時(shí)可重新開始口服抗凝治療。

表 1手術(shù)前通常停止抗凝的時(shí)間

藥物類	范圍	術(shù)前抗凝中斷時(shí)機(jī)
直接口服抗凝藥	腎功能
達(dá)比加群酯	CrCl <50 毫升/分鐘	4天
	CrCl 50–79 毫升/分鐘	3天
	CrCl ≥80 毫升/分鐘	2天
利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班	CrCl 15–30 毫升/分鐘	3天
	CrCl ≥ 30 毫升/分鐘	2天
維生素K拮抗劑	國際標(biāo)準(zhǔn)化比率
醋硝香豆素	<2	2天
	2–3	3天
	>3	4天
華法林	<2	4天
	2–3	5天
	>3	6天

CrCl = 肌酐清除率。

對于進(jìn)行一級預(yù)防的抗血小板治療的患者，應(yīng)在 SWL 前 7-10 天停用阿司匹林[32]、[35]。對于低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在 SWL 前停止抗血小板治療（阿司匹林 7-10 天，替格瑞洛 3-5 天，氯吡格雷 5 天，普拉格雷 7 天）[35]，[44]。最后，對于具有中度至高度血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)推遲 SWL 手術(shù)，直至血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低[36]?？寡“逯委熆稍?48-72 小時(shí)后重新開始。

2.3.3 圍手術(shù)期補(bǔ)液

對于腎結(jié)石的 SWL（LE：2，GR：B），推薦使用利尿劑和水化。

在 SWL 之前使用利尿劑（速尿）并在 SWL 期間連續(xù)輸注 0.9% 生理鹽水可以提高腎結(jié)石清除率。結(jié)石周圍的液性有助于更好地碎裂腎結(jié)石。

2.4 放置支架

對于接受 SWL 的患者（LE：1，GR：A），不常規(guī)推薦放置支架。

常規(guī)預(yù)置支架不會(huì)帶來增加 SFR 的好處，也不會(huì)減少 SWL 后對輔助治療的需求。此外，預(yù)置支架可能會(huì)誘發(fā)更多的下尿路癥狀 (LUTS) 。然而，有證據(jù)表明，支架置入術(shù)可降低石街的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。由于石街的發(fā)生率隨著結(jié)石的大小而增加，因此對于直徑 >20 毫米或結(jié)石表面積 >200–300 毫米2的結(jié)石，可以考慮預(yù)置支架。無論結(jié)石大小如何，對于虛弱患者來說，放置支架都是一種合理的預(yù)防措施，可以避免急性輸尿管梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 術(shù)中鎮(zhèn)痛和麻醉

在 SWL 治療期間必須進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛（LE：1，GR：A）。
非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)、阿片類藥物和簡單鎮(zhèn)痛藥均能在 SWL 期間提供充分或合理的鎮(zhèn)痛作用 (LE: 2, GR: B)。
SW 期間應(yīng)使用心電圖 (ECG) 記錄和吸氧（LE：5，GR：C）。

對于大多數(shù)接受 SWL 治療的患者來說，靜脈鎮(zhèn)靜是一種合適的疼痛管理方案。全身麻醉是 SWL 的另一種安全選擇，并且可能會(huì)導(dǎo)致更高的 SFR，因?yàn)樗梢愿玫孛闇?zhǔn)目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)有效的碎裂。全身麻醉是嬰幼兒或極度焦慮患者的首選策略。SWL 中的局部麻醉提供與全身鎮(zhèn)痛藥相當(dāng)?shù)奶弁纯刂?，并減少對鎮(zhèn)痛劑補(bǔ)充的需求[。事實(shí)證明，使用 NSAID 藥物進(jìn)行預(yù)處理可有效減少進(jìn)一步服用止痛藥和鎮(zhèn)靜藥的需要. 包括視聽或音樂干擾在內(nèi)的補(bǔ)充療法似乎在降低 SWL 期間的鎮(zhèn)痛要求和患者焦慮方面具有可接受的優(yōu)勢。然而，證據(jù)質(zhì)量很差，而且大多數(shù)研究僅為單臂病例系列。心電圖記錄應(yīng)在 SWL 期間進(jìn)行，以檢測可能由沖擊波產(chǎn)生期間建立的電磁場引起的心律失常。此外，使用吸氧來避免某些鎮(zhèn)痛藥可能出現(xiàn)的低氧飽和度可能是明智的。

2.6患者體位、結(jié)石定位和監(jiān)測

2.6.1 患者體位

如果可以使用over-table和under-table沖擊波發(fā)生器，則無論結(jié)石位置如何，最好采用穩(wěn)定的仰臥位 (LE: 3, GR: A)。
如果沒有over-table沖擊波發(fā)生器，俯臥位適用于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石和骨盆內(nèi)的結(jié)石（LE：1，GR：A）。

腎臟的呼吸運(yùn)動(dòng)和患者偶爾的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石移出沖擊波焦點(diǎn)，從而降低崩解率，因此穩(wěn)定舒適的患者體位對于 SWL 期間的最佳結(jié)石碎裂至關(guān)重要. 護(hù)頸器、護(hù)膝器、楔子和扶手都是有助于穩(wěn)定患者位置的配件。使用同時(shí)提供桌下和桌上位置的碎石機(jī)，患者可以在仰臥位對所有結(jié)石位置進(jìn)行治療。由于髂嵴阻擋沖擊波，如果碎石機(jī)頭是可移動(dòng)的并且可以位于工作臺(tái)上方，則位于 L4 以下輸尿管的結(jié)石需要沖擊波頭的腹側(cè)或腹外側(cè)位置。對于沖擊波頭位于桌子下方的碎石機(jī)，患者必須以俯臥位進(jìn)行治療。腹部壓縮帶可用于減少呼吸引起的結(jié)石（腎臟）運(yùn)動(dòng)，從而提高結(jié)石碎裂的療效]. 一項(xiàng)薈萃分析表明，SWL 對于遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石，仰臥位治療可能是首選，因?yàn)榕c俯臥位相比，這種方法可以增加 SFR 。然而，始終需要根據(jù)個(gè)人情況選擇患者體位。

2.6.2 。結(jié)石定位和沖擊波頭定位

應(yīng)用透視法或超聲來監(jiān)測結(jié)石定位（LE：2，GR：A）。
沖擊波頭應(yīng)根據(jù)結(jié)石位置和成像方式定位（LE：3，GR：A）。
在整個(gè)治療過程中應(yīng)定期重新確認(rèn)結(jié)石定位（LE：3，GR：A）。

盡管研究表明在 SWL 期間超聲在檢測尿路結(jié)石方面與透視法一樣有效，但超聲引導(dǎo)下的 SWL 被認(rèn)為更困難[。一些帶有自動(dòng)化系統(tǒng)的新型碎石機(jī)似乎具有更高的功效并縮短了學(xué)習(xí)曲線[64]. 熒光檢查的使用更為常見，但使用超聲波檢查射線可透的結(jié)石可能是有利的，并且可以避免不必要的電離輻射暴露。超聲監(jiān)測還允許在整個(gè)過程中進(jìn)行實(shí)時(shí)成像。然而，由于存在腸氣和缺乏解剖學(xué)標(biāo)志，超聲檢查輸尿管中段結(jié)石的準(zhǔn)確性較低。在未擴(kuò)張的收集系統(tǒng)或留置輸尿管支架的情況下，輸尿管中段結(jié)石的檢測尤其困難。沖擊波頭的定位將根據(jù)所使用的成像技術(shù)和結(jié)石位置而有所不同。臺(tái)下發(fā)生器用于治療最多至第四腰椎的大多數(shù)上尿路結(jié)石。在仰臥位治療第四腰椎遠(yuǎn)端的輸尿管結(jié)石時(shí)，頭枕臥位可能更優(yōu)/更有利。

由于目標(biāo)結(jié)石可能會(huì)移出患者的沖擊波焦點(diǎn)或結(jié)石移動(dòng)，因此應(yīng)在整個(gè)治療過程中定期重新確認(rèn)沖擊波焦點(diǎn)（目標(biāo)）。如果患者明顯移動(dòng)，則必須立即重新檢查結(jié)石定位。否則，應(yīng)定期檢查結(jié)石位置，例如，每 300-500 次電擊或在使用超聲波時(shí)連續(xù)檢查。

2.6.3。輻射暴露管理

治療期間應(yīng)考慮透視時(shí)間、距離、模式設(shè)置和屏蔽，以減少患者的輻射暴露（LE：3，GR：A）。
使用透視時(shí)應(yīng)采取預(yù)防措施以減少輻射暴露（LE：3，GR：A）。

使用透視時(shí)，泌尿科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)合理可達(dá)到的最低 (ALARA) 原則采取所有必要的預(yù)防措施，以減少電離輻射暴露[68]、[69]。較短的曝光時(shí)間直接限制了輻射劑量，而患者與輻射源之間的距離越大，曝光量就減少了距離的平方。用于屏蔽電離輻射的鉛也是減少輻射暴露的有效方法. 使用電離輻射設(shè)備時(shí)，盡可能使用屏蔽是至關(guān)重要的。其他減少輻射劑量的措施包括間歇性熒光檢查、使用準(zhǔn)直器、一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石就減少輻射野、保留最后一張圖像、避免圖像放大、應(yīng)用劑量水平設(shè)置、脈沖熒光檢查和聚焦關(guān)于培訓(xùn)操作員對 ALARA 的認(rèn)識(shí)。使用超聲波還可以避免患者和工作人員受到輻射。

2.7 。機(jī)器和能量設(shè)置

根據(jù)個(gè)案的特點(diǎn)調(diào)整沖擊波參數(shù)（LE：3，GR：A）。
從低能量沖擊波開始，然后緩慢上升到所需的能量水平（LE：1，GR：A）。
建議使用低沖擊波頻率以減少腎血管和組織損傷并更好地碎石（LE：1，GR：A）。

崩解效果是累積的，取決于傳遞的能量。沖擊波的數(shù)量和每個(gè)沖擊波傳遞的能量決定了總能量劑量。必須避免過度治療，因?yàn)楦弊饔玫娘L(fēng)險(xiǎn)也與總能量劑量直接相關(guān)。最常見的是 2000-4000 次沖擊波被認(rèn)為是上限。分解結(jié)石所需的總能量在很大程度上取決于其大小、位置、硬度和成分，以及肥胖和其他風(fēng)險(xiǎn)因素。非常肥胖的患者可能需要額外的能量。在某些情況下，治療可能需要較少數(shù)量的沖擊波。這種方法應(yīng)該適用于患有糖尿病、年齡 >65 歲、腎功能受損或腎積水的病例，尤其是兒科患者。建議使用低能量沖擊波進(jìn)行預(yù)處理。用 100-500 次低能量沖擊波進(jìn)行預(yù)處理，并在沖擊波的臨床劑量之前暫停 3 分鐘，從而在接受治療的腎臟中引起血管收縮反應(yīng)。然而，當(dāng)使用 SW 電壓斜坡時(shí)，這種保護(hù)的潛在機(jī)制是未知的。

腎組織的損傷和由此產(chǎn)生的血腫可能是由空化效應(yīng)引起的，沖擊波的拉伸應(yīng)力可能會(huì)在血液中產(chǎn)生小的氣泡。一些研究表明，更高的聲能和更高的脈沖重復(fù)頻率會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)的空化氣泡。較低的沖擊波速率可降低空化效應(yīng)和隨后的組織損傷風(fēng)險(xiǎn)。在高頻模式下，這些氣泡在下一次電擊發(fā)射時(shí)仍然存在。氣泡可以吸收能量并積累，導(dǎo)致 SWL 功效降低。以較慢的速度，氣泡在沖擊之間消散并允許更有效的結(jié)石粉碎[。

2.8 。術(shù)中碎石策略

無氣泡耦合區(qū)域?qū)τ趯?shí)現(xiàn)良好和高效的能量傳輸非常重要（LE：2，GR：A）。
應(yīng)避免目標(biāo)軌跡中的腸氣（LE：5，GR：C）。

從波源到患者的沖擊波傳輸，無氣泡耦合是成功 SWL 的最關(guān)鍵問題之一。結(jié)果表明，當(dāng)只有 2% 的耦合區(qū)域含有氣泡時(shí)，結(jié)石破碎效率降低了 20-40% 。在初始耦合時(shí)，一些氣泡可能不可避免地被困在水墊和患者皮膚之間的界面中。通過用手輕輕擦拭患者和充氣水墊之間的區(qū)域，可以輕松去除這些氣泡]. 親水凝膠可用于偶聯(lián)。已經(jīng)開發(fā)出使用攝像機(jī)的設(shè)備來檢查傳輸區(qū)域是否沒有氣泡以及耦合是否最佳。

2.9 。SWL 后的輔助治療

2.9.1 。藥物排泄療法

使用 α 受體阻滯劑（如坦索羅辛）可改善 SWL 后的結(jié)石排出（LE：1，GR：A）。

盡管結(jié)果相互矛盾，但大多數(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)和幾項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，在 SWL 治療輸尿管或腎結(jié)石后使用 α 受體阻滯劑可改善結(jié)石排出。使用 α 受體阻滯劑還可以減少對額外止痛藥的需求[88] , [89]。α-受體阻滯劑的類型與排出率無關(guān)。

2.9.2 。體位排出療法

機(jī)械敲擊和利尿劑治療可以幫助 SWL 后結(jié)石碎片的通過并改善 SFR（LE：2，GR：B）。

Meta 分析結(jié)果表明，機(jī)械敲擊、強(qiáng)制利尿、身體倒轉(zhuǎn) (PDI) 和外部物理振動(dòng)結(jié)石 (EPVL) 是安全有效的方法，有助于清除 SWL 后的結(jié)石碎片，尤其是對于下極結(jié)石。

2.9.3 。重復(fù)SWL

重復(fù) SWL 是治療上尿路結(jié)石的另一種方式(LE: 3, GR: B)。
腎結(jié)石的兩次 SWL 療程之間的時(shí)間間隔不應(yīng)少于 1-2 周。對于輸尿管結(jié)石，1 天的間隔可能就足夠了（LE：5，GR：B）。

重復(fù) SWL 是 SWL 失敗后的替代方式，即使再治療的 SFR 會(huì)受到影響。腎挫傷通常在至少 1-2 周內(nèi)好轉(zhuǎn)，因此腎結(jié)石需要兩次 SWL 療程之間至少間隔 1-2 周。沒有證據(jù)表明輸尿管結(jié)石的 SWL 會(huì)導(dǎo)致腎血腫，因?yàn)槟繕?biāo)區(qū)域沒有腎實(shí)質(zhì)受累。對于輸尿管結(jié)石，SWL 治療之間間隔 1 天可能就足夠了。

2.9.4 。輸尿管鏡檢查持續(xù)存在的梗阻碎片

輸尿管鏡檢查可被視為 SWL 后持續(xù)存在的梗阻碎片的治療選擇（LE：5，GR：B）。

嵌入輸尿管粘膜的多個(gè)小碎片通常與輸尿管狹窄的后續(xù)發(fā)展有關(guān)。應(yīng)通過內(nèi)窺鏡清除引起阻塞的碎片。輸尿管鏡檢查是一種安全有效的手術(shù)，成功率適中，SWL 后持續(xù)存在的梗阻碎片并發(fā)癥發(fā)生率低。

2.10 。結(jié)石清除評估

KUB X 線和超聲足以評估 SWL 后的結(jié)石清除，而低劑量 CT 可提供關(guān)于結(jié)石清除狀態(tài)的最準(zhǔn)確信息（LE：2，GR：A）。
評估結(jié)石清除的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)為術(shù)后 2-3 個(gè)月（LE：3，GR：A）。

在大多數(shù)研究中，SWL 后的清除被定義為完全沒有碎片。KUB X 射線和超聲檢查通常足以檢測不透射線或不透射線的結(jié)石[；推薦對選定的患者進(jìn)行 KUB X 線聯(lián)合超聲檢查。超聲檢查不會(huì)使患者暴露在輻射下，但結(jié)石信息的準(zhǔn)確性有限。低劑量 CT 可提供有關(guān)無結(jié)石狀態(tài)的最準(zhǔn)確信息[106]。評估時(shí)間點(diǎn)應(yīng)為 SWL 后 2-3 個(gè)月。然而，重要的是，后續(xù)檢查的時(shí)間取決于個(gè)體臨床情況。

2.11 并發(fā)癥

SWL 后并發(fā)癥的發(fā)生率由三個(gè)主要因素決定：結(jié)石碎片的形成和排出；感染; 以及對腎臟和非腎臟組織的影響。據(jù)報(bào)道，SWL 后 Clavien I-II 級并發(fā)癥發(fā)生率為 18.4%，Clavien III-IV 級并發(fā)癥發(fā)生率為 2.5% 。

2.11.1血腫

SWL 后血腫形成的危險(xiǎn)因素包括使用抗血小板藥物、未控制的高血壓和糖尿病[（LE：4，GR：A）。

據(jù)報(bào)道，超聲檢測到的腎周或腎內(nèi)血腫的發(fā)生率為 0.1% 至 0.6%。血腫的可能性隨著患者年齡的增長而增加。SWL 后可能發(fā)生胃腸道損傷。雖然發(fā)生率很低，但結(jié)腸、胰腺、肝臟和脾臟都可能發(fā)生血腫形成。這不僅與沖擊波的數(shù)量和功率有關(guān)，還與患者的體位有關(guān)。大多數(shù)血腫沒有臨床癥狀。SWL 后的血腫通常采用保守治療，會(huì)自行吸收。如果血腫形成導(dǎo)致臨床情況不穩(wěn)定，則可能需要進(jìn)行栓塞或手術(shù)等干預(yù)。

2.11.2 出血

使用低頻沖擊波可以減少 SWL 后的出血并發(fā)癥（LE：2，GR：A）。

血尿是 SWL 后的常見表現(xiàn)：幾乎所有患者在 SWL 后都會(huì)出現(xiàn)血尿，但大多數(shù)情況是自限性的。組織損傷和隨后的出血隨著沖擊波頻率的增加而增加。減少?zèng)_擊波給藥頻率，不僅可以減少出血的發(fā)生，而且對結(jié)石的碎裂起到積極作用[82]。推薦的標(biāo)準(zhǔn)頻率約為 80–90 波/分鐘。然而，研究發(fā)現(xiàn)，60 次沖擊波/分鐘的頻率在治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石方面優(yōu)于 80 次沖擊波/分鐘，同時(shí)減少了出血并發(fā)癥。在SWL應(yīng)用的早期階段，皮下出血也是 SWL 后的并發(fā)癥。然而，SWL 技術(shù)的改進(jìn)意味著這種并發(fā)癥現(xiàn)在很少發(fā)生。

2.11.3 發(fā)熱

尿培養(yǎng)陽性和尿路梗阻與 SWL 后較高的感染和發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（LE：4，GR：A）。

發(fā)熱主要由 SWL 之后或期間的感染引起。SWL 本身可能導(dǎo)致腎臟損傷和血管損傷，進(jìn)而促進(jìn)尿液細(xì)菌遷移到血液中。這可能會(huì)導(dǎo)致感染加重、發(fā)燒和敗血癥。此外，一些結(jié)石含有細(xì)菌，這些細(xì)菌會(huì)釋放到尿液中，并在血管損傷的情況下被身體進(jìn)一步吸收。大約 1-4% 接受 SWL 的患者經(jīng)歷了 steinstrasse 形成，這也可能導(dǎo)致輸尿管梗阻伴發(fā)熱和繼發(fā)感染。當(dāng)術(shù)前尿培養(yǎng)陽性或存在尿路梗阻時(shí)，感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。然而，如果測試證實(shí)尿液在 SWL 前無菌，則患者無需常規(guī)使用抗生素。

2.11.4 疼痛

非甾體抗炎藥和 α 受體拮抗劑聯(lián)用可緩解由小碎片通過引起的 SWL 后的疼痛（LE：2，GR：A）。
PDI 和 EPVL 可主動(dòng)排出結(jié)石碎片，從而最大限度地減少 SWL 后疼痛（LE：2，GR：B）。

SWL 后的疼痛或腎絞痛主要是結(jié)石碎片通過導(dǎo)致尿路急性阻塞的結(jié)果，發(fā)生率為 2–5%。結(jié)石負(fù)荷、輸尿管通暢和使用的能量設(shè)置是 SWL 后疼痛和腎絞痛的危險(xiǎn)因素。NSAID 是緩解 SWL 后腎絞痛疼痛的一線選擇。NSAID 與 α 受體拮抗劑聯(lián)合使用可能更好地緩解疼痛、對抗腎絞痛和促進(jìn)結(jié)石碎片的排出。還需要增加液體攝入量和適度運(yùn)動(dòng)，PDI 和 EPVL 可能會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)排出，從而最大限度地減少由結(jié)石碎片通過引起的 SWL 后疼痛。

2.11.5 石街形成

大結(jié)石負(fù)荷是 SWL 后石街形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素（LE：1，GR：A）。
對于尺寸小于 20 毫米的結(jié)石（LE：2，GR：A），不需要內(nèi)部支架來預(yù)防石街。
對于解剖學(xué)或功能性孤立腎結(jié)石 >20 mm 的患者，應(yīng)考慮放置支架（LE：2，GR：A）。

在SWL之后，有5-10%的病例出現(xiàn)了石街。在SWL之后，較大的結(jié)石負(fù)荷是石街的風(fēng)險(xiǎn)因素。無論是否存在內(nèi)支架，石石的風(fēng)險(xiǎn)隨著結(jié)石負(fù)荷的增加而增加。在結(jié)石大于20mm的患者中進(jìn)行SWL前支架植入可降低石街的風(fēng)險(xiǎn)，也可降低石街患者出現(xiàn)急性臨床癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。

建議對石街患者進(jìn)行保守治療。然而，如果碎片的通過延遲超過 2 周，如果任何阻塞是中度的，或者如果有大于 5 毫米的結(jié)石碎片，則需要重復(fù) SWL。在確認(rèn)臨床癥狀惡化、梗阻或感染的情況下，需要進(jìn)一步的輸尿管鏡檢查或經(jīng)皮腎造口術(shù)以解除梗阻和控制感染。

2.11.6長期不良反應(yīng)

幾乎沒有高級證據(jù)支持 SWL 后長期不良反應(yīng)的假設(shè)（LE：1，GR：A）。

盡管一些回顧性研究和病例報(bào)告已經(jīng)揭示了SWL后患者的并發(fā)癥，這些論文大多是很久以前發(fā)表的。此外，后來的研究報(bào)告了相反的結(jié)果，因此對于 SWL 的長期不利影響存在爭議。遺憾的是，幾乎沒有高水平的證據(jù)來證實(shí) SWL 后長期不良反應(yīng)的假設(shè)。由于結(jié)石病是一種慢性疾病，因此很難將不良事件與患者自身的自然病史區(qū)分開來，也很難區(qū)分這些事件是否是 SWL 的結(jié)果。事實(shí)上，隨著 SWL 機(jī)器技術(shù)的進(jìn)步和 SWL 經(jīng)驗(yàn)的增加，潛在的長期不良反應(yīng)，包括高血壓、糖尿病、慢性腎病和生育能力下降，不再被懷疑與 SWL 相關(guān)[。

2.12SWL 后的生活質(zhì)量 (QOL)

較短的治療持續(xù)時(shí)間、較少的疼痛以及希望在沒有全身或區(qū)域麻醉的情況下無創(chuàng)地移除結(jié)石導(dǎo)致 SWL 后患者的 QOL 更高（LE：2，GR：A）

盡管 SWL 后患者的身體機(jī)能和 QOL 得分較低，但與輸尿管鏡檢查和 PCNL 相比，SWL 仍然是對 QOL 影響最小的治療方法。較短的治療持續(xù)時(shí)間、較少的手術(shù)疼痛以及希望在沒有全身麻醉或區(qū)域麻醉的情況下無創(chuàng)移除結(jié)石的愿望導(dǎo)致 SWL 后患者的 QOL 更高。結(jié)石較大 (>20 mm) 的患者由于較高的再治療率以及相對較大的結(jié)石碎片通過期間的腎絞痛，往往會(huì)導(dǎo)致 QOL 受損。然而，≤2 mm 的殘留碎片對 QOL 幾乎沒有影響。對于中度結(jié)石負(fù)荷的患者，預(yù)置支架不會(huì)導(dǎo)致 SWL 后更高的 SFR，但與 LUTS、血尿和 UTI 相關(guān)[141]，因此會(huì)降低 QOL。

3 . 結(jié)論

SWL 是針對 <20 毫米的結(jié)石的行之有效的程序。此處總結(jié)的有關(guān) SWL 的建議、提示和技巧應(yīng)該為泌尿科醫(yī)生和技術(shù)人員執(zhí)行 SWL 提供重要指導(dǎo)。

作者貢獻(xiàn)：Kemal Sarica 可以完全訪問研究中的所有數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)的完整性和數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

研究概念和設(shè)計(jì)：Zeng, Sarica。

資料獲取：鐘.

數(shù)據(jù)分析與解讀：Zhong，Zeng。

起草手稿：Zeng, Zhong, Chaussy, Tiselius, Xu, Turney, Turk, Tailly, Preminger, Akpinar, Petrik, Bernardo, Wiseman, Farahat, Budia, Jones, Beltran Suarez, De Marco, Mazzon, 呂, Natchagande, Guven ，易卜拉欣，徐，謝，葉，薩里卡。

對重要知識(shí)內(nèi)容手稿的重要修改：Tiselius、Preminger、Mazzon、呂、葉。

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來自： Hegw33 > 《體外碎石》

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