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小編按： 血清-腹腔積液白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)是血清白蛋白與腹水白蛋白濃度之差，由美國南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院Hoefs教授于1978年提出。SAAG可用于判斷腹水的性質(zhì)，即確定是漏出液還是漏出液。但SAAG更重要的用途是判斷腹水形成的原因，即是門脈高壓性的還是非門脈高壓性的，今天就來和小編一起看看SAAG是如何判斷腹水性質(zhì)和成因的吧~ 人體有三大漿膜腔，即胸腔、腹腔和心包腔。正常情況下，漿膜腔中會(huì)存有少量液體起潤滑作用。漿膜腔中適量液體的維持依賴于產(chǎn)生與吸收的相對平衡關(guān)系：產(chǎn)生相對增多，則出現(xiàn)漿膜腔積液(serous effusion)；產(chǎn)生相對減少，則容易出現(xiàn)纖維粘連。纖維粘連形成前多伴有漿膜腔積液，而后纖維粘連形成導(dǎo)致漿膜腔閉鎖，從而使液體產(chǎn)生相對減少。影響漿膜腔液體產(chǎn)生與吸收相對關(guān)系的原因很多，包括炎癥、惡性腫瘤、低白蛋白血癥及循環(huán)障礙等。不同病因所產(chǎn)生的積液性質(zhì)不盡相同，所以臨床醫(yī)生常通過積液的性質(zhì)去尋找積液產(chǎn)生的原因，這對于指導(dǎo)后續(xù)臨床治療有著重要意義。 漿膜腔積液可分為漏出液(transudate)和滲出液(exudate)兩大類。二者最大的區(qū)別在于蛋白含量不同，滲出液蛋白含量往往較高，而漏出液較低。Starling曾提出：“水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)滲透壓的大小，其與血漿蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度?！?/strong>即流體靜壓越大或血漿膠體滲透壓越低，水腫液的蛋白含量也相應(yīng)越低。因此不難看出，漏出液與滲出液蛋白含量的相對高低與發(fā)生機(jī)制緊密相關(guān)，漏出液多與毛細(xì)血管流體靜壓升高、血漿膠體滲透壓降低、淋巴回流受阻及水鈉潴留相關(guān)，故蛋白含量低；滲出液多與炎癥因子、血管活性物質(zhì)、癌細(xì)胞浸潤等導(dǎo)致血管通透性增高相關(guān)，故蛋白含量高（表1）。腹腔積液又稱腹水，是腹膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生大于吸收導(dǎo)致液體積聚而形成。腹水形成的原因很多，如肝硬化、惡性腫瘤、心力衰竭、胰腺炎等，其中肝硬化是導(dǎo)致腹水形成最常見的原因，可占所有病因的81%（表2）。傳統(tǒng)上根據(jù)腹水總蛋白(Ascitic fluid total protein，AFTP)是否大于25g/L，將其分為漏出液和滲出液。但是，AFTP常與血漿中蛋白濃度相關(guān)，即當(dāng)血漿中蛋白濃度處于較高濃度時(shí)，AFTP一般不低；而血漿中蛋白濃度處于較低濃度時(shí)，即使腹水為滲出液，其總蛋白濃度一般也不會(huì)高。Hoefs JC認(rèn)為AFTP與3個(gè)互不相關(guān)的變量有關(guān)：血清白蛋白(r=0.67，P<0.0001)、血清球蛋白(r=0.44，P<0.001)及門靜脈壓力(r=-0.48，P<0.0005)。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)低白蛋白血癥合并腹膜炎時(shí)，AFTP可能較低而不符合滲出液的診斷；而當(dāng)患者輸注白蛋白等血漿制品或由于心衰使用利尿劑時(shí)，AFTP可能較高而不符合漏出液的診斷。上述因素均將影響臨床醫(yī)師對于患者病因的判斷，從而影響后續(xù)治療方案。SAAG以11g/L為界值，若SAAG≥11g/L，則認(rèn)為腹水為漏出液，與門脈高壓相關(guān)，常見于肝硬化；若SAAG<11g/L，則認(rèn)為腹水為滲出液，與門脈高壓無關(guān)，常見于腹膜轉(zhuǎn)移癌、無肝硬化的結(jié)核性腹膜炎等(表3)。SAAG對腹水成因鑒別的理論基礎(chǔ)源于Starling平衡機(jī)制。門脈高壓時(shí)，血管內(nèi)與腹腔內(nèi)流體靜壓差增大，驅(qū)動(dòng)液體從毛細(xì)血管進(jìn)入腹腔。為建立新的平衡，血漿與腹水膠體滲透壓之差增大，由于白蛋白是維持膠體滲透壓的主要因素，故SAAG可間接反映門脈壓力。Gupta R等人對76例腹水患者的AFTP、積液蛋白/血清蛋白及SAAG等數(shù)據(jù)進(jìn)行測定，其中AFTP<25g/L、積液蛋白/血清蛋白<0.65及SAAG>11g/L的診斷準(zhǔn)確率分別為88%、92%、92%。Runyon BA等人在基于901例腹水患者的研究中發(fā)現(xiàn)，SAAG對門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的區(qū)分準(zhǔn)確率可達(dá)96.7%，而AFTP只有55.6%。綜上，SAAG可輔助判斷腹水的性質(zhì)，且其對于門脈高壓的診斷準(zhǔn)確性更高，在臨床上更具有指導(dǎo)意義。值得一提的是，雖然多數(shù)文獻(xiàn)中均報(bào)道SAAG在判斷腹水病因方面較AFTP更具優(yōu)勢，但是我們不應(yīng)孤立地看待二者，而應(yīng)該將二者結(jié)合起來分析以獲得更多的臨床信息。SAAG可判斷腹水的形成是否與門脈高壓相關(guān)，AFTP可判斷腹水是否與炎癥相關(guān)，聯(lián)合二者對于診斷腹水性質(zhì)的準(zhǔn)確性更高。圖1展示了腹水病因診斷的臨床路徑，臨床上主要根據(jù)SAAG、AFTP，同時(shí)輔助白細(xì)胞計(jì)數(shù)、多形核粒細(xì)胞(polymorphonuclear leukocyte，PMN)計(jì)數(shù)等進(jìn)行判斷。若SAAG≥11g/L，且AFTP<25g/L，則腹水可能與肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓相關(guān)；若SAAG≥11g/L，且AFTP>25g/L，則腹水可能與心力衰竭相關(guān)。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)、伴門脈高壓型的癌性腹水或結(jié)核性腹膜炎常發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，因此SAAG通常≥11g/L，若需明確病因，可進(jìn)一步行PMN計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、腹水鏡檢及生化等檢查。胰源性腹水、炎性腹水常與門脈高壓無關(guān)，因此SAAG通常<11g/L，故可行腹水淀粉酶、腹水培養(yǎng)等以明確(表4)。表4 腹水成因與SAAG和AFTP的相關(guān)性誠然，SAAG可幫助醫(yī)師初步鑒別腹水形成的原因是否是門脈性的，同時(shí)在此基礎(chǔ)上，AFTP可輔助SAAG進(jìn)一步判斷腹水的形成是否與血管通透性增加相關(guān)。前述心力衰竭與肝硬化均可導(dǎo)致門脈高壓而使SAAG≥11g/L，但是心衰所致AFTP≥25g/L，而肝硬化所致AFTP<25g/L。這是由于心源性腹水與肝竇滲透性增加導(dǎo)致富含蛋白質(zhì)的淋巴液進(jìn)入腹腔相關(guān)，而肝硬化性腹水則與肝內(nèi)纖維組織增生使血管滲透性降低，蛋白不易通過血管滲出有關(guān)。倘若一名患者患有乙肝肝硬化合并心力衰竭，那么該患者的腹水該用何種疾病進(jìn)行解釋？小編認(rèn)為臨床醫(yī)師并不會(huì)僅憑SAAG及AFTP就給出明確診斷，因?yàn)殡m然肝硬化及心衰均能導(dǎo)致門脈高壓而使SAAG升高，但是二者也能同時(shí)影響AFTP，并且二者在病生理機(jī)制上相互作用，相互影響，我們并不能僅根據(jù)AFTP是否大于25g/L就判斷心衰比肝硬化的影響更大。前文中已經(jīng)提到，患者自身營養(yǎng)狀況（白蛋白可反映）、用藥情況（是否使用過利尿劑、白蛋白、球蛋白等）等均可影響AFTP的數(shù)值，故在實(shí)際臨床情境中，在利用SAAG與AFTP進(jìn)行病因判斷的同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者自身臨床表現(xiàn)（如黃疸、水腫）以及其他客觀指標(biāo)，如PMN、BNP、GGT、凝血因子等，對患者全身表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，最后擬定一個(gè)綜合的治療方案。1. Hoefs JC. Serum protein concentration and portal pressure determine the ascitic fluid protein concentration in patients with chronic liver disease. J Lab Clin Med. 1983 Aug; 102(2): 260-73.2. 廖山嬰,劉思純,胡品津. 血清-腹水白蛋白梯度與滲漏出液指標(biāo)對腹水病因診斷價(jià)值的比較[J]. 世界華人消化雜志, 2004(06): 238-240.3. Gupta R, Misra SP, Dwivedi M, Misra V, Kumar S, Gupta SC. Diagnosing ascites: value of ascitic fluid total protein, albumin, cholesterol, their ratios, serum-ascites albumin and cholesterol gradient. J Gastroenterol Hepatol. 1995 May-Jun; 10(3): 295-9.4. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992 Aug 1; 117(3): 215-20.5. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì). 肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南(2017，北京) [J/CD]. 中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志, 2018, 5 (1): 1-17.審閱：北京大學(xué)第一醫(yī)院普外科 主治醫(yī)師 劉偉康
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