◆咳嗽為痰氣阻肺，氣上逆有聲的病癥。古代醫(yī)家將有聲無痰稱為咳，無聲有痰稱為嗽，有聲有痰稱為咳嗽，實(shí)際上兩者難以截然分開，因此統(tǒng)稱為咳嗽。  

◆咳嗽既是一個(gè)獨(dú)立的病證，又可以是肺系其他相關(guān)多種疾病的一個(gè)癥狀，如肺結(jié)核、肺膿瘍、肺腫瘤等等。外感內(nèi)傷都能引起。今天和大家討論以咳嗽為主要表現(xiàn)時(shí)如何辨治。久咳或者反復(fù)發(fā)作，可以發(fā)展至哮喘、肺氣腫肺源性心臟病等。

一.肺的相關(guān)生理

肺主氣司呼吸，既主呼吸之氣，也主一身之氣。主身之氣，是指吸入的氧氣是合成人體氣(能量)的來源之一。肺氣虛就會(huì)導(dǎo)致全身氣虛。

肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)全身氣的運(yùn)動(dòng)有著調(diào)節(jié)促進(jìn)控制作用。所有的練功都從調(diào)息起步調(diào)息就是通過調(diào)整呼吸來達(dá)到調(diào)整全身氣的運(yùn)動(dòng)的效果。

肺氣的運(yùn)動(dòng)特征是宣發(fā)肅降，宣發(fā)是氣的外展和上升的運(yùn)動(dòng)，肅降，肅，縮也，肅就是收，肅降是氣的收降運(yùn)動(dòng)。宣發(fā)運(yùn)動(dòng)排出濁氣、敷布津液。肅降運(yùn)動(dòng)，收納清氣，通調(diào)水道。

皮毛與肺:人們常說，外科不治癬，內(nèi)科不治喘，為什么把皮膚和肺聯(lián)系在一起?肺主呼吸，和大自然交換氣體。草木依靠枝干和葉子的表皮來呼吸。某些低等動(dòng)物沒有肺和腮，依靠皮膚進(jìn)行呼吸。肺是凹陷在體內(nèi)的皮膚。肺為嬌臟

肺氣、衛(wèi)氣、太陽之氣，密切相關(guān)。治療這個(gè)大系統(tǒng)的病，咳喘、喉炎、鼻炎、感冒、皮膚病，在很多時(shí)候思路是相通的

二、咳嗽的病因病機(jī)

1、外感:六淫外邪侵襲肺系。

肺衛(wèi)的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，冷熱失常、氣溫突變，六淫犯肺而致。常見風(fēng)寒，風(fēng)熱，燥熱等咳嗽。

①風(fēng)寒外束，肺氣閉郁不得宣降，津液不布聚而成痰。

②風(fēng)熱犯肺，熱邪爍津?yàn)樘?，痰熱阻遏，肺失宣降?/p>

③燥熱犯肺，燥熱灼津成痰，氣道失潤(rùn)，宣降失調(diào)。

2、內(nèi)傷咳嗽

①脾肺同病:

脾虛生痰，痰濕犯肺， “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”(清.李用粹《證治匯補(bǔ).痰證》)飲食不節(jié)、過食肥甘生冷、久居濕地、思慮憂煩、過度勞累，致脾胃受損，水濕不運(yùn)，滯留胸膈，聚而為痰，痰濁擾肺。脾，裨也，裨助胃氣主化谷也。脾與胃以膜相連。肺與胃在發(fā)生學(xué)上同來源于“ 前腸”，脾胃氣虛，營(yíng)養(yǎng)不良，更易患肺系疾病。肺虛則用補(bǔ)土生金法。

②肝火犯肺：

肝病在先，木火刑金，上犯及肺。多由情緒抑郁，氣郁化火，郁火灼傷陰液;或邪熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，上犯于肺， 肺失清肅;或郁火損傷肺絡(luò)而見咳血，當(dāng)肺絡(luò)被傷，咯血如注，則屬危重證。與燥邪犯肺相辨別，燥邪犯肺見干咳無痰或少痰，伴咽干、唇燥等。本證有肝氣郁結(jié)化火之見癥。辨證要點(diǎn):咳嗽陣作，咯痰不爽，同時(shí)伴有肝郁化火癥。

③肺腎兩虛：

肺腎氣虛。肺主呼吸，為氣之標(biāo)，腎主納氣，為氣之根。肺腎氣虛則見喘促短氣，自汗多汗，形寒肢冷，或咳嗽痰多等。常見于慢性支氣管炎，肺氣腫等。

肺腎陰虛。有因肺陰虛不能輸津滋腎的;有因腎陰虛陰精不能上承或虛火灼肺的。多見干咳，短氣、咽喉干燥，腰酸腿軟，骨蒸潮熱，遺精盜汗等。常見于肺結(jié)核。

三、辨證要領(lǐng)

1、辨外感內(nèi)傷:外感咳嗽起病急，病程短，先有表證或在表證階段同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，多實(shí)證。內(nèi)傷咳嗽起病緩，病程長(zhǎng)，多先有臟腑功能失調(diào)，或肺與其他臟腑病癥同時(shí)存在，多虛證或虛中夾實(shí)。

2、辨咳嗽的聲音和發(fā)作的時(shí)間:咳嗽頻急，聲音重濁，多為外感風(fēng)寒或痰濕?？人灶l作，聲音清亮，多為外感風(fēng)熱和痰火?？人詴r(shí)作，聲音清脆短促，為外感風(fēng)燥和躁熱。早晨咳嗽陣陣加劇，或和食生冷后咳嗽加重，多為濕痰。午后或黃昏咳嗽聲音輕清短促，多為陰虛。夜間睡臥咳嗽加重，聲音喘促少氣，多為虛寒。

3、辨痰:痰白屬風(fēng)、寒、濕。痰黃屬熱。痰清稀，屬寒、濕。痰粘稠，屬熱、燥。痰清稀多泡沫，屬濕或脾腎虛。痰中帶血，屬燥、熱、陰虛。泡沫樣粉紅色痰，伴有少氣喘息不得臥，為心肺俱虛(心衰)。痰中膿血相兼為肺癰。極少量白色泡沫痰，吐不出來，或落地即飛為燥痰。大量白色泡沫樣痰，落盂成水，為水飲犯肺、為濕痰寒飲。痰有熱醒味，為痰熱;有淡甜味，屬痰濕;有咸味，為腎虛。

四、論治要點(diǎn)

外感咳嗽，驅(qū)邪為主兼以宣肺。內(nèi)傷咳嗽，正虛邪實(shí)者，祛邪止咳兼以扶正。正虛為主者，扶正為主兼以驅(qū)邪。

1.調(diào)肺氣

①宣肺降氣: 外感多用宣，內(nèi)傷多用降。肺虛不宜宣降過頭。

辛溫散肺寒用麻黃、杏仁、桔梗、蘇子。

辛涼宣肺泄熱用桑葉、菊花、牛蒡子、浙貝母。

辛溫降逆止咳用紫菀、冬花、白前、旋復(fù)花。

辛涼降逆止咳用桑白皮、批把葉、前胡、浙貝母。

②清瀉肺熱:

外邪所致肺熱，用金銀花、連翹、蒲公英、地丁、魚腥草、板藍(lán)根。

久病或內(nèi)傷，肺中有痰熱伏火用生石膏、知母6-15、地骨皮10-15-30、青黛3-15、黃連。

口渴加天花粉、蘆根。

痰多加浙貝母、瓜蔞皮10-15-30。

③溫散肺寒:

外寒用麻黃、細(xì)辛、荊芥、紫蘇、蔥白配桔梗、杏仁。

內(nèi)寒兼水飲用干姜、細(xì)辛、桂枝、麻黃和百部、紫菀、冬花。

2、祛痰飲

①清化熱痰: 川貝、前胡、瓜蔞、天花粉、海浮石、海蛤殼、伴陰虛配滋陰清肺藥。

②溫化寒飲: 桂枝、干姜、五味子、細(xì)辛、半夏。脾陽不足，配白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)。脾虛寒甚，配附子、肉桂。水飲已成，阻礙脾肺氣機(jī)，配枳實(shí)、枳殼、厚樸、砂仁、寇仁

③燥濕化痰: 半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)。脾虛配黨參，炙甘草，重用白術(shù)。濕痰甚者，用辛溫化痰降逆蘇子、白芥子萊菔子、紫菀、款冬花。

④潤(rùn)燥化痰: 肺虛津少咽干口渴，宜辛涼甘潤(rùn)，生津潤(rùn)燥，用生地、麥冬、沙參、天花粉、玄參，  以微涼降逆的旋復(fù)花、前胡、貝母、瓜蔞、桑白皮、批把葉為輔助。燥痰多兼有氣虛，氣不化津，可用人參、山藥等益氣生津。

3、補(bǔ)肺虛

①滋養(yǎng)肺陰: 用于燥熱傷陰耗津，或久病肺之氣津兩傷，用百合、麥冬、生地、沙參、阿膠、玄參。

②補(bǔ)益肺氣:人參、黨參、黃芪、炙甘草、茯苓、山藥。

③攝斂肺氣:治肺虛證的輔助方法，在補(bǔ)氣養(yǎng)陰的同時(shí)配攝斂肺氣的藥。五味子、柯子、五倍子、白芍、米殼、龍骨、牡蠣。  有痰者，先用化痰藥，   收斂藥物不宜早用，久咳正虛才可用。

五、常見證治

1、外感咳嗽

①風(fēng)寒襲肺: 咳嗽聲重氣急，咽癢，咳痰清稀色白，常伴有鼻塞流清涕，頭痛，惡寒，四肢酸楚，或發(fā)熱無汗等表證，舌淡，苔薄白，脈浮或浮緊

治法:疏風(fēng)散寒，宣肺止咳

用方:三拗湯(甘草不炙麻黃不去根節(jié)杏仁不去皮尖)合止嗽散加減。    方例:杏仁10、桔梗10、炙紫菀10、陳皮10、荊芥10、蘇葉10、甘草6。若風(fēng)寒重者加麻黃（生）8，夾濕加法夏9、厚樸10

②風(fēng)熱犯肺:  咳嗽頻繁劇烈，氣粗或者或者咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或者稠黃。常伴鼻流黃涕，身熱惡風(fēng)，頭痛肢楚，口渴，有汗等表證。舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)或者浮滑。

治法:疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。     用方:桑菊飲加減桑葉15、菊花12、薄荷10 (后下)連翹10、杏仁9、桔梗10、蘆根20前胡10、生甘草10。若熱盛者，加黃芩10、梔子10、栝蔞仁10。

③風(fēng)燥咳嗽: 咳嗽連聲作嗆，無痰或者痰少而黏連成絲，不易咳出，或痰中帶有血絲，喉癢咽干，唇鼻干燥，口干，初起或有鼻塞、頭痛、微惡寒、身熱等表證。舌紅少津，苔薄白或者薄黃，脈浮數(shù)或者細(xì)數(shù)。

治法:疏風(fēng)清熱，潤(rùn)燥止咳。     用方: 桑杏湯加減: 桑葉15、 杏仁10、沙參10、浙貝母10、木子10、豆豉10、梨皮15、麥冬10、炙草10

涼燥用杏蘇散加減:蘇葉10、杏仁10 前胡12、桔梗10、法夏9、陳皮10、枳殼10、茯苓12、紫菀10、甘草10

2、內(nèi)傷咳嗽

①痰濕蘊(yùn)肺: 咳嗽，咳聲重濁，痰多粘膩或者粘稠成塊，色白或灰白，多因痰而咳嗽，痰出則咳平，常常在早晨或者食后，咳甚痰多，或者進(jìn)食甘甜油膩食物后加重，胸悶脘痞，惡心嘔吐，食少體倦乏力，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈象濡滑，

治法:健脾燥濕，化痰止咳

用方:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減:法夏9、茯苓15、陳皮12、炙甘草6、蒼術(shù)10、杏仁9、炒蘇子10、炒萊菔子10、炙紫菀10、款冬花10。  若久病脾虛神倦者，酌加黨參15、白術(shù)12、炙甘草10。

②痰熱郁肺:咳嗽息促，吐痰粘厚或稠黃，咳吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸肋脹滿，咳時(shí)牽引胸肋疼痛，面赤或身熱，口干欲飲。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法:清熱肅肺，豁痰止咳。

用方:  清金化痰湯加減: 桑白皮12、黃芩10、梔子10、知母10、浙貝母10、杏仁10、栝蔞仁10、海蛤殼20、魚腥草12、炙甘草6。 若痰熱傷津者，酌加麥冬10、沙參10、天花粉12。

③肝火犯肺: 咳嗽氣逆，咳則陣作，常常感到痰滯咽喉，咳之難出，或痰帶血絲，胸肋脹痛，咳時(shí)引痛，口干苦，急躁易怒，或面紅目赤，癥狀常隨情緒波動(dòng)而增減。舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)

治法:清肝泄肺

用方: 黛蛤散和瀉白散加減。桑白皮12、地骨皮10、知母12、黃芩10、炙甘草6、桔梗10、青皮10、陳皮12、  青黛3 (包煎)海蛤殼20 (先煎)或用黛蛤散5克(包煎)。

④肺腎陰虧:干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中夾血，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱顴紅，手足心熱，盜汗神疲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，

治法:滋養(yǎng)肺腎，滋陰降火

用方:沙參麥冬湯加減: 沙參15、麥冬12、玉竹15、川貝母6、天花粉10、杏仁10、百合10、扁豆10、炙甘草6。兼潮熱盜汗，加鱉甲15。先煎)秦艽10、地骨皮10、銀柴胡10。兼咳血，加三七粉3 (分沖)、仙鶴草15、藕節(jié)10

或用百合固金湯加減: 熟地黃10、生地10、當(dāng)歸身10、炒白芍10、炙甘草6、百合10、貝母10、麥冬10、桔梗6、玄參6。

⑤肺氣虛弱:咳嗽聲低無力，氣短，痰清稀，神疲，怕風(fēng)自汗，易于感冒，舌淡苔薄白，脈弱或沉細(xì)無力。

治法:益氣補(bǔ)肺，化痰寧嗽

用方: 補(bǔ)肺湯加減: 黃芪30、炙甘草12、鐘乳石12、人參10、桂枝10、干地黃10、茯苓15、白石英15、厚樸15、桑白皮15、于姜10、紫菀10、橘皮15、當(dāng)歸15、麥冬12、五味子10、遠(yuǎn)志12、大棗20克。

六、幾種特殊原因的咳嗽

1、鼻后滴漏綜合征(上氣道咳嗽綜合征)：

感冒后或鼻炎等，鼻腔分泌物后流和/或炎癥刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，為臨床慢性咳嗽的常見病因之一。      該病學(xué)齡期兒童發(fā)病率較高，屬內(nèi)兒科與五官科跨科疾病，常易造成漏診或誤診。

[癥候特征]：   咳嗽經(jīng)久不愈，時(shí)間常超過8周，咯吐或回吞黏痰，喉部發(fā)癢，覺有液體從后鼻部流入咽喉。咽中有異物感，有頻繁清嗓現(xiàn)象。可伴鼻塞、流涕等。檢查咽部可見咽后壁有黏液樣物附著，甚至見其滴流?；蛞娧屎蟊跒V泡明顯增生，呈鵝卵石樣改變。肺部檢查無異常，血常規(guī)化驗(yàn)基本正常。五官科相關(guān)檢查診斷為各類型鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎等。

[病因病機(jī)]：  中醫(yī)歸屬于久咳、鼻淵、鼻鼽、喉痹等病證。多因素體肺脾氣虛，痰郁互結(jié)，復(fù)受風(fēng)冷所致。風(fēng)冷乘肺，邪聚氣道，肺失宣肅，則咳嗽咯痰。脾虛氣弱，運(yùn)化失司，濕聚為痰，結(jié)滯鼻咽，則有痰濁流滴。痰氣互結(jié)、阻滯喉咽，氣機(jī)不利，則咽中有異物感，頻繁清嗓。久病多瘀，痰瘀互結(jié)，則可見咽壁濾泡增生樣改變。鼻為肺竅，咽喉為肺脾所系，所以病位責(zé)之肺脾。病性不外風(fēng)、痰、瘀、虛，當(dāng)為本虛標(biāo)實(shí)之證。

[治法]  補(bǔ)虛祛風(fēng)、痰瘀同治、寒溫并用。

[用方]  玉屏風(fēng)散(黃芪白術(shù)防風(fēng))和辛夷散(辛夷、白芷、升麻、木通、甘草、藁本、防風(fēng)、川芎、細(xì)辛)加減。    方例:生黃芪20、炒白術(shù)10、防風(fēng)10、辛夷10、白芷10、藁本10、川芎10、細(xì)辛3、荊芥10、浙貝母10、桃仁10、僵蠶10、木蝴蝶10、夏枯草10、鵝不食草10、生甘草10。         痰多合二陳湯（半夏9 橘紅10 茯苓15 甘草（炙））、三子養(yǎng)親湯（白芥子6、蘇子9、萊菔子9）。食欲不振加焦三仙。口干便秘加蘆根20、天花粉10-12、生白術(shù)12。咽壁有黃色黏液樣分泌物加黃芩10、生薏苡仁30;咽部濾泡明顯加連翹10、牛蒡子10。

方義:  黃芪、白術(shù)健脾補(bǔ)肺。荊芥、防風(fēng)、藁本疏散風(fēng)寒。辛夷、白芷、川芎通竅疏風(fēng)。木蝴蝶利咽潤(rùn)肺、舒肝和胃、斂瘡生肌。細(xì)辛溫肺散寒化飲。浙貝母化痰止咳。桃仁化瘀，配夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，配僵蠶祛風(fēng)痰、散結(jié)滯。鵝不食草專走鼻竅，發(fā)散風(fēng)寒，止咳解毒。生甘草清熱利咽。

2、咳嗽性哮喘(咳嗽變異性哮喘)：

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，其實(shí)本病并無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)。多因咳嗽持續(xù)發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響正常生活。常因感冒或接觸冷氣、熱氣、煙塵、花粉、異味、香水、說話多、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)。多伴有咽喉發(fā)癢，一癢就咳，咳嗽多為持續(xù)性刺激性干咳。

有的病人咳到胸脅疼痛、膈肌疼痛、腹部肌肉疼痛，聲音嘶啞，或出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。有的病人可以導(dǎo)致喉咽部小血管破裂咳血、眼結(jié)膜充血出血、眼壓升高、面目龐腫。中老年婦女，咳到尿失禁。腰椎間盤突出者，咳到腰痛加重。年高者可咳到引發(fā)心臟病發(fā)作。進(jìn)而還可以引發(fā)氣胸或縱隔氣腫、多臟器功能不全和多臟器衰竭、水液代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、下呼吸道 感染和呼吸衰竭等等 。

[治法]潤(rùn)肺化痰，祛風(fēng)鎮(zhèn)咳

[用方]止嗽散、過敏煎、消風(fēng)散等加減

自擬方:陳皮10桔梗10紫菀10杏仁10烏梅10防風(fēng)10荊芥10蟬衣10地龍10當(dāng)歸15牛蒡子10生甘草6-10 。

加減:

有白痰加半夏9、茯苓12-15。陳皮也可以改用化橘紅。

痰多加浙貝母10或川貝母6、有黃痰加魚腥草12-30。

感冒發(fā)熱咽痛，清涕，加銀花10 連翹10 板藍(lán)根10 蘆根20

過敏性哮喘合定喘湯，加白果3-9、款冬花10、半夏9、桑白皮12-15、炒蘇子10、黃芩10

過敏性鼻炎，加辛夷（包煎）10、白芷10、鵝不食草10;

有濁涕  加藿香6-15、膽南星6-10

調(diào)養(yǎng)護(hù)理: 忌食生冷刺激過甜、過酸、生猛海鮮、橙汁、冰糖梨水，甜飲料等。足部和頸部保溫，避開污染環(huán)境。

《神農(nóng)本草經(jīng)》:當(dāng)歸，味甘溫，主咳逆上氣，潤(rùn)肺氣?！侗静?蒙筌》經(jīng)云，當(dāng)歸主咳逆上氣。議者以當(dāng)歸血藥，如何治胸中氣也?殊不知當(dāng)歸非獨(dú)主血，味兼辛散，乃為血中氣藥。況咳逆上氣，非止一端，亦有陰虛陽無所附以致然者。今用血藥補(bǔ)陰與陽齊等，則血和而氣降矣。        現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸能減輕支氣管阻塞，顯著改善肺氣量，改善肺通氣功能，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降、氧分壓提高，減輕心肺負(fù)荷，使心電圖明顯改善。當(dāng)歸揮發(fā)油中的藁本內(nèi)酯等，可以松弛氣管平滑肌，對(duì)抗組織胺、乙酰膽堿引起的支氣管哮喘。當(dāng)歸還有抗菌、消炎的作用，這都說明當(dāng)歸“主咳逆上氣”的功效是客觀存在的。

3、反流性食管炎所致咳嗽：

返流性食管炎系指胃和/或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變。

主要表現(xiàn):

①胸骨后燒灼感或燒灼痛:是本病的主要癥狀。多在食后1小時(shí)左右發(fā)生，臥位、軀體前屈或劇烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，服制酸藥后大多可消失。進(jìn)食過熱、過酸食物可加重。胃酸缺乏者，燒灼感主要由膽汁反流所致，服制酸藥無效。燒灼感的嚴(yán)重程度不一定與病變的輕重一致，其瘢痕形成者，可無或僅有輕微燒灼感。       ②胃、食管反流:常在餐后、臥位、前屈或夜間臥床睡覺時(shí)，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。多在胸骨后燒灼感或燒灼痛發(fā)生前出現(xiàn)。     ③咽下困難:初期?？梢蚴彻苎滓鹄^發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期則可因食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難，進(jìn)食固體食物可在劍突處出現(xiàn)堵塞感或痛感。      ④出血及貧血:嚴(yán)重食管炎患者可出現(xiàn)食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長(zhǎng)期或大量出血可導(dǎo)致缺鐵性貧血。

[并發(fā)癥]  本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，     反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床稱之謂德拉亨迪(De lahunty )綜合征。胃液反流和吸入呼吸道還可導(dǎo)致吸入性肺炎。研究表明反流性食管炎與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛有關(guān)。        因此治療這樣的咳嗽，就要從肝胃肺三臟論治。

[治法]舒肝和胃，祛風(fēng)宣肺

[用方]自擬方:柴胡10、黃連6、蘇葉10、烏賊骨20、陳皮15、法半夏9、茯苓15、炒枳殼10、桔梗10、杏仁10、防風(fēng)10、荊芥10、當(dāng)歸15、生甘草10。

加減:

胃寒加高良姜6-10、香附10

咽痛:加木蝴蝶10、牛蒡子10

反酸嚴(yán)重:加煅瓦楞子30 (先煎)

胸骨后疼痛:加制元胡10、白芨10、三七粉3 (分沖)

大便秘結(jié):加生白術(shù)30-40全瓜蔞20-30 炒冬瓜子10

大便溏薄;加炒白術(shù)10-15炮姜10。

4、心因性咳嗽：

心因性咳嗽是由于焦慮、抑郁、緊張而引發(fā)的咳嗽(或喘)

臨床特征和診斷的線索是:

①大齡(8-15歲)兒童多見，也可見于成人。

②日間咳嗽為主，專注于某事或夜間休息時(shí)咳嗽消失。

③常伴有明顯的抑郁焦慮、膽小緊張等癥狀。

④不伴有呼吸系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

難道兒童也會(huì)有焦慮、抑郁嗎?      美國(guó)研究者的調(diào)查表明焦慮抑郁在兒童中的發(fā)生率為0.4%~2.5%，在青少年中這一比率可能上升至5%~10%，這和澳大利亞及意大利的研究結(jié)果是一致的。在10歲以前男女患病比例相似，以后隨年齡的增加女性患病率逐漸增加，接近男女比1 : 2。兒童抑郁癥、焦慮狀態(tài)，是起病于兒童或青少年期的以情緒低落、焦慮緊張為主要表現(xiàn)的一類精神障礙。

焦慮抑郁除了常見的精神癥狀外，竟然也能導(dǎo)致的慢性咳嗽。這就叫“心因性咳嗽”，機(jī)理是什么?

抑郁癥的核心癥狀:  情緒低落、興趣缺乏和/或樂趣喪失、精力不足、動(dòng)作遲緩。

心理癥狀:    焦慮緊張、自責(zé)自罪、注意力和記憶力的下降、半數(shù)人出現(xiàn)自殺觀念或行為、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越。

軀體癥狀:    睡眠失調(diào)、食欲紊亂、精力喪失、頭痛身痛、周身不適、脘腹脹滿、腹瀉便秘、心慌氣短、胸痛胸悶、氣短咳喘、尿意頻急?？梢娚婕暗饺砀鱾€(gè)系統(tǒng)的癥狀。很多人并沒有意識(shí)到這是抑郁焦慮狀態(tài)，而到各科去看病。

為什么檢查各個(gè)系統(tǒng)都沒有大問題，癥狀卻這么突出?       而且數(shù)不勝數(shù)?從中醫(yī)角度來看，是那個(gè)系統(tǒng)的功能出了問題，才能出現(xiàn)全身的數(shù)不清的癥狀，這就涉及到少陽-----膽和三焦。     膽附于肝，藏精汁，主疏泄，主決斷，寄相火。對(duì)脾胃的升降、對(duì)五臟六腑的新陳代謝代謝和氣機(jī)暢達(dá)、對(duì)精神情志的條暢等都有調(diào)節(jié)、控制、促進(jìn)作用。因此《素問.六節(jié)臟象論》說:凡十一臟取決于膽也。      三焦:《說文》:焦，火所傷也?！读鶗省?焦，燔之近炭也。焦字的本義是燒烤、燃燒的過程，也就是物質(zhì)代謝、能量轉(zhuǎn)化的過程。氧化反應(yīng)與還原反應(yīng)的過程。①三，多也。三焦是人體多處具有物質(zhì)交換、能量轉(zhuǎn)化、氧化還原反應(yīng)的場(chǎng)所。②三，具體指數(shù)字3。三焦是三個(gè)部位代謝特征的合稱:上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。三焦調(diào)暢，表里內(nèi)外上下氣機(jī)調(diào)暢，水液代謝暢達(dá)。膽和三焦的陽氣象初升的太陽不亢不烈，因此名以少陽、一陽、幼陽、嫩陽、小陽。                 但木行展發(fā)疏泄的運(yùn)動(dòng)趨向?qū)ξ迮K六腑的新陳代謝、心陽心火的振作、肝氣的疏泄條達(dá)、脾胃的升降、肺氣的宣發(fā)肅降、太陽表氣的布達(dá)、精神情志的歡暢，以及每-個(gè)細(xì)胞的新陳代謝，都有著決定性的促進(jìn)、激發(fā)、調(diào)節(jié)、控制作用，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》叫少陽主樞。

所以心因性咳嗽(或喘)是由于少陽三焦不暢，痰濁內(nèi)生，少陽膽氣虛怯，樞機(jī)不利，進(jìn)而導(dǎo)致肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)而致。

因此益心膽、暢三焦、寧心神、調(diào)肺氣，應(yīng)是治療心因性咳嗽的有效途徑。

[用方]自擬柴桂溫膽定志湯加減：   北柴胡10、黃芩10、半夏9、生姜、桂枝10、炒白芍10-15、陳皮10-15 茯苓12-15 竹茹10、枳殼10、黨參10-15、遠(yuǎn)志10-12、石菖蒲10、桔梗10 杏仁9、紫菀10、防風(fēng)10、荊芥10、炙甘草。

便溏去竹茹10、枳殼10，加炒白術(shù)10-15、炮姜3-10。

便秘加生白術(shù)10-15、全瓜蔞10-30、炒冬瓜子15-30

痰多加炒蘇子6-15、葶藶子15。

咳重加五味子10、干姜10。

失眠加炒棗仁15-30、合歡皮15-30。

兒童早期經(jīng)歷的分離、喪親、缺乏母愛和家庭溫暖等，很容易造成消極的認(rèn)知背景，從而陷入消極、失望、悲觀、抑郁、焦慮、膽小、緊張的情感體驗(yàn)，于是就可能通過一些夸張的動(dòng)作，比如咳嗽、大聲喊叫、特殊的怪異動(dòng)作等來表達(dá)一種暗示。兒童心理專家一般建議進(jìn)行心理疏導(dǎo)。進(jìn)行有效的中藥治療和適當(dāng)心理疏導(dǎo)，心因性咳嗽就會(huì)好轉(zhuǎn)。

《傷寒論》用柴胡劑治療咳嗽：     傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿，不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。[加減] 若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。          少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 [加減]咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。

來源：有道中一教育平臺(tái)《中醫(yī)臨床課程》的網(wǎng)絡(luò)課堂郝萬山教授主講內(nèi)容摘錄

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