作者：周婧雅，  程亞清，  曲海順，  張獻(xiàn)之，  王世長(zhǎng)，  高彤彤，  李靖，  肖永華，  王世東，  趙進(jìn)喜，  呂仁和

摘要

患者以“顏面及雙下肢水腫3月余”為主訴來(lái)診?；颊咦栽V2013年2月出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，行腎穿刺，診斷為“膜性腎病（Ⅱ期）”，予氨氯地平、纈沙坦、阿托伐他汀鈣片及利尿藥對(duì)癥治療，水腫有所減輕，但仍有氣短乏力、腰酸畏寒、口干、泡沫尿、夜尿 2~3次，大便調(diào)，納寐可。因患者拒絕激素治療，故來(lái)呂老門診就診?？滔掳Y見(jiàn)顏面及雙下肢水腫，氣短乏力、腰酸畏寒、口干、泡沫尿、夜尿2~3次，大便調(diào)，納寐可。四診信息：面色晦暗，雙下肢輕度水腫，舌淡暗、邊有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)。。2013 年4月17日查尿常規(guī)：尿蛋白3+、潛血 2+；血生化：白蛋白27.2g/L、甘油三酯 3.74mmol/L，膽固醇 6.56mmol/L ；24h尿蛋白定量 6.3g。中醫(yī)診斷：水腫?。庋澨?、濕瘀互阻）。西醫(yī)診斷：Ⅱ期膜性腎病、腎病綜合征。干預(yù)措施：中醫(yī)治法為益氣養(yǎng)血、化瘀利水。具體藥物：生黃芪 60g，當(dāng)歸10g，川芎15g，澤蘭 30g，豬苓30g，茯苓 30g，劉寄奴10g，丹參 30g，補(bǔ)骨脂10g，刺猬皮10g，茵陳 30g，羌活 30g。14 劑。水煎服，日1 劑。囑避免勞累、感染，保持情緒穩(wěn)定。療效轉(zhuǎn)歸：患者規(guī)律隨診，按期服用中藥，于2014年3月11日復(fù)查24h尿蛋白定量0.06g。較初診時(shí)有顯著好轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞

膜性腎病; 分期辨證論治; 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn); 呂仁和

引言

膜性腎?。∕embranous Nephropathy，MN）屬于慢性腎臟病范疇，臨床以腎病綜合征（NS）或無(wú)癥狀性蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病，另一類為繼發(fā)性膜性腎病，常見(jiàn)繼發(fā)性者多由自身免疫性疾病、腫瘤、藥物等引起[1,2]。目前膜性腎病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏較為有效的治療方案，部分患者仍會(huì)發(fā)展為終末期腎病。中醫(yī)藥在對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和治療方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。呂仁和教授認(rèn)為膜性腎病與其他腎臟病相似，其根本病機(jī)為外感六淫、七情內(nèi)傷、起居無(wú)常、飲食不節(jié)等因素造成人體正氣虧虛，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，侵襲腎臟，造成氣滯、血瘀、濕熱、熱毒、痰結(jié)、毒留，聚積膠結(jié)于腎之絡(luò)脈，形成腎絡(luò)微型癥瘕，致使腎體受損，腎之陰陽(yáng)失調(diào)，功能紊亂，發(fā)為本病[3]。本例患者使用中藥治療，患者的24小時(shí)尿蛋白定量得到顯著下降，可資借鑒。

臨床資料

一、病例介紹

崔某，女，60歲。2013年5月3日初診。主訴：顏面及雙下肢水腫3月余。現(xiàn)病史：患者自2013年2月出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，行腎穿刺，診斷為“膜性腎?。á蚱冢保璋甭鹊仄?、纈沙坦、阿托伐他汀鈣片及利尿藥對(duì)癥治療，水腫有所減輕，但仍有氣短乏力、腰酸畏寒等癥狀。因患者拒絕激素治療，故來(lái)呂老門診就診。刻下癥見(jiàn)：面色晦暗，顏面及雙下肢水腫，氣短乏力、腰酸畏寒、口干、泡沫尿、夜尿2~3次，大便調(diào)，納寐可。舌淡暗、邊有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)。母親有慢性腎臟病病史。

二、輔助檢查

2013年4月17日，患者于東直門醫(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白3+、潛血 2+ ；血生化：白蛋白27.2g/L、甘油三酯 3.74mmol/L，膽固醇 6.56mmol/L ；24h尿蛋白定量 6.3g。

三、中西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)

患者主因“顏面及雙下肢水腫3月余”來(lái)診，臨床癥見(jiàn)：面色晦暗，顏面及雙下肢水腫，氣短乏力、腰酸畏寒、口干、泡沫尿、夜尿 2~3次，大便調(diào)，納寐可。舌淡暗、邊有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)。腎穿刺結(jié)果示：“膜性腎?。á蚱冢保褂冒甭鹊仄?、纈沙坦及利尿藥降壓、降尿蛋白，阿托伐他汀鈣片降脂治療有效。屬于中醫(yī)“水腫病”的范疇。辨證為氣血虧虛、濕瘀互阻。西醫(yī)診斷為1.Ⅱ期膜性腎病2.腎病綜合征。

四、干預(yù)措施

初診（2013年5月3日）。治法：益氣養(yǎng)血、化瘀利水。處方：生黃芪 60g，當(dāng)歸10g，川芎15g，澤蘭 30g，豬苓30g，茯苓 30g，劉寄奴10g，丹參 30g，補(bǔ)骨脂10g，刺猬皮10g，茵陳30g，羌活30g。14劑。水煎服，日1劑。囑避免勞累、感染，保持情緒穩(wěn)定。呂老認(rèn)為Ⅰ-Ⅱ期膜性腎病，無(wú)論是否聯(lián)用激素或免疫抑制劑，中藥均有其顯著效用。此案為Ⅱ期膜性腎病，按照“虛、損、勞、衰”進(jìn)行分期，病情尚屬虛損期，若積極治療，病情可得有效控制。本案初發(fā)屬脾腎氣虛，水濕停運(yùn)，氣血不足，脾氣失運(yùn)，濕熱內(nèi)生，阻滯腎絡(luò)，封藏失司，精微外泄，可見(jiàn)蛋白尿；氣虛血瘀，絡(luò)脈氣化失常，則見(jiàn)水腫。水之制在脾，水之主在腎，治療當(dāng)大補(bǔ)氣血、活血利水。方中黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，豬苓、茯苓利水消腫；水腫日久必致血瘀，若要利水勿忘活血，血不行則為水，故佐用澤蘭活血利水、川芎、丹參活血行血、劉寄奴活血破瘀；佐以補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎填精、斂精固澀，茵陳清熱利濕，羌活以祛風(fēng)散寒止痛、且可啟膀胱經(jīng)，助行水消水。

二診（2013年5月20日）：尿中泡沫明顯減少，腰酸好轉(zhuǎn)，仍氣短乏力、善太息、口干，納寐可，夜尿2~3次，大便調(diào)。舌淡暗、苔白膩，脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白2+、潛血 2+ ；24h尿蛋白定量 3.73g ；血生化：白蛋白25.7g/L、甘油三酯 3.02mmol/L、膽固醇6.01mmol/L。上方加川牛膝30g，繼續(xù)服用。二診，水飲之邪已去除，加用牛膝以補(bǔ)腎益氣。

三診（2013年6月17日）：尿中泡沫減少，仍腰酸脊痛、善太息。舌淡紅、苔薄黃，脈沉。處方調(diào)整為：生黃芪60g，當(dāng)歸10g，川牛膝30g，豬苓30g，茯苓30g，澤蘭30g，水紅花子10g，烏梢蛇10g，全蝎10g，僵蠶10g，蟬衣10g，白花蛇舌草30g。水煎服，日1劑。三診，濕熱之邪已去大半，去茵陳、澤蘭、川芎、丹參、羌活等，加用水紅花子以活血利濕、白花蛇舌草清熱利濕。考慮膜性腎病病情頑固，病邪潛伏于內(nèi)，濕熱夾雜瘀毒混處絡(luò)中，不易根除，加用蟬衣、僵蠶、全蝎、烏梢蛇等蟲(chóng)類藥物以搜剔逐邪，消癥散結(jié)，直達(dá)病所。正如清代吳鞠通說(shuō)：“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。

四診（2013年8月23日）：服上方加減65劑，腰脊酸痛明顯減輕，仍有乏力，易疲勞，復(fù)查24h尿蛋白定量2.07g，血甘油三酯1.97mmol/L。上方中加入太子參30g、葎草30g、倒扣草15g、狗脊10g。水煎服，日1劑。四診，考慮濕濁瘀血之邪，易耗傷正氣，故加用太子參、葎草、狗脊以補(bǔ)腎益氣，祛除深伏濕熱之邪?？傊?，本案的治療用藥既有針對(duì)本病的特效藥對(duì)（葎草、倒扣草），又有本虛邪實(shí)的辨證用藥，同時(shí)應(yīng)用了疾病分期分度的理念，體現(xiàn)了呂仁和教授治療膜性腎病分期辨證論治的思想。

五、療效轉(zhuǎn)歸

患者規(guī)律隨診，服用上方加減，于2014年3月11日復(fù)查24h尿蛋白定量 0.06g。此后，仍堅(jiān)持用藥，病情控制較為穩(wěn)定。

臨證體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏針對(duì)“膜性腎病”的安全、有效的治療方案，激素、免疫抑制劑常因不良反應(yīng)令患者“望而生畏”。呂仁和教授通過(guò)微觀辨證，認(rèn)為本病中腎小球基底膜彌漫性增厚以及上皮下免疫復(fù)合物沉積為腎絡(luò)微型癥瘕。腎絡(luò)微型癥瘕既是膜性腎病發(fā)展的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是導(dǎo)致腎體受損的重要病理因素。絡(luò)脈是氣血會(huì)聚之處，其生理功能可貫通營(yíng)衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血、互化津血，是人體內(nèi)外溝通的橋梁，亦是外邪侵襲人體的通路與途徑。腎之絡(luò)脈同樣具有運(yùn)行氣血之作用，生理狀態(tài)下，腎絡(luò)通暢，能升能降，能開(kāi)能闔，能出能入，能收能放，氣血津液得以輸布于全身內(nèi)外?！靶岸舅匀虢j(luò)，因絡(luò)虛所致”。若正氣虧虛，則外邪入絡(luò)，侵入腎絡(luò)，腎絡(luò)微型癥瘕形成，則腎調(diào)節(jié)水液代謝、固攝精氣等功能均會(huì)受到影響。呂教授經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病機(jī)為正氣虧虛，邪氣乘虛而入，腎絡(luò)受損，形成微型癥瘕，證屬本虛而標(biāo)實(shí)。治療時(shí)，應(yīng)針對(duì)膜性腎病進(jìn)行分期辨證論治，用藥時(shí)以疾病為前提和根本，既考慮疾病所處階段的輕重程度，又要妥善把握中醫(yī)證候，審慎用藥。同時(shí)，呂教授又不拘泥于古法，秉承施今墨“古為今用，要能用；洋為中用，要好用”的原則，從不排斥激素、免疫抑制劑的使用，不但總結(jié)出更為有效的激素用藥方案，同時(shí)還針對(duì)激素毒副作用，總結(jié)出一系列減毒增效的中藥用藥經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于臨床，可以取得較好的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志, 2021,41(05): 482-548.[百度學(xué)術(shù)]  

[2]王秋月, 關(guān)清華, 陳芬琴. 2型糖尿病口服降糖藥的應(yīng)用策略及安全性評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用藥物與臨床, 2006(06): 331-334.[百度學(xué)術(shù)]  

[3]趙亞楠, 李艷芬, 徐強(qiáng). 明清時(shí)期從肝論治消渴探析[J]. 國(guó)醫(yī)論壇, 2020,35(01): 22-24.[百度學(xué)術(shù)]