作者：閆語(yǔ)，徐春軍，武璇，鄭鑫卓，孟令涵，秦碧池

摘要

病史摘要

患者盧某，男，67歲，主因“腹脹、雙下肢水腫1月”于2020年12月16日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院門診；患者既往高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、膽囊結(jié)石病史，長(zhǎng)期大量飲酒史；1月前出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，伴少尿，乏力，反復(fù)低熱，于外院診斷“酒精性肝硬化失代償期、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水、胸腔積液”，多次靜脈輸注人血白蛋白、穿刺抽取腹腔積液、口服利尿藥物、預(yù)防上消化道出血等對(duì)癥治療，腹脹等癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療就診于本院。四診信息　腹脹如鼓，脅肋部隱痛，胸悶短氣，語(yǔ)聲低微，神疲乏力，間斷發(fā)熱，納呆，眠差，大便稀溏，每日1~2次，小便不利，色黃，舌淡暗，苔黃厚膩，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)病證　氣虛血滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。中醫(yī)治法　補(bǔ)氣活血、清熱利濕。西醫(yī)診斷　酒精性肝硬化失代償期、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水、胸腔積液。干預(yù)措施　中藥處方以防己黃芪湯合五苓散加減：生黃芪80 g、茵陳10 g、藿香10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、赤芍10 g、大腹皮10 g、炒白術(shù)20 g、黃芩10 g、澤蘭30 g、炒酸棗仁15 g、澤瀉10 g、防己10 g、二丑10 g、豬苓10 g、茯苓15 g、阿膠珠10 g、青蒿10 g、水紅花子10 g。7劑，每日1劑，濃煎分2~3次溫服。停服利尿劑。暢情志，節(jié)飲食，慎起居，戒酒。復(fù)診用藥隨證加減。療效轉(zhuǎn)歸　經(jīng)治療患者腹脹、雙下肢水腫、乏力明顯緩解，腹水消退，肝功能得到恢復(fù)，未嚴(yán)格戒酒，隨訪半年病情平穩(wěn)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

Abstract

Summary of case history LU, male, 67 years old, went to our hospital on December 16th, 2020 for 'abdominal distention and edema of lower limbs for 1 month'. He had a medical history of hypertension, diabetes, hyperuricemia, gallstone, and long-term alcohol consumption. He developed abdominal distension, leg swelling with oliguria, asthenia and low fever 1 month ago. He was diagnosed with 'alcoholic cirrhosis, portal hypertension, esophagogastric varices, splenomegaly, ascites and pleural effusion' by a local hospital, and was treated with infusion of human albumin, aspiration of abdominal fluid, taking diuretics and prevention of gastrointestinal bleeding. However, his abdominal distension and other symptoms were not significantly relieved, thus he came here for further treatment.Symptoms and signs The patient had a problem of abdominal distension, vague pain in the hypochondrium, chest tightness and shortness of breath, speaking low, fatigue, leg swelling, low fever. He had poor appetite and couldn't sleep well. He also had less urine in deep yellow and diarrhea. His tongue was dark with yellow and thick and greasy fur on it, and his pulse was thin and weak.TCM treatment The treating method is to tonify Qi, promote blood flow, clear heat and remove dampness using Fangji Huangqitang and Wulingsan.TCM disease and syndrome He was diagnosed as tympanites, Qi deficiency and blood stasis, damp-heat syndrome.Western medicine diagnosis He was diagnosed with alcoholic cirrhosis, portal hypertension, esophagogastric varices, splenomegaly, ascites and pleural effusion.Clinical outcomes After treatment, his symptoms were significantly relieved, ascites decreased, the bilirubin and albumin returned to normal level. He still drinks a little. We followed up for 6 months and found out he was in stable condition.

關(guān)鍵詞

肝硬化腹水; 臌脹; 經(jīng)驗(yàn); 徐春軍

Keywords

hepatic ascites; tympanites; experience; XU Chunjun 

【適合閱讀專業(yè)】中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)

【Suitable majors】medical department of traditional Chinese medicine(TCM); combination of TCM with westernmedicine

引言

肝硬化腹水是以腹腔內(nèi)游離液體增多為表現(xiàn)的病理過(guò)程，屬于失代償期肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)于患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有極大影響。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，肝硬化腹水患者1年病死率約15%，5年病死率高達(dá)44%~85%［1］。目前西醫(yī)治療以口服利尿藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）、大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白等對(duì)癥治療為主，但易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、腹腔感染等不良反應(yīng)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，以肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化為關(guān)鍵病機(jī)，以氣滯、血瘀、水停為基本病理因素，為本虛標(biāo)實(shí)之證。在辨證論治的基礎(chǔ)上，以補(bǔ)氣、健脾、養(yǎng)陰為主以扶助正氣而利水，并配合疏利三焦、活血行氣化痰的治法，具有明顯優(yōu)勢(shì)與特色，治療頑固性肝硬化腹水亦多獲良效。現(xiàn)報(bào)道1例以腹水為主要表現(xiàn)的失代償期肝硬化病例如下。

臨床資料

一、病例介紹

患者盧某，男，67歲，初診時(shí)間2020年12月16日。

主訴：腹脹、雙下肢水腫1月。

現(xiàn)病史：患者1月前出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，伴少尿，乏力，反復(fù)低熱，于外院查肝功能提示總膽紅素28.9 μmol/L，間接膽紅素20.4 μmol/L，直接膽紅素8.5 μmol/L，白蛋白17.9 g/L，凝血酶原活動(dòng)度63.5%，腹部B超提示肝硬化、脾大、門靜脈增寬、大量腹腔積液，腹腔內(nèi)探及14.7 cm液性暗區(qū)，胸CT提示胸腔積液。診斷“酒精性肝硬化失代償期、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水、胸腔積液”，住院予靜脈輸注人血白蛋白、穿刺抽取腹腔積液、口服利尿藥物、預(yù)防上消化道出血、保肝等對(duì)癥治療，尿量稍有增加，但腹脹、雙下肢水腫、乏力緩解不明顯。出院后繼予口服呋塞米20 mg，一日1次（qd）、螺內(nèi)酯20 mg，qd，利尿，普萘洛爾10 mg，每12小時(shí)1次（q12 h）預(yù)防消化道出血，百賽諾25 mg，一日3次（tid）保肝，整腸生0.5 g，tid、培菲康420 mg，tid調(diào)節(jié)腸道菌群，得每通300 mg，tid促進(jìn)消化，柏西2 mg，tid改善腹脹，輔以維生素B6片30 mg，qd，補(bǔ)充B族維生素，余基礎(chǔ)病用藥同前?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院?？滔掳Y見(jiàn)：腹脹如鼓，脅肋部隱痛，胸悶短氣，語(yǔ)聲低微，神疲乏力，間斷發(fā)熱，納呆，眠差，大便稀溏，每日1~2次，小便不利，色黃，舌淡暗，苔黃厚膩，脈沉細(xì)無(wú)力。

既往史：高血壓2級(jí)十余年，口服苯磺酸氨氯地平5 mg，qd，降壓。2型糖尿病十余年，飲食、運(yùn)動(dòng)控制血糖。高尿酸血癥數(shù)年，口服非布司他20 mg，qd，降尿酸。膽囊結(jié)石病史數(shù)年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史及毒品接觸史。

個(gè)人史：患者飲酒史30余年，每日飲白酒2~8兩不等，3年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“酒精性肝硬化”，未予重視及治療，未戒酒。

查體：輪椅推入診室，神清，精神弱，體瘦，面色暗黃無(wú)光澤，頸部、前胸部、上臂部可見(jiàn)多個(gè)血管痣，痣體周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張。腹膨隆，腹壁水腫，腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢中度可凹性水腫。

二、輔助檢查

2020年12月6日北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院查：肝功能提示膽紅素28.9 μmol/L，間接膽紅素20.4 μmol/L，直接膽紅素8.5 μmol/L，白蛋白17.9 g/L。凝血功能提示凝血酶原活動(dòng)度63.5%。血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。腹部B超提示肝彌漫性病變、考慮肝硬化，脾大，門靜脈及脾靜脈增寬，大量腹腔積液（腹腔內(nèi)探及14.7 cm液性暗區(qū)）；胸CT提示胸腔積液。

三、中西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)

中醫(yī)診斷：臌脹-氣虛血滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化失代償期、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水、胸腔積液。

中醫(yī)診斷依據(jù)：患者既往長(zhǎng)期酒食不節(jié)病史，釀濕生熱，蘊(yùn)阻中焦，清濁相混，壅阻氣機(jī)，水谷精微失于輸布，可見(jiàn)面色暗黃、乏力、納差，濕濁內(nèi)聚，水停腹中，出現(xiàn)腹部脹滿、叩之如鼓，水液泛溢肌膚則見(jiàn)下肢水腫，脾土壅滯則肝之疏泄失常，氣血瘀滯，濕濁與氣血交阻日久，瘀血阻絡(luò)，故見(jiàn)腹壁青筋顯露，頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋，肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，開(kāi)闔失司，氣化不利，故見(jiàn)小便少，濕熱日久耗氣傷陰，則肝腎之陰虧虛故發(fā)熱。結(jié)合舌脈，中醫(yī)辨病為臌脹病，辨證為氣虛血滯證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，病位在肝、脾、腎，病性屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。

西醫(yī)診斷依據(jù)：結(jié)合患者臨床癥狀、輔助檢查及病史可明確診斷。

四、干預(yù)措施

2020年12月16日首診，中醫(yī)治以補(bǔ)氣活血、清熱利濕，處方以防己黃芪湯合五苓散加減：生黃芪80 g、茵陳10 g、藿香10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、赤芍10 g、大腹皮10 g、炒白術(shù)20 g、黃芩10 g、澤蘭30 g、炒酸棗仁15 g、澤瀉10 g、防己10 g、二丑10 g、豬苓10 g、茯苓15 g、阿膠珠10 g、青蒿10 g、水紅花子10 g。7劑，每日1劑，濃煎分2~3次溫服。因患者鉀離子、鈉離子維持在正常值下限，囑停用其余口服利尿劑。調(diào)護(hù)宜忌方面，向患者充分解釋病情，減輕其思想顧慮，避免精神疲憊；飲食方面遵循“三高（糖、蛋白、熱量）一低（脂肪）”的原則，在保證營(yíng)養(yǎng)供給和體制消耗的前提下，攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的清素食品、果蔬為宜，肉食以瘦肉、魚(yú)、蝦、奶類、蛋類、豆制品等為主，取味道可口、促進(jìn)食欲、食而不膩、易于消化之品，根據(jù)個(gè)人生活習(xí)慣和消化能力適當(dāng)服用，并嚴(yán)格戒酒；生活規(guī)律，作息定時(shí)。

2020年12月23日二診：服藥后尿量增多，下肢水腫已盡消，腹脹大減，睡眠轉(zhuǎn)佳，腹部仍膨隆，大便不成形，手足不溫，余癥同前，已停用百賽諾、呋塞米、螺內(nèi)酯、得美通及柏西。前方生黃芪加量至100 g以增強(qiáng)補(bǔ)氣利水之功，去白芍，加桂枝10 g溫經(jīng)通絡(luò)、楮實(shí)子10 g滋腎利水。繼服14劑，醫(yī)囑服法同前。

2021年1月6日三診：服藥后腹脹大減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能提示總膽紅素26.1 μmol/L，直接膽紅素11.7 μmol/L，白蛋白32.3 g/L，凝血酶原活動(dòng)度74.9%，腹部B超、胸CT提示腹水、胸水明顯消退，但仍有胸悶氣促，舌淡暗，苔薄黃略膩，前方去藿香、桂枝，加用葶藶子10 g、桔梗10 g以宣肅肺氣起到提壺揭蓋利水之功。守方繼服14劑，醫(yī)囑服法同前。

2021年1月20日四診：服藥后諸癥皆減，納食轉(zhuǎn)佳，現(xiàn)仍乏力，時(shí)有咳嗽，四肢酸痛，前方去桔梗、葶藶子、大腹皮，茯苓加量至30 g以健脾利水，加百部6 g溫肺止咳、續(xù)斷15 g益腎強(qiáng)筋、木瓜10 g舒筋活絡(luò)。繼服14劑，醫(yī)囑服法同前。

2021年2月3日五診：現(xiàn)僅有輕度腹脹、乏力，四肢酸痛已消，余無(wú)明顯不適，舌暗紅，苔仍黃膩，脈細(xì)，左關(guān)脈弦，前方去續(xù)斷、木瓜，加炒梔子10 g、佩蘭10 g加強(qiáng)清熱利濕之功。繼服20劑，醫(yī)囑服法同前。

2021年2月24日六診：服藥至今已無(wú)明顯不適，復(fù)查肝功能提示總膽紅素23.4 μmol/L，間接膽紅素12.8 μmol/L，直接膽紅素10.6 μmol/L，白蛋白37 g/L，腹部超聲可見(jiàn)少量腹水（3.8 cm液性暗區(qū)），前方去炒梔子、青蒿，加黑白丑5 g增強(qiáng)逐水之功、枸杞子10 g滋腎養(yǎng)肝。繼服14劑，醫(yī)囑服法同前。

五、療效轉(zhuǎn)歸

半年后隨診，患者病情平穩(wěn)，無(wú)明顯腹脹、乏力等不適，因個(gè)人原因仍間斷少量飲紅酒，已戒白酒，復(fù)查肝功能提示總膽紅素18.9 μmol/L，白蛋白35.4 g/L，轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶正常，腹部B超僅見(jiàn)極少量腹腔積液。

臨證體會(huì)

臌脹屬于中醫(yī)“風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑證之一，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·水脹》中就有相關(guān)記載：“腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！北纠颊唛L(zhǎng)期酒食不節(jié)，蘊(yùn)濕生熱，病久臟腑內(nèi)傷、氣血兩虛，故見(jiàn)體瘦、語(yǔ)聲低微、乏力、氣息短促、食納不佳、脈沉細(xì)無(wú)力等一派正虛之象。中州不運(yùn)，三焦氣化不利，氣血運(yùn)行不暢則水濕不化，停聚胸中則為胸水，停聚腹中則見(jiàn)腹大脹滿，泛溢肌膚則見(jiàn)雙下肢水腫。濕熱凝聚結(jié)痰，瘀血阻絡(luò)則見(jiàn)腹壁青筋暴露，瘀血阻于肝脾則見(jiàn)肝硬化、脾大。內(nèi)熱久蘊(yùn)，傷陰耗血，致陰虛內(nèi)熱，故見(jiàn)低燒；燔灼血絡(luò)，迫血妄行則見(jiàn)頸部紅絲赤縷。治療以補(bǔ)虛扶正為常法，逐水攻邪為權(quán)變，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

一、補(bǔ)氣以利水：正氣虧虛在肝硬化腹水的產(chǎn)生中占主導(dǎo)地位，氣為血之帥，氣虛則血無(wú)以帥行，血行不暢而滯留于經(jīng)絡(luò)臟腑，氣血不行則水濕難化。患者首診時(shí)，抓住其氣虛血滯的辨證要點(diǎn)，以補(bǔ)氣活血為主要治法，重用生黃芪80 g，并隨患者的病情變化將黃芪加量至100 g，補(bǔ)氣以促血行，血行則水化。李時(shí)珍謂生黃芪為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，專補(bǔ)肺脾之氣，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明黃芪甲苷能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)細(xì)胞增殖，抗衰老，抗疲勞，并具有明顯的利尿作用［2］。臨床治療肝硬化腹水生黃芪用量在30 g以上，最大用量可達(dá)120 g，與當(dāng)歸合用氣血雙補(bǔ)治正虛之本，蓋氣無(wú)形，血有形，有形不能速生，必得無(wú)形之氣以生之。曾見(jiàn)一肝硬化患者腹水長(zhǎng)達(dá)7年之久，治療重用生黃芪并配伍黨參、當(dāng)歸、白芍等藥物補(bǔ)氣養(yǎng)血，雖反復(fù)多次大量抽取腹腔積液，但并未誘發(fā)肝昏迷、肝衰竭等危候，且腹水穩(wěn)步消退，肝功能恢復(fù)正常，實(shí)由于培補(bǔ)氣血之功。

二、疏利三焦以行水：臌脹發(fā)生的直接因素為三焦氣化不利。三焦氣化功能與肺、脾、腎密切相關(guān)，肺主治節(jié)而司呼吸，肺氣宣達(dá)肅降以通調(diào)水道、下輸膀胱；脾主運(yùn)化，升清降濁，為運(yùn)化水濕之樞機(jī)；腎主水，司開(kāi)闔。故水液代謝“其源在脾”“其布在肺”“其司在腎”。若肺氣失于宣達(dá)肅降，或脾失健運(yùn)，或腎氣開(kāi)闔不利，均可影響到三焦的決瀆作用，即“上中下三焦之氣有一不通，則不得如決瀆之水而出矣”，以致水聚作脹。本例患者上有胸水、中有腹水、下肢水腫，為水濕彌漫三焦，治療當(dāng)注意疏利三焦，用藥以生黃芪補(bǔ)肺氣，桂枝、葶藶子、桔梗宣肅肺氣，動(dòng)靜結(jié)合、提壺揭蓋以啟水之上源；炒白術(shù)、茯苓、大腹皮健運(yùn)脾氣，以理中焦；茵陳、豬苓、澤瀉、牽牛子、防己溫腎通關(guān)瀉水，以利下焦。但應(yīng)注意在疏利三焦的同時(shí)仍應(yīng)注意補(bǔ)氣，使之“氣化則能出焉”，若一味疏利，久則有戕傷正氣之虞。

三、活血化痰助利水：腹水為肝硬化失代償期的并發(fā)癥之一，本例患者肝硬化的形成與酒精性肝病有關(guān)，其病機(jī)由濕熱轉(zhuǎn)化而來(lái)，濕熱凝聚結(jié)痰，痰阻血絡(luò)，則血滯瘀阻，氣機(jī)不利，水濕難消。故在臌脹的治水過(guò)程中需重視活血行氣化痰之法，活血化瘀的應(yīng)用直接關(guān)系到腹水的消退和病情的穩(wěn)定。本例患者辨證為氣虛血滯兼有濕熱未清，在治療時(shí)首先重視生黃芪、當(dāng)歸養(yǎng)血益氣，使氣充血行，赤白芍同用以養(yǎng)血柔肝、涼血活血，重用澤蘭至30 g通行肝脾、祛瘀通經(jīng)，活血不傷血，還有行水之功，并配以阿膠珠、水紅花子加強(qiáng)活血利水，佐以茵陳、藿香、黃芩清熱利濕解毒。方中雖無(wú)行氣之品，但以補(bǔ)氣為治，仿王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯之要旨，補(bǔ)氣活血以利水行，符合廣義“治氣”的概念，即“治水先治氣，氣行水自治”。同時(shí)患者面黃、小便黃，膽紅素升高，應(yīng)用清熱利濕退黃藥物的同時(shí)注重涼血活血，符合“治黃必治血，血行黃易卻”的原則。

在臌脹及大多數(shù)慢性肝病的治療過(guò)程中，除遣方用藥外，患者的精神狀態(tài)、生活起居、休息營(yíng)養(yǎng)亦為極其重要的輔助治療，醫(yī)者切不可“只顧治病，不顧其人”而忽略了患者的主觀能動(dòng)作用。對(duì)于肝病的調(diào)護(hù)宜忌，需情緒舒暢，不能著急；飲食有節(jié)，不可偏嗜；生活起居，要有規(guī)律；勞逸結(jié)合，善于調(diào)理。以“病為本，工為標(biāo)”，醫(yī)患合作，有利于療效的長(zhǎng)期鞏固。

專家點(diǎn)評(píng)

臌脹（肝硬化附屬）屬于中醫(yī)“風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑證之一，特別是頑固性腹水治療難度大，預(yù)后差。本案例雖不屬于頑固性腹水，但由于未戒酒病因未除，所以反復(fù)發(fā)作，對(duì)治療也帶領(lǐng)挑戰(zhàn)。通過(guò)補(bǔ)氣以利水重用黃芪，注重肺脾腎三焦氣化以及活血化痰助利水等取得良好療效。特別是在治療過(guò)程中，除遣方用藥外，還對(duì)患者進(jìn)行了調(diào)情志、慎起居和重營(yíng)養(yǎng)等方面的健康宣教，這對(duì)酒精性失代償期肝硬化疾病恢復(fù)也是極為關(guān)鍵的，患者不僅癥狀改善、腹水緩解，而且白蛋白和凝血酶原活動(dòng)度都明顯改善，充分說(shuō)明了藥物加營(yíng)養(yǎng)的重要性，也是療效得以鞏固的基礎(chǔ)。

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