標(biāo)題

六部委試點緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，

各級醫(yī)院怎合作？怎考核？

原標(biāo)題

城市醫(yī)療集團(tuán)多元化

發(fā)展模式的創(chuàng)新探索與評價

作者

閔銳12 劉冠軍1 王偉國3 方鵬騫2

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 

2.華中科技大學(xué)

健康政策與管理研究院（智庫）

3.杭州市第一人民醫(yī)院

來源

《中國醫(yī)院管理》  

2022年7月  第7期

摘要

城市醫(yī)療集團(tuán)是實現(xiàn)分級診療、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要載體。從自主組合單體探索到今天的政府主導(dǎo)規(guī)?；ㄔO(shè)，城市醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)探索不斷向多元化模式深入。文章通過梳理城市醫(yī)療集團(tuán)不同發(fā)展形態(tài)的改革及多元化發(fā)展模式的創(chuàng)新，對城市醫(yī)療集團(tuán)多元化發(fā)展進(jìn)行評價與分析，認(rèn)為城市醫(yī)療集團(tuán)多元化發(fā)展應(yīng)始終貫徹黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)作用，加強(qiáng)頂層設(shè)計和內(nèi)涵建設(shè)，以地方建設(shè)需要和人民健康需求為導(dǎo)向，以實現(xiàn)全生命周期一體化連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供為發(fā)展方向，通過一體多元的發(fā)展形態(tài)激發(fā)城市醫(yī)療集團(tuán)高質(zhì)量建設(shè)動能，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源共享，改善居民就醫(yī)感受，提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)整體水平。

關(guān)鍵詞

城市醫(yī)療集團(tuán)

urban medical group 

分級診療

hierarchical diagnosis 

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合

integration of high-quality medical resource

多元化發(fā)展

 diversi?fied development

思維導(dǎo)圖

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正文

隨著新醫(yī)改進(jìn)入攻堅階段，構(gòu)建城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工合理、配合密切、互為補(bǔ)充、雙向轉(zhuǎn)診的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系已成為當(dāng)前深化醫(yī)改工作的重點。城市醫(yī)療集團(tuán)作為醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）的重要形式，是推進(jìn)分級診療制度的重要組成部分，有利于切實推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》），對城市醫(yī)療集團(tuán)的主要角色定位與職責(zé)進(jìn)行了明確規(guī)定。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號），強(qiáng)調(diào)發(fā)揮公立醫(yī)院在城市醫(yī)療集團(tuán)中的牽頭作用，形成特色鮮明、專業(yè)互補(bǔ)、錯位發(fā)展、有序競爭的發(fā)展格局，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力和管理水平。本文通過對國內(nèi)城市醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展探索之路進(jìn)行梳理，結(jié)合典型案例研究探討城市醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展不同組成形態(tài)的建設(shè)成效及主要策略，分析我國城市醫(yī)療集團(tuán)的多元化發(fā)展路徑，為城市醫(yī)療集團(tuán)高質(zhì)量發(fā)展提供相關(guān)參考。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)和制度創(chuàng)新，是優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力的重要舉措。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），提出探索建立包括醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援在內(nèi)的多種分工協(xié)作模式。以深圳羅湖、江蘇鎮(zhèn)江為代表的一批城市紛紛啟動城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），明確以城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等4種醫(yī)聯(lián)體組織模式，推動醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，并要求各地全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。自此，不同組合形態(tài)的醫(yī)聯(lián)體探索迅速在全國鋪開。經(jīng)過5年的努力，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)卓有成效，截至2019年底，全國組建城市醫(yī)療集團(tuán)1408個，共有256個城市全面啟動城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)工作。

城市醫(yī)療集團(tuán)，亦可稱為城市醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)院集團(tuán)，自20世紀(jì)80年代引入國內(nèi)，衛(wèi)生管理界至今沒有統(tǒng)一的定義，但對其構(gòu)成形式已達(dá)成共識，即其本質(zhì)是多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過不同形式（醫(yī)療技術(shù)、管理體系、資本、運(yùn)營機(jī)制等）紐帶組合的城市區(qū)域內(nèi)的多機(jī)構(gòu)醫(yī)療聯(lián)合體系或服務(wù)聯(lián)盟。根據(jù)《管理辦法》要求，城市醫(yī)療集團(tuán)是各級衛(wèi)生健康行政部門按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局和群眾健康需求，學(xué)規(guī)劃、組建實施的城市醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)格化管理手段。發(fā)揮地市級公立醫(yī)院等代表區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)院的牽頭作用，加強(qiáng)中西醫(yī)協(xié)同，促進(jìn)醫(yī)防融合，有效提升地市范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會責(zé)任。

城市醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展早期多為醫(yī)院自發(fā)形成的戰(zhàn)略聯(lián)盟或?qū)？坡?lián)合體，早期多以橫向聯(lián)合為主，即通過醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)聯(lián)合，擴(kuò)大主體醫(yī)院的競爭力和輻射范圍。由于缺乏規(guī)范化管理，初期組成的城市醫(yī)療集團(tuán)甚至成了部分醫(yī)院的“圈地運(yùn)動”，反而激化了對區(qū)域醫(yī)療資源的“虹吸現(xiàn)象”。在經(jīng)歷了粗放式發(fā)展之后，隨著新醫(yī)改政策體系的不斷完善和現(xiàn)代管理制度在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管中的不斷應(yīng)用，特別是2017年分級診療制度和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等利好政策的出臺，城市醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)入高速發(fā)展階段，其建設(shè)逐步規(guī)范。各地通過緊密結(jié)合、自愿結(jié)盟等策略，深度推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)多元化建設(shè)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，每家城市醫(yī)聯(lián)體平均涵蓋三級醫(yī)院2.6家、二級醫(yī)院8.5家、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)11.7家、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2.6家、接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.9家。同時，以城市醫(yī)療集團(tuán)為代表的各類醫(yī)聯(lián)體正在成為政府和行政主管部門有效調(diào)整城市內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的重要抓手，為促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容和基層服務(wù)能力提檔升級發(fā)揮了重要作用。據(jù)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院指導(dǎo)基層開展新技術(shù)、新項目共計15656項，較2018年末增長34.5%，向基層派出專業(yè)技術(shù)和管理人才78萬人次，較2018年末增長28.0%。

一是地方黨委和政府著力頂層設(shè)計，明確責(zé)任與定位。政府激勵政策的不斷完善為醫(yī)療服務(wù)體系整合發(fā)展提供了強(qiáng)大推動力。為了實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源布局的合理分布，由政府主導(dǎo)進(jìn)行區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的統(tǒng)一規(guī)劃布局，避免了區(qū)域內(nèi)不必要的醫(yī)療市場競爭。

二是落實專項經(jīng)費(fèi)投入，強(qiáng)化保障機(jī)制。為了切實保障牽頭醫(yī)院正常運(yùn)營和投入的可持續(xù)性，對主體醫(yī)院予以不同形式的財政支持或?qū)ｍ椦a(bǔ)助。例如江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)對醫(yī)務(wù)人員基層幫扶直接基于財政補(bǔ)貼。

三是加強(qiáng)政策協(xié)同，促進(jìn)病源合理分流。由地方黨政一把手牽頭，建立明確的跨部門協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)體制，成立聯(lián)合工作組，明確各部門的責(zé)任義務(wù)，為城市醫(yī)療集團(tuán)發(fā)展掃清制度障礙。以杭州市為例，市衛(wèi)生健康委聯(lián)合物價、財政、人力社保等部門就調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價格、醫(yī)聯(lián)體人事薪酬與績效考核、簽約居民基本醫(yī)療保險結(jié)算、家庭病床服務(wù)規(guī)范和激勵機(jī)制、基層慢性病藥品配備使用等出臺相關(guān)政策，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、公共衛(wèi)生相關(guān)政策“六位一體”銜接聯(lián)動。

隨著治理現(xiàn)代化意識和理念的不斷深入，城市醫(yī)療集團(tuán)逐漸走向了從技術(shù)聯(lián)盟到資源共享協(xié)同的發(fā)展道路，隨著政策紅利不斷釋放，積極探索拓寬集團(tuán)發(fā)展格局。

一是統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，打造縱向統(tǒng)籌橫向協(xié)同的領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)制。制度化管理始終是一個組織有效運(yùn)營的基礎(chǔ)。為了實現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部各組織有效合作，組成由牽頭醫(yī)院、衛(wèi)生健康行政部門、成員單位共同參與的醫(yī)療集團(tuán)管理委員會，主任由牽頭單位的法定代表人擔(dān)任。管委會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展規(guī)劃、資源配置、?？平ㄔO(shè)、人員培訓(xùn)、醫(yī)療業(yè)務(wù)等事項的決策管理，管委會下設(shè)辦公室，掛靠在管委會主任所在單位，主要負(fù)責(zé)管委會的日常運(yùn)行工作。在自愿友好、互惠互利的基礎(chǔ)上，核心醫(yī)院與成員單位簽訂合作協(xié)議，共同開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作，實現(xiàn)“人、財、物、醫(yī)保、醫(yī)藥”各要素的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。

二是精準(zhǔn)施策，推動集團(tuán)內(nèi)部網(wǎng)格化管理。為了實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同一體化的全流程閉環(huán)管理，部分城市醫(yī)療集團(tuán)探索內(nèi)部的網(wǎng)格化管理模式，通過選派執(zhí)行院長、主任和首席專家，以分管院長+各科專家+基層醫(yī)護(hù)人員為主體，加強(qiáng)雙方溝通與聯(lián)系，深入了解各機(jī)構(gòu)實際需求，提供定制服務(wù)與支持。

城市醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展不應(yīng)局限于某一種特定組合形式，而拋棄了前期的合作基礎(chǔ)。以此為建設(shè)底線，各地充分發(fā)揮了核心醫(yī)院前期建設(shè)過程中積累的優(yōu)勢，在政策導(dǎo)向的規(guī)定動作下，以資源整合共享和集團(tuán)成員單位同質(zhì)化服務(wù)提供為最終目的，結(jié)合實際情況嘗試不同形態(tài)的建設(shè)模式，促成不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合、聯(lián)絡(luò)、聯(lián)動。

一是借助數(shù)字化與信息化，深耕遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。依托核心醫(yī)院的醫(yī)療信息化建設(shè)基礎(chǔ)，打通與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息壁壘，通過“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”建設(shè)工程、遠(yuǎn)程診斷會診等技術(shù)，實現(xiàn)上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零時差交流，打造集遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)、質(zhì)量管理于一體的互聯(lián)網(wǎng)云平臺，確保老少邊窮地區(qū)的優(yōu)質(zhì)資源可達(dá)性。

二是持續(xù)優(yōu)化轉(zhuǎn)診平臺，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道。為了提高雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)便捷程度，部分城市醫(yī)療集團(tuán)，如浙江省湖州、杭州等地，成立雙向轉(zhuǎn)診中心和床位協(xié)調(diào)中心。向上轉(zhuǎn)診方面，完善上級醫(yī)院號源池，提前下放專家號到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；下轉(zhuǎn)診方面，持續(xù)優(yōu)化回轉(zhuǎn)通道，上級醫(yī)院及時將患者住院期間的診治信息和后續(xù)治療方案進(jìn)行下傳，為患者提供一體化、便利化的疾病診療連續(xù)性服務(wù)。

三是始終以人民需求與社會發(fā)展需要為導(dǎo)向，實現(xiàn)從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。深圳市以醫(yī)保為杠桿，通過改進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付方式，促進(jìn)羅湖醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部各成員單位向保健康的服務(wù)提供理念轉(zhuǎn)變；三明市通過建立聘請專業(yè)公共衛(wèi)生人員加入醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊，實現(xiàn)疾病預(yù)防、治療、管理的“醫(yī)防融合”一體化發(fā)展；杭州市借鑒本地在糖尿病高血壓慢性病管理的成熟經(jīng)驗，形成醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊—社區(qū)家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生團(tuán)隊協(xié)同模式，探索疾病防治社區(qū)聯(lián)動機(jī)制。

四是創(chuàng)新醫(yī)療資源下沉方式，打造基層品牌效應(yīng)。最大程度地發(fā)揮核心醫(yī)院醫(yī)療專家的價值及其潛能，借助名醫(yī)、高年資醫(yī)師的業(yè)務(wù)資源整合能力，更好地貼合基層發(fā)展需求和患者就醫(yī)訴求，引領(lǐng)培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)青年骨干、共建學(xué)科，實現(xiàn)資源快速協(xié)調(diào)，打造醫(yī)療品牌效應(yīng)和聚集效應(yīng)，帶動醫(yī)聯(lián)體成員單位全面提升自身的“造血功能”。例如北京朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，通過建立急診科等?？坡?lián)合病區(qū)，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對急危病例的第一診療能力。同時，借助醫(yī)療聯(lián)合體之間的雙向溝通渠道，開展培訓(xùn)學(xué)院，為社區(qū)培養(yǎng)緊缺型、研究型、教學(xué)型人才，借助人工智能和VR技術(shù)，打造智能醫(yī)學(xué)模擬教育與研究中心。例如大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體在遠(yuǎn)程醫(yī)療中心建設(shè)基礎(chǔ)上，定期開展培訓(xùn)，為基層疾病規(guī)范化治療做出指導(dǎo)。

本文結(jié)合課題組前期在浙江省杭州市的調(diào)研情

況，以杭州市規(guī)模最大的城市醫(yī)療集團(tuán)——杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的實踐數(shù)據(jù)進(jìn)行具體說明。

杭州市自2015年起積極探索城市醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)整合優(yōu)勢，強(qiáng)化政策保障，健全工作機(jī)制，以落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點，通過組建緊密型城市醫(yī)院集團(tuán)、城縣托管協(xié)作醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、緊密醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體等模式，充分發(fā)揮市級公立醫(yī)院社會責(zé)任，對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)縣級醫(yī)院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)，借助三級公立醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及區(qū)域牽頭作用，形成醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接，按照網(wǎng)格化發(fā)展要求，盤活資源，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，形成業(yè)務(wù)聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ)、疾病診治連續(xù)化管理的整合式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，助力分級診療呈現(xiàn)明顯向好發(fā)展態(tài)勢。

截止到2020年，核心醫(yī)院累計下沉各專業(yè)專家2453人次，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項目424項，孵化臨床?？?8個，以往許多需要在省、市級醫(yī)院診治的疑難病例在基層得到了確診和治療?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)成員單位全部開設(shè)門診手術(shù)、夜間門(急)診，門診智慧結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不論是門急診診療服務(wù)總量還是住院服務(wù)總量年均增幅均快于區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體情況見表1。

隨著雙向轉(zhuǎn)診中心制度和信息共建共享平臺的不斷完善，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向傳遞診療信息實現(xiàn)便捷銜接，截止到2020年年末，醫(yī)聯(lián)體累計為175064人次提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)量在醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)中的比重，從醫(yī)聯(lián)體組建前2014年的66.3%，提高到組建后2020年的74.3%，與此同時，核心醫(yī)院門診量占比則逐年下降，由組建前2014年的2361.6萬人次，穩(wěn)步減少到組建后2020年的1815.2萬人次，年均減少4.3%。而核心醫(yī)院的住院病人數(shù)和手術(shù)臺數(shù)分別以3.4%和8.2%的增速實現(xiàn)逐年穩(wěn)步增長。具體情況見表2。

我國城市醫(yī)療集團(tuán)歷經(jīng)30多年的發(fā)展，從自我組合到政府主導(dǎo)有序推進(jìn)，經(jīng)過各種形式的嘗試，逐漸形成了現(xiàn)階段一體多元的發(fā)展態(tài)勢。值得注意的是，隨著城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的不斷推進(jìn)，部分成功地區(qū)的經(jīng)驗為政策制定者和管理者提供了參考。當(dāng)前城市醫(yī)療集團(tuán)除了面臨醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化管理體制難以突破的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制尚未明確等問題的掣肘。

在城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)中應(yīng)明確“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”原則，充分發(fā)揮牽頭醫(yī)院作用，破解外部競爭和資源緊張的壓力，有效引導(dǎo)基層患者看病就醫(yī)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

（本文僅代表發(fā)言專家的個人觀點，與“健康國策2050”學(xué)術(shù)平臺立場無關(guān)。）

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