新冠病毒性心肌炎的診斷和治療

不言遲的圖書館 2023-02-16 發(fā)布于四川

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精彩內(nèi)容

新冠病毒（SARS-CoV-2)感染相關(guān)的心肌炎有三類：新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，與新冠病毒誘導的多系統(tǒng)炎性綜合癥相關(guān)的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。

病毒導致心肌損傷的機制

1）直接損傷

病毒侵蝕心肌細胞及其他組織細胞并在細胞內(nèi)復制，引起心肌變性、壞死和功能失常；細胞裂解釋放出的病毒繼續(xù)感染其他心肌細胞及組織，同時釋放出細胞因子造成損害。

2）免疫損傷

由于病毒侵蝕組織損傷而釋放的細胞因子，一方面導致炎癥水腫，另一方面趨化炎癥細胞包括單核巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞在間質(zhì)中浸潤，引起細胞毒性反應、抗原抗體反應，以及炎性因子對心肌造成損傷。

新冠病毒感染的早期（1周內(nèi)），病毒直接感染心肌細胞，造成心肌細胞損傷和死亡，病毒激活大量炎性因子釋放，導致心肌損害。新冠病毒還可能感染冠狀動脈內(nèi)皮細胞引起血管內(nèi)皮損傷和血栓形成，導致心肌缺血損傷。近三年的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)新冠感染住院患者的心肌炎的發(fā)病率是非新冠住院患者的16倍。臨床報道的新冠病毒感染引起的急性暴發(fā)性心肌炎也不少，尤其是在新冠疫情早期，心肌炎是新冠致死的主要原因之一。近日一份來自美國南卡羅萊納大學醫(yī)學院的研究的最新研究成果顯示，新冠病毒的S蛋白可以誘導心肌細胞線粒體代謝相關(guān)基因的長期轉(zhuǎn)錄抑制，并導致心肌纖維化和收縮能力損傷。

心肌受損時有哪些表現(xiàn)？

?病毒感染前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或 1～3 周，出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭暈、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀。

血液動力學障礙：是暴發(fā)性心肌炎的重要特點，部分患者可迅速發(fā)生急性左心衰竭或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)瘀血或休克表現(xiàn)，可出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺、皮膚花斑樣改變，甚至意識障礙等。少數(shù)患者可發(fā)生暈厥或猝死。

抗病毒治療

所有病毒性暴發(fā)性心肌炎患者均應盡早給予聯(lián)合抗病毒治療。

奈瑪特韋片/利托那韋片（Paxlovid）：建議病毒感染5天之內(nèi)應用，劑量為150mg× 2+100mg×1Q12h，療程5天；肌酐清除率大于60ml/min 者足量應用，肌酐清除率在 30-60ml/min 之間者減量為150mg×1+100mg×1Q12h，肌酐清除率小于 30ml/min 者不建議應用。

阿茲夫定片（Azvudine）：建議病毒感染早期應用，劑量為 5mg QN，空腹整片服，療程7-14天。

所有暴發(fā)性心肌炎患者均應盡早給予免疫調(diào)節(jié)治療:

糖皮質(zhì)激素（1）

首選地塞米松：具有抗炎、抗休克等作用，是第一個被證實能夠降 COVID-19 病死率的藥物，建議的適應癥包括明顯的低氧血癥，影像學表現(xiàn)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）樣改變，臨床出現(xiàn)感染中毒性休克，使用劑量：5-10mg/d，療程 5-7 天。也可應用甲強龍 40-80mg/d，療程 5-7 天。減量方案視臨床情況而定。

免疫球蛋白

具有提高免疫力、抑制致病性自身抗體、抑制炎性細胞因子、調(diào)節(jié)巨噬細胞和淋巴細胞功能等作用。建議和糖皮質(zhì)激素激素配合使用，也可單獨使用，劑量：0.1-0.3g/kg/d，療程 5-7 天。

托珠單抗

應用新冠病毒特異性免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白。IL-6 明顯升高者應用托珠單抗，抑制細胞免疫過度活化，降低細胞毒性 T 細胞對心肌細胞的攻擊，并減少細胞因子產(chǎn)生，從而減輕心肌細胞損傷，改善左心室功能、減少惡性心律失常發(fā)生和死亡。

2022年3月，美國心臟病學會（ACC）發(fā)布了《成年人新冠感染心血管后遺癥的專家共識決策路徑》，其中明確新冠感染可引起心肌損傷，包括心肌炎、1型心梗和2型心梗、兒童和成人多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS）、Takotsubo（應激性）心肌病等

美國心臟病專家已經(jīng)制定了新冠病毒心肌炎的診斷與治療指南，要點有：

新冠患者如果出現(xiàn)氣促或呼吸困難、胸痛、心跳加速或不齊、心源性休克和右心衰竭等癥狀，應懷疑心肌炎。
一旦懷疑心肌炎，需立即進行下列檢查：心電圖、心肌酶（cTnT & NT-proBNP）, 炎性因子（CRP & ESR）, 超聲心動圖等。
除外以下問題：急性冠脈綜合癥、膿毒血癥引起的心肌病、其它原因引起的心肌炎，應激性心肌病等。
進一步的鑒別診斷方法有：心臟核磁共振或CT血管造影，心肌活檢。
治療：避免使用減低心肌收縮力的藥物、避免使用非甾體抗炎藥如布洛芬；抗心衰治療：包括藥物及器械治療如ECMO, VAD, IABP等；抗炎性因子風暴藥如Tocilizumab 和Sarilumab；抗心律失常治療等。

美國心臟協(xié)會臨床數(shù)據(jù)標準工作組 2022 年的報告顯示，大約 10%～20% 的新冠住院病人出現(xiàn)了不同程度的心肌損傷。為了規(guī)范新型冠狀病毒感染相關(guān)性心肌炎的診斷與治療，北京清華長庚醫(yī)院心血管中心提出如下新型冠狀病毒感染相關(guān)性心肌炎診斷和治療流程圖：

BNP: B型利鈉肽, NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原, SaO₂:血氧飽和度，LVEF:左心室射血分數(shù), CI:心臟指數(shù), BiPAP:雙水平氣道內(nèi)正壓, IABP:主動脈內(nèi)氣囊反搏, CRRT:連續(xù)腎臟替代治療, ECMO:體外膜肺氧合; 1 mHg=0.133 kPa

免疫球蛋白 (IVIG) :具有提高免疫力、抑制致病性自身抗體、抑制炎性細胞因子、調(diào)節(jié)巨噬細胞和淋巴細胞功能等作用。建議和糖皮質(zhì)激素激素配合使用，也可單獨使用，劑量：0.1-0.3g/kg/d ，療程 5 -7 天。

上海瑞金醫(yī)院新冠心肌炎診斷和治療方案：