上次我們討論了麻黃湯證，太陽病見發(fā)熱、惡寒、體痛、嘔逆、不汗出、脈浮緊者。其中我們在談到第46條有：“服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”。患者在服用麻黃湯以后，可能會出現(xiàn)的一種“發(fā)煩目瞑”的反應(yīng)，更為劇烈的就會出現(xiàn)鼻衄。今天我們來討論一下關(guān)于“瞑?！钡囊恍┱J識。

我們先從條文中來進行理解：麻黃湯證，體表聚集了大量津液，欲汗出而不能出，服麻黃湯后，機能再次被調(diào)用，津液會有一個短暫的增加時期，皮膚內(nèi)層壓迫也同步增大，神經(jīng)被刺激，出現(xiàn)原有的癥狀加重的表現(xiàn)，也就是“發(fā)煩目瞑”，當(dāng)藥力到達體表，汗毛孔被打開，汗出而解，或者鼻中毛細血管破裂衄血而解。這是從條文和病理的角度上，對服藥后病情異?；蚣又氐摹瓣匝！狈磻?yīng)的一種解釋。

“瞑?！币辉~出自《尚書》之“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”。意思是說如果服用以后如果沒有瞑眩反應(yīng)的話，對于厥逆類的疾病來說是不可能好的。所謂瞑眩反應(yīng)是指在采用各種療法的治療過程中，所出現(xiàn)的一時性、沒有預(yù)料到的各種不快癥狀，隨此之后出現(xiàn)疾病的好轉(zhuǎn)或痊愈的現(xiàn)象。我們可以從如下幾個方向來理解瞑眩現(xiàn)象，第一瞑眩是正邪劇烈交爭反應(yīng)的表現(xiàn)，第二邪氣不循常道而出，其根本在于正氣借藥力奮然抗邪外出，原有的病理狀態(tài)被打破，邪氣以其他不同形式排除體外。

在《傷寒》中，關(guān)于暝眩的條文，除了第46條以后，還有一些，我試著總結(jié)如下，用于大家參考討論：

第46條、太陽病，脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

第93條：太陽病，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之。

解讀：太陽病本應(yīng)發(fā)汗，醫(yī)者不查而用下法，肯定不愈。后用汗法復(fù)發(fā)其汗，患者因發(fā)汗而表虛，因下法而里虛，故為表里俱虛，如果其人出現(xiàn)冒狀，是正氣奮起向上，而使頭部充盈津液致使頭腦昏昏沉沉的表現(xiàn)，正邪斗爭得汗出則必然自愈，汗出表證解。

第101條：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

第149條：傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。

解讀：小柴胡湯證，即半表半里陽證，也就是少陽證，其證見寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。半表半里只能和解，不可下。但患者下藥以后，柴胡證仍在，所以說“不為逆”，可以繼續(xù)用柴胡湯進行治療，必然會出現(xiàn)戰(zhàn)汗的表現(xiàn)，發(fā)熱汗出而解。這里的戰(zhàn)汗就是一種瞑眩狀態(tài)，是邪氣借用體表發(fā)汗祛邪外出的一種表現(xiàn)。

第174條：傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。...初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。

解讀：類似傷寒表證無汗出，八九日表示有一點時間，體表聚集了大量的水液，全身疼痛難忍，甚至不能翻身轉(zhuǎn)動，一動就痛。不嘔沒有停飲，不渴無里熱，也就是說沒有少陽證和陽明證。脈浮在表，脈動沒力量為虛，并且脈內(nèi)血行不流利為澀，表明陷于陰虛證了，即表陰之少陰證。因此不能只是用桂枝湯，而用桂枝附子湯，也就是桂枝去芍藥湯加附子。由于陰虛證，故去寒性的芍藥，加上附子，以治關(guān)節(jié)疼。

如果此人由于小便自利喪失津液，血虛津液也虛，因此大便因硬，這個就不能發(fā)汗了，不能用桂枝湯了。這個是由于機能陳衰，膀胱的括約肌松弛，收攝不了水，所以有點水就便。方用去桂加白術(shù)湯，用附子、術(shù)，使小便恢復(fù)正常，而不自利，大便也就不硬了。

在患者服用藥后，出現(xiàn)“其人如冒狀”，這個人感覺頭沉。冒，就是頭如覆物謂之冒。這就由于附子、術(shù)這兩味藥，并走皮內(nèi)。它在體表這個皮內(nèi)逐水氣。水氣沒出，攻沖頭腦，感覺頭冒，水氣一除，就沒有這個情形了。

我在網(wǎng)絡(luò)上看到一篇張明俊的文章，記錄了他的一個醫(yī)案：男性患者，常年鼻塞，稍感風(fēng)寒就會噴嚏流涕?？滔掳Y見：鼻塞、流涕、從不汗出、偶見頭痛、喜臥睡、大便干4-5天一行，小便可，納可，脈沉細。辨證為少陰病，因無汗出而用麻黃附子細辛湯。服藥后，出現(xiàn)頭脹痛劇烈，后鼻衄而解。

后來作者去拜訪馮世綸教授，問及此事，馮老回答：在中醫(yī)辨證準(zhǔn)確的前提下，中藥不會有毒副作用。這是一種瞑眩反應(yīng)，屬于正?，F(xiàn)象，是服藥后達到最佳療效的一種反應(yīng)，是藥物幫助機體推邪外出的力量，一下子把邪氣推出體外的反應(yīng)，就像咱們小便的時候會出現(xiàn)打哆嗦的情況。該患者鼻塞、流涕、不汗出、偶見頭痛，說明有表證。又因為患者無熱惡寒，是陰證。八綱辨出來是表證、陰證，即表陰證，加之《傷寒》第281條：少陰之為病，脈微細，但欲寐，患者恰是喜臥睡，脈沉細。故辨六經(jīng)為少陰證是對的，方用麻黃附子細辛湯也是對的。（文字略有修正）

另外胡希恕先生也曾經(jīng)講述用生姜瀉心湯治療小兒下利，而出現(xiàn)瞑眩。生姜瀉心湯本來是治療下利的藥，但小兒服用后反而下利的更加厲害了。后來，再服第二煎，二日而愈。胡老講到：用生姜瀉心湯方藥要注意一點，容易發(fā)生眩暈，本來治嘔吐、下利的，吃此藥后反倒吐的厲害，瀉利無度，都不要怕，過后病就好。此方是半夏瀉心湯減量干姜而加大量生姜，祛水氣的力量相當(dāng)大，半夏、干姜皆溫中祛水，半夏下氣祛飲。胃腸病有下利或大便溏，同時有傷食、吞酸，用此方有良效。服藥后又是有這種瞑眩的情況，這是藥物發(fā)揮作用而一時出現(xiàn)的一種特殊的有效狀態(tài)。

胡希恕先生認為: 由于病重時間久或者經(jīng)過誤治導(dǎo)致人體虛弱，常發(fā)生意想不到的暝眩狀態(tài)，出現(xiàn) “發(fā)煩目瞑、必衄” 的瞑眩狀態(tài)時，這個病必好。除此之外，其他如發(fā)狂、暴煩、如醉、蟲行、黑便、嘔膿等瞑眩癥狀，臨床上也時有發(fā)生，需要注意分辨。

瞑眩反應(yīng)的發(fā)生與患者體質(zhì)、情緒、身處環(huán)境、所患疾病、藥物及機體敏感性等相關(guān)，因此其發(fā)生具有很大的不確定性。胡希恕先生認為瞑眩為一種疾病欲愈的反應(yīng)，凡是虛證在用藥對癥病情好轉(zhuǎn)時大凡都要發(fā)生瞑眩反應(yīng)。

那么如何分別瞑眩和毒副作用呢？網(wǎng)絡(luò)上有老師總結(jié)幾點，我轉(zhuǎn)述在這，請大家參考：第一、暝眩反應(yīng)一般時間都很短，如果是誤治或用藥過猛，出現(xiàn)不良癥狀的時間要長。第二、瞑眩反應(yīng)一般情況由重到輕，反應(yīng)的程度可隨著疾病的減輕而逐漸消失，而副作用則是由輕到重，甚至可以導(dǎo)致病情加重。第三、體質(zhì)好的人瞑眩反應(yīng)一般不太明顯，而陰證病人出現(xiàn)概率比較大，而副作用則不然，無論體質(zhì)的好壞使用后都會出現(xiàn)毒副作用。

雖然瞑眩反應(yīng)的臨床表現(xiàn)不止一種形式，例如柴胡證的戰(zhàn)汗、瀉心湯的下利、烏附劑的吐水等等（陸淵雷）。但究其根本乃是正邪斗爭劇烈時的機體表現(xiàn)，是邪有出路的反應(yīng)，且預(yù)示病情的轉(zhuǎn)機?！胺膊　庩栕院驼撸刈杂??！币虼?，可以認為瞑眩反應(yīng)的出現(xiàn)是實現(xiàn)“陰平陽秘”的過程，是疾病向愈的佳兆。

最后，瞑眩是機體內(nèi)正邪斗爭劇烈的一種表現(xiàn)，多發(fā)生于陰證或久病正氣虛衰的患者身上，是服藥后有效驗的一種特殊反應(yīng)，是疾病向愈的一種征兆。但是對于醫(yī)者，可能最關(guān)鍵的不是理解和關(guān)注瞑眩癥狀，也不是用瞑眩表現(xiàn)以解釋自己處方的正確性，而是應(yīng)該把重點放在如何才能做到辯證準(zhǔn)確、方證對應(yīng)而治愈疾病。

今天的筆記就寫到此，下次再見，如果還有下一次的話。