阮順生

主管藥師

本科畢業(yè)于徐州醫(yī)科大學(xué)

泰州市第四人民醫(yī)院感染管理辦公室

手術(shù)部位感染（SSI）是最常見的醫(yī)院感染之一，包括表淺手術(shù)切口、深部手術(shù)切口和器官或腔隙感染，在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高［1］。

神經(jīng)外科收治患者由于病情危重，多伴有意識(shí)障礙甚至昏迷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜難度大、侵入性操作多等特點(diǎn)，因此更易發(fā)生SSI。一旦發(fā)生SSI，將會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后甚至危及生命［1］。

本文通過收集關(guān)于影響神經(jīng)外科術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，總結(jié)歸納出常見的影響因素及其對(duì)策，以期降低神經(jīng)外科手術(shù)后感染率，降低患者的治療費(fèi)用，保證患者的住院安全。

神經(jīng)外科；感染；對(duì)策

SSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

以2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］為依據(jù)：

（1）表淺手術(shù)切口感染：表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；

（2）深部手術(shù)切口感染：無植入物手術(shù)后30天內(nèi)，有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織的感染；

（3）器官腔隙感染：無植入物術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙感染。

美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（NNIS）認(rèn)為手術(shù)持續(xù)時(shí)間是SSI的危險(xiǎn)因素之一，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，切口感染機(jī)會(huì)就會(huì)越大。

手術(shù)持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)增加了腦組織暴露時(shí)間，進(jìn)而增加污染手術(shù)部位的機(jī)會(huì)；長(zhǎng)時(shí)間牽拉導(dǎo)致腦組織損傷，降低了局部抵抗力，也可能是術(shù)后切口感染的另一原因；也可能因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)產(chǎn)生疲勞感而疏于無菌手術(shù)原則所致［3］。

醫(yī)院環(huán)境中可見多種病原微生物，其可借助醫(yī)務(wù)工作者、患者以及患者家屬的接觸而傳播，交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。以往研究表明臨床上患者的住院時(shí)間越長(zhǎng)，其受到相關(guān)病原菌感染的可能性顯著增加［4］。

術(shù)后留置引流管所致的血腦屏障破壞、異物引入均導(dǎo)致腦組織與外界相溝通，增加了顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［5］。

文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)將造成顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素增高，留置時(shí)間＞3d 時(shí)顱內(nèi)感染率約為4%，＞7d 時(shí)顱內(nèi)感染率則超過12%［6］。

腦脊液漏是患者行開顱術(shù)后常見病癥，因腦脊液腔直接通向顱外，當(dāng)顱外漏出腦脊液時(shí)即可稱為腦脊液漏，促使細(xì)菌經(jīng)腦脊液做媒介進(jìn)入到患者顱內(nèi)造成感染。

究其主要病發(fā)機(jī)制，具體可包括以下幾點(diǎn):

 ①患者硬腦膜縫合不密實(shí)或是未縫合，多見于開放性顱腦損傷患者所致硬腦膜缺損，術(shù)中未行修補(bǔ)，手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，尤其是患者硬腦膜行減壓手術(shù)剪開后，其硬腦膜外各層組織未能縫合嚴(yán)密。

②引流不當(dāng): 患者術(shù)后引流有堵塞跡象，拔除管道后引流口后局部出現(xiàn)漏液，與此同時(shí)，引流口周圍組織愈合效果或直接壞死也是造成引流不暢的危險(xiǎn)因素。

③切口愈合不佳: 患者手術(shù)局部所承受壓力受術(shù)后過高顱內(nèi)壓影響而持續(xù)提升，直至切口裂開［7］。

圍術(shù)期輸血是神經(jīng)外科手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。患者在手術(shù)中大出血或術(shù)后大出血引起的缺氧、乏力等癥狀可以行輸血治療，這雖然在一定程度上降低了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病死率，但是也有報(bào)道顯示圍術(shù)期輸血是引起手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素［8-9］。

其原因可能與如下因素有關(guān)，如：

（1）隨著手術(shù)操作和切口暴露時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)過程中患者的出血量增加，降低了患者的抵抗力；

（2）大量輸血使血液稀釋，降低了術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物的藥物濃度，降低了抗菌藥物預(yù)防效果；

（3）術(shù)中出血量大可導(dǎo)致血壓下降，組織灌注不足和組織缺血壞死，抗感染能力下降，增加了手術(shù)切口感染概率［10］。

有研究［11］表明異體輸血會(huì)增加SSI的風(fēng)險(xiǎn)，可能與抑制患者免疫功能而降低機(jī)體免疫力有關(guān)。

后顱窩解剖結(jié)構(gòu)特殊，后顱窩脂肪肥厚，手術(shù)操作時(shí)暴露困難，肌層和硬膜間易形成無效腔，相較于其他部位的開顱手術(shù)更易發(fā)生SSI，有文獻(xiàn)報(bào)道其感染率可高達(dá)18.82％，且感染后治療更棘手［12］。

急診手術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生顱內(nèi)感染，這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：

（1）有急診手術(shù)指征的患者病情危重、術(shù)前病情病灶部位評(píng)估不準(zhǔn)確或不充分，術(shù)區(qū)消毒不嚴(yán)格，手術(shù)器械準(zhǔn)備不足，達(dá)不到手術(shù)無菌規(guī)范要求；

（2）急診手術(shù)患者大多有開放性傷口，增加了細(xì)菌入侵的概率；

（3）預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染的有效措施，但急診手術(shù)通常不能預(yù)防性使用抗菌藥物；

（4）部分醫(yī)生可能存在疲勞手術(shù)等現(xiàn)象［13］。

患者在手術(shù)過程中可能導(dǎo)致出血、腦膜縫合不完全、留有死腔等情況，從而導(dǎo)致患者需要再次進(jìn)行手術(shù)，而再次手術(shù)是發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，降低機(jī)體免疫力。亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［14］由于出血導(dǎo)致再次手術(shù)的感染率為52.38％。

接臺(tái)手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)工作人員的流動(dòng)性相對(duì)較大，手術(shù)室門的開關(guān)更加頻繁，因而手術(shù)室內(nèi)的靜壓差顯著下降，空氣凈化效果顯著下降 [15]；同時(shí)，保潔人員對(duì)手術(shù)室的清潔行為、巡回護(hù)士護(hù)理相關(guān)手術(shù)患者、器械護(hù)士和麻醉醫(yī)師對(duì)相關(guān)用物的整理等各種活動(dòng)可顯著增加人體表面細(xì)菌的散落，因而導(dǎo)致手術(shù)室內(nèi)的浮游細(xì)菌量顯著增加，在一定程度上增加了患者手術(shù)切口部位細(xì)菌的定植數(shù)量，增加CNSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) [16]。

年齡上, 隨著年齡的增長(zhǎng), 機(jī)體多器官功能退化,血清免疫球蛋白水平下降, 免疫功能下降。老年患者原發(fā)疾病較為復(fù)雜, 如糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等, 機(jī)體防御功能下降, 這些因素容易導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染[17]。

 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》指出，清潔手術(shù)（Ⅰ類切口手術(shù)）通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在有高危因素時(shí)才考慮預(yù)防性用藥。

但手術(shù)前后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物不僅不能有效預(yù)防SSI，而且有增加感染的危險(xiǎn)[3]。同時(shí)，當(dāng)預(yù)防性抗菌藥物超療程使用時(shí)，易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前合并其他感染會(huì)增加患者術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)前合并上呼吸道、肺部、血液或泌尿系統(tǒng)感染者，都會(huì)間接影響其機(jī)體正常生理反射功能，加上麻醉誘導(dǎo)所行氣管插管會(huì)對(duì)患者呼吸道黏膜造成損傷，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床且后組顱神經(jīng)麻痹，都會(huì)導(dǎo)致其術(shù)前感染癥狀加劇。與此同時(shí)，開顱手術(shù)會(huì)破壞患者血－腦脊液屏障，細(xì)菌從多個(gè)途徑(血液、感染局部處) 侵襲顱內(nèi)組織，造成感染。

目前我國(guó)大部分醫(yī)院神經(jīng)外科仍然使用傳統(tǒng)備皮法，即使用備皮刀刮除全部頭發(fā)的備皮法。然而，傳統(tǒng)的剃毛備皮有可能造成皮膚損傷，成為細(xì)菌繁殖的“基地”[18-19]。備皮距手術(shù)時(shí)間＞16 h，易滋生細(xì)菌，備皮時(shí)間以盡可能接近開顱時(shí)間為宜。按照美國(guó)CDC 關(guān)于備皮準(zhǔn)則: 備皮時(shí)間距手術(shù)時(shí)間越近發(fā)生感染率越小[20]。

手上攜帶的細(xì)菌與醫(yī)院感染密切相關(guān)，醫(yī)院感染傳播最主要的媒介是污染的手。術(shù)前手術(shù)器械物品及術(shù)后手術(shù)室的消毒滅菌處理是否達(dá)標(biāo)，亦是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要因素。

術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中嫻熟配合、醫(yī)護(hù)分工明確，精細(xì)手術(shù)操作，各環(huán)節(jié)銜接緊密，將人為因素導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)降至最低[21]。如果手術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間且難度較大，應(yīng)當(dāng)綜合防控術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生[22]。

醫(yī)院應(yīng)重視對(duì)手術(shù)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技能及無菌原則的定期反復(fù)培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室人力資源的開發(fā)利用，建立以患者為中心，以縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間為目標(biāo)的手術(shù)室管理模式，實(shí)行專事、專人、專管的專業(yè)化管理，不斷提高手術(shù)相關(guān)人員的業(yè)務(wù)熟練化程度[3]。

嚴(yán)格掌握出院指征，盡量縮短患者術(shù)后不必要的住院時(shí)間，對(duì)于短時(shí)間內(nèi)無法出院的患者，應(yīng)限制探視人員數(shù)量、探視時(shí)間及采取探視人員防護(hù)措施，嚴(yán)格落實(shí)消毒等感染管理防控措施[1]。

安置腦室外引流管時(shí)應(yīng)慎重選擇，強(qiáng)化腦室外引流。對(duì)于留置的引流管首先應(yīng)給予正規(guī)操作和護(hù)理，保持引流管通暢，避免折疊、扭曲和脫落等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)侵入性操作的管理，定期對(duì)傷口和引流裝置連接端進(jìn)行消毒處理，及時(shí)更換傷口敷料，隨時(shí)評(píng)估留置的必要性，盡早拔除，以減少無意義的引流管留置時(shí)間[21]。但要注意盡量不超過72ｈ，符合相關(guān)專家共識(shí)和指南的建議。

將患者硬腦膜和頭進(jìn)行嚴(yán)密縫合，并固定好顱骨；必要情況下可酌情考慮應(yīng)用脫水劑來降低患者顱內(nèi)壓；確診腦脊液漏者第一時(shí)間需保持絕對(duì)臥床休息，禁止劇烈活動(dòng)，必要時(shí)可建議采取腰大池腦脊液引流術(shù)來降低顱內(nèi)壓，加快漏口愈合進(jìn)度[7]。

嚴(yán)格手術(shù)、麻醉操作，控制術(shù)中出血量。嚴(yán)控輸血指征，醫(yī)院應(yīng)制定輸血感染的預(yù)防和控制方案，并嚴(yán)格落實(shí)，以降低因輸血引發(fā)的圍術(shù)期切口感染[21]，如需輸血盡量選擇自體輸血，減少異體輸血引起的免疫抑制。

 針對(duì)后顱窩手術(shù)，目前普遍認(rèn)為術(shù)中嚴(yán)密縫合硬脊膜、正確使用抗菌藥物等為治療感染的有效措施[23]。

對(duì)急診手術(shù)需要加強(qiáng)無菌操作和綜合干預(yù)措施，從而更好防控手術(shù)部位感染發(fā)生[22]。在保證急救的情況下盡可能做好術(shù)前工作，如傷口的處理、備皮、消毒、抗菌藥物的合理使用等。同時(shí)減弱急診醫(yī)師的上班時(shí)間，從而降低因?yàn)槠谝l(fā)的感染。

手術(shù)過程中應(yīng)注意術(shù)中輕柔操作，徹底止血，引流不留死腔，硬腦膜縫合完全等；同時(shí)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)血壓、凝血功能的監(jiān)測(cè)等，避免再次手術(shù)[14]。

接臺(tái)手術(shù)時(shí)，減少醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)，減低手術(shù)門關(guān)閉的頻次，加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境擦拭消毒處理。加強(qiáng)保潔人員的管理及相關(guān)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的相關(guān)院感防控制度。

針對(duì)患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)進(jìn)行治療和調(diào)理，如控制好血糖、血壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等，盡量做擇期手術(shù)，使患者處于最好的狀態(tài)，提高免疫功能，預(yù)防感染的發(fā)生。

做好圍術(shù)期抗菌藥物的管理干預(yù)工作，避免盲目濫用抗菌藥物，嚴(yán)格控制術(shù)后用藥時(shí)間[1]。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5-2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2次抗菌藥物[3]。

采取手術(shù)區(qū)域剪短頭發(fā)的備皮方法，使用電動(dòng)剃頭刀，選擇0.8 mm檔位剪短局部頭發(fā)，無須再用一次性備皮刀片刮除。此操作方法簡(jiǎn)單，且不會(huì)破壞頭皮表面的保護(hù)屏障及造成頭皮損傷。剪毛備皮法未增加手術(shù)切口的感染率，支持神經(jīng)外科擇期開顱手術(shù)術(shù)前使用電動(dòng)剃頭刀局部剪短頭發(fā)方法在臨床運(yùn)用上確實(shí)可行[20]。神經(jīng)外科手術(shù)開展過程中，應(yīng)盡量把握好備皮時(shí)間，縮短備皮距手術(shù)時(shí)間，以降低SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)患者采取綜合護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范，減少侵入操作，杜絕醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)。所有手術(shù)器械均需進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理。每日術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行清潔、消毒。

綜上所述，針對(duì)導(dǎo)致神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，制定并實(shí)施針對(duì)性的措施，能有效降低術(shù)后SSI發(fā)病率,保證患者的治療的安全。

參考文獻(xiàn)