病例一

    沈××，女，6歲，因腹瀉9天，發(fā)燒腹痛及膿血便7天而于60年11月19日入院，發(fā)病前8天有跌入糞坑病史。

    體檢：T 38℃，BP110／70mmHg（14.7／9.33kPa），精神萎靡，全腹有輕壓痛，臍中可觸及腸樣腫塊，可以移動(dòng)。

    糞檢：RBC少量及巨噬細(xì)胞0~3／高倍鏡。

病程記錄，入院后用青鏈霉素治療，次日大便呈果醬色，腹痛加重，23日出現(xiàn)全腹痛伴肌緊張，立即剖腹探查，查見(jiàn)右下腹有一炎性腫塊，盲腸壞疽有3cm × 2cm的穿孔灶，闌尾已壞疽脫落，術(shù)后未用抗阿米巴藥治療，因治療無(wú)效手術(shù)后46小時(shí)死亡。

    尸檢：腹腔右側(cè)有散在小膿腫20余處。結(jié)腸、空腸、回腸均可見(jiàn)潰瘍，以結(jié)腸為甚，且深；在粘膜下找到阿米巴原蟲(chóng)。

    1．這小孩是怎樣感染到阿米巴痢疾的?

    2．為什么糞便中找不到阿米巴滋養(yǎng)體?試分析有幾種可能性?   

    3．典型的阿米巴痢疾患者有何癥狀?糞便有何特點(diǎn)?

    4．阿米巴痢疾患者病變的原發(fā)部位多發(fā)生在何處?   

5．阿米巴痢疾患者腸壁潰瘍的病理變化呈何特征?

6．為什么會(huì)引起腸穿孔?

[分析]

1．根據(jù)病史，病孩沈某于8天前曾跌入糞坑，口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染，從而獲得感染。 

2．該患者糞檢未找到阿米巴滋養(yǎng)體有如下幾種可能：①阿米巴病變已向縱深發(fā)展；有的已形成炎性腫塊，尸解雖見(jiàn)潰瘍，但因病程較短，大多為散在小膿腫，可見(jiàn)潰瘍面不大，因而跌入腸腔的大滋樣體數(shù)量不多，很有可能漏檢；②標(biāo)本送檢時(shí)的不當(dāng)處理如尿液污染，未予保溫等所造成的后果；③技術(shù)上的漏檢。

3．阿米巴痢疾的典型癥狀應(yīng)有腹痛、腹瀉或拉痢，便次增加，常伴以帶粘液的膿血便，具惡臭，呈果醬色，有里急后重癥狀，全身可伴有中度發(fā)熱。

4．阿米巴痢疾的原發(fā)部位以回盲部為多，其次為乙狀結(jié)腸部位。

5．痢疾阿米巴滋養(yǎng)體以觸殺機(jī)制溶解組織，壞死組織脫落形成潰瘍，常在結(jié)腸粘膜見(jiàn)到散在多發(fā)的潰瘍口，又稱蟲(chóng)咬樣潰瘍。侵入組織的滋養(yǎng)體向縱深發(fā)展可突破粘膜肌層，在粘膜下層向周圍擴(kuò)展形成口小底大的典型阿米巴潰瘍。重癥患者，粘膜下層的病灶可相互融合而遭致大片粘膜脫落，形成大面積潰瘍，甚或穿孔。

6．侵入組織的阿米巴大滋養(yǎng)體在粘膜下層大量增殖，侵及肌層和漿膜層而致穿孔。兒童腸壁較薄也是該病例易以穿孔的原因之一。

 

 

病例二

如格也，女，22歲，回族，西藏自治區(qū)衛(wèi)校教師，已婚。

發(fā)熱、黃疽、肝區(qū)疼痛伴腫塊，由西藏自治區(qū)醫(yī)院急癥轉(zhuǎn)入上海瑞金醫(yī)院傳染科?；颊邘啄昵俺Ｓ辛〖彩贰＝陙?lái)伴發(fā)熱咳嗽，X線胸透見(jiàn)右肋夾角模糊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺結(jié)核治療半年余，癥狀未見(jiàn)改善。近兩月來(lái)，經(jīng)常發(fā)熱、乏力、消瘦、黃疸進(jìn)行性加重，右上腹出現(xiàn)壓痛，經(jīng)查診有較大的占位性病變，遂診斷為肝癌，轉(zhuǎn)上海診治。

患者長(zhǎng)期居住西藏拉薩地區(qū)，平素喜食生的牛羊肉類。兩年前曾去中印邊界親戚家作客，當(dāng)?shù)赜泻壬牧?xí)慣。  

體檢：神萎消瘦，皮膚黃染，體溫38.7℃，脈搏90／分；右上腹有明顯壓痛，肝肋下2指可觸及；腹部B超見(jiàn)肝區(qū)中部有一3cm×4cm×2.5cm的囊腫性灶，可見(jiàn)液平，診斷為肝膿腫。糞檢查見(jiàn)阿米巴包囊。

經(jīng)兩個(gè)療程的抗阿米巴治療，病情日見(jiàn)好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸消退，肝膿腔消失，黃疸消退，食欲增加，痊愈后返回西藏：

1．根據(jù)上述簡(jiǎn)史初步擬診為何種寄生蟲(chóng)感染?

2．患者為何會(huì)誤診為肺結(jié)核?   

3．哪些理由支持阿米巴性肝膿腫的診斷?依據(jù)?

4．對(duì)此病例的首選藥物為何?除此以外，還應(yīng)用些什么藥物? 

[分析]

1． 阿米巴肝膿腫

2．阿米巴肝膿腫多發(fā)生在肝右葉，一般情況下呈亞急性發(fā)展而伴有弛張熱等全身癥狀，與活動(dòng)性肺結(jié)核十分相似；位于淺表的較大型膿腫，其炎性浸潤(rùn)?？衫奂皺M膈乃至上行引起肺底部的炎癥反應(yīng)，在未發(fā)現(xiàn)肝區(qū)病牡以前是很容易與結(jié)核病或結(jié)核性胸膜炎相混的。

3．本例支持阿米巴肝膿腫診斷的依據(jù)有：

①有接觸史（飲生水）；

②有下痢史（結(jié)腸原發(fā)病灶）；

③肝區(qū)進(jìn)行性炎癥；

④肝區(qū)占位性囊腫病灶，并見(jiàn)液平；

⑤對(duì)甲硝咪唑治療反應(yīng)良好。

4．首選藥物應(yīng)是“甲硝咪唑”（商品名為滅滴靈）。該藥藥效迅速，副作用低，但到達(dá)結(jié)腸腔內(nèi)的濃度偏低。鑒于患者曾有痢疾史，應(yīng)于肝膿腫基本康復(fù)后再用一個(gè)療程的喹碘方類藥，以殺滅腸腔內(nèi)可能存在的共棲型滋養(yǎng)體，鏟除原發(fā)病灶，達(dá)到根治目的。

 

病例三   

張阿鳳，女，38歲，浙江寧波人，農(nóng)民，已婚。 

主訴白帶增多、腰酸、陰部搔癢伴有腥臭味。  

患者自農(nóng)村來(lái)滬作保姆已有2年，自覺(jué)勞累后腰酸，白帶自動(dòng)流出，色微白有時(shí)伴淡黃色帶有泡沫樣粘液，陰部經(jīng)常搔癢，時(shí)聞腥臭味。月經(jīng)尚屬正常，但經(jīng)量較大，經(jīng)婦科檢查，外陰部有紅腫，子宮頸周圍糜爛Ⅱ度。陰道涂片檢查，混懸片查見(jiàn)大量陰道毛滴蟲(chóng)；染色片查見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌和陰性桿菌、紅細(xì)胞+、白細(xì)胞（膿細(xì)胞）++、上皮細(xì)胞+。

遵醫(yī)囑經(jīng)口服滅滴靈合并拴劑一個(gè)療程后，癥狀獲得好轉(zhuǎn)，逐漸消失，但年終回鄉(xiāng)探親返回后不久，癥狀又復(fù)出現(xiàn)，再次用藥后得以痊愈。   

1．根據(jù)上述簡(jiǎn)單病史和檢查，診斷何種疾病?   

2．分析造成該病的可能傳染因素。   

3．上述哪些癥狀和體征屬該種寄生蟲(chóng)感染的特點(diǎn)?

4．病人應(yīng)如何處理?試寫出幾點(diǎn)防治原則。

5．病人后來(lái)為何有癥狀再顯?

[分析]

1．滴蟲(chóng)性陰道炎。

2．   患者系浙江山區(qū)農(nóng)村人，當(dāng)?shù)丨h(huán)境衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生條件均差，容易獲得滴蟲(chóng)傳染，工作勞累后促使陰道炎癥加重，其丈夫更可能是傳染源，促成反復(fù)遷延。

3．   細(xì)菌性和滴蟲(chóng)性陰道炎均可引起白帶增多，有氣味，局部瘙癢，而兩者常同時(shí)存在。但兩者單純感染引起的白帶性狀不同：滴蟲(chóng)性者呈泡沫狀；細(xì)菌性陰道炎的白帶則較粘稠，略帶黃色。

4． ①應(yīng)用藥物治療，甲硝咪唑（滅滴靈），口服與坐藥并用；

②配偶同時(shí)藥物治療； 

③加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，和浴、廁具用品的隔離；

④改坐廁為蹲廁。

5．患者回鄉(xiāng)探親后，可從其配偶重新獲得感染，即通常所謂的“乒乓感染”。 

 

病例四

患者，女，28歲，在寧夏某縣林區(qū)工作，1983年8月上旬自感頭痛、發(fā)熱，服APC、安乃近無(wú)效，20余天后出現(xiàn)乏力、全身不適、畏寒發(fā)熱，體溫38.5~40.5℃，納差。在縣醫(yī)院門診檢查：血沉100mm／h（正常值3~20mm／h），Hb35g／L（正常值110~150g／L），血壓120／80mmHg，在左上腹可觸及一“包塊”，擬診“傷寒”而入院。入院后用鏈霉素、氯霉素治療無(wú)效，輸血600ml。住院后體檢：體溫39℃，脈搏105次／分，貧血貌，鞏膜無(wú)黃染，牙齦有少量出血，兩側(cè)腋窩及腹股溝淋巴結(jié)腫大為黃豆至蠶豆大小，無(wú)壓痛，肝肋下2cm，脾肋下12cm，肺（一），心（一），Hb 45g／L，RBC l80×1010／L（t常值350~550×1010／L）；WBC 1.6×109／L（正常值、4~10×1010／L），血小板4.6×1010／L（正常值10~30×1010／L），A／G=25g／L：45g／L，髂骨穿刺和淋巴結(jié)穿刺都檢出某寄生蟲(chóng)，診斷為某種寄生蟲(chóng)病。經(jīng)用葡萄糖酸銻鈉600rug／天治療，癥狀好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，但半月后復(fù)發(fā)，改用肌注戊脘脒150mg／日治療15天后痊愈出院

1．本病例診斷為什么病?診斷依據(jù)是什么?

2．本病易與哪些寄生蟲(chóng)病相混淆?如何鑒別?

3．患者接受治療過(guò)程中病情出現(xiàn)反復(fù)，可能是什么原因?  

4．患者痊愈出院后還會(huì)不會(huì)再次感染或患該病?為什么?

[分析]

1．本病診斷為利什曼病，診斷依據(jù)：①寧夏為利什曼病散發(fā)區(qū)，患者在林區(qū)工作，此類地區(qū)存在傳染源（儲(chǔ)蓄宿主）和媒介白蛉；②有發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、貧血，牙齦出血、清蛋白與球蛋白比例倒置等癥狀和體征；③髂骨穿刺和淋巴結(jié)穿刺檢查到同一種寄生蟲(chóng)；④用葡萄糖酸銻鈉和戊脘脒治療效果好。

2．本病的發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大、貧血等病癥易與瘧疾、弓形蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)病相混淆，主要鑒別方法是：①病原接觸史；②病原學(xué)檢查（主要鑒別依據(jù)）；⑧診斷性治療，利什曼病、瘧疾、弓形蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病各有不同的特效藥；④流行區(qū)不同，可與血吸蟲(chóng)病區(qū)別。

3．利什曼病用葡萄糖酸銻鈉效果好，但有少數(shù)病人容易出現(xiàn)藥物抗性（抗銻），使病情出現(xiàn)反復(fù)，這時(shí)改用戊胱脒等都可獲得較好療效。

4．利什曼病痊愈后，宿主機(jī)體抗感染免疫保護(hù)性作用能維持很長(zhǎng)時(shí)間，可獲終生免疫，一般不會(huì)再次感染。

 

病例五

患者，男，23歲，海南省東方縣農(nóng)民。1981年10月上旬每天發(fā)冷、發(fā)熱，伴頭痛、全身酸痛，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院擬診“感冒”，給予服速效傷風(fēng)膠囊、銀翹解毒片、肌注青霉素等三天，無(wú)效，收治入院。入院后體驗(yàn)；體溫39.5℃，貧血貌，RBC 210×1010／L（正常值400~550×1010／L），脾肋下3cm，血涂片鏡檢查到紅細(xì)胞內(nèi)有惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體及配子體，廚氯喹+伯喹治療，癥狀很快消失，病人自我感覺(jué)良好，治療三天后病人要求出院。11月下旬，患者又出現(xiàn)前述癥狀，并有惡心、嘔吐、劇烈頭痛，連續(xù)6天后，因昏厥、神智不清、抽搐而送鄉(xiāng)醫(yī)院搶救。

入院檢查：體溫40℃，貧血貌，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，頸強(qiáng)直；RBC l50×1010／L，WBC 3.6×109／L，血涂片查見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)有某種寄生蟲(chóng)。經(jīng)抗寄生蟲(chóng)治療及連續(xù)搶救兩天無(wú)效，于送縣醫(yī)院途中死亡。

1．診斷為什么病?

2．患者11月下旬發(fā)病是否與其10月上旬的疾病有關(guān)聯(lián)?為什么?

3．患者每天發(fā)冷發(fā)熱是什么原因引起的?

4．患者死亡原因是什么?從中應(yīng)吸取什么教訓(xùn)?

[分析]

1．診斷為惡性瘧疾、腦型瘧疾。

2．患者10月上旬的癥狀、體征符合瘧疾臨床表現(xiàn)，加之血涂片中查到惡性瘧原蟲(chóng)，且用氯喹+伯喹治療后癥狀很快消失，說(shuō)明診斷為惡性瘧是正確的。但患者只治療3天即要求出院，11月下旬又出現(xiàn)前述類似癥狀，并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)很可能是由于上月治療后沒(méi)有把紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)徹底清除，殘留的少數(shù)瘧原蟲(chóng)又出現(xiàn)大量增（再燃）而引起腦型瘧。

3．惡性瘧原蟲(chóng)紅內(nèi)期發(fā)育周期時(shí)間為36～48小時(shí)；瘧疾發(fā)作周期時(shí)間應(yīng)與之相同。但如果患者連續(xù)幾天被其媒介按蚊叮咬感染或蟲(chóng)株差異、機(jī)體免疫力和幾次發(fā)作周期后，都有可能出現(xiàn)每天發(fā)冷、發(fā)熱、出汗的瘧疾發(fā)作癥狀。

4．患者死亡的原因是腦型瘧疾。惡性瘧發(fā)作周期間隔時(shí)間短，引起腦型瘧疾的機(jī)率高，患者10月上旬入院前就有頭痛癥狀，應(yīng)警惕腦型瘧疾，但患者只治療3天，癥狀消失即要求出院，沒(méi)有進(jìn)行徹底治療，最終因腦型瘧疾而死亡，教訓(xùn)是深刻的。對(duì)惡性瘧患者，不僅應(yīng)進(jìn)行徹底治療，出院后亦應(yīng)告訴患者警惕再燃的可能性，出現(xiàn)類似癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。

   

病例六

患者，男，19歲，廣東三水縣農(nóng)民。主訴雙眼視力下降3周，劇烈頭痛伴咳嗽、胸痛5天，于1989年7月21日到某市醫(yī)院初診。與貓有密切接觸史。

門診檢查；雙眼視力均為0.08，眼底檢查見(jiàn)雙眼后極部視網(wǎng)膜水腫，黃斑部有新鮮滲出灶，中央凹陷，有視網(wǎng)膜壞死，右眼滲出灶下方可見(jiàn)出血，擬診為中心性滲出性視網(wǎng)膜炎而收治入院。

入院檢查：WBC 19×109／L，N 0.80，E 0.02，L 0.15，M 0.03。血清弓形蟲(chóng)抗體檢查：IHA（+），滴度1：1280，IFA中IgG（+）1：50，IgM（+）1：10，腦脊液檢查：清，無(wú)色，潘氏試驗(yàn)（-），蛋白質(zhì)0.02g／L；腦脊液離心取沉淀涂片鏡檢見(jiàn)弓形蟲(chóng)，蟲(chóng)體密度1200／mm3。1周后內(nèi)科及腦外科專家會(huì)診：體溫39.8℃，腋窩及腹股溝淺表淋巴結(jié)腫大如蠶豆大小，左上肢出現(xiàn)痙攣性屈曲，雙下肢伸肌強(qiáng)直，并伴有精神癥狀，頸部強(qiáng)直，角弓反張，呼吸急促。腦電圖示高度彌漫性異常，說(shuō)明腦組織廣泛受累。肺部X光透視顯示雙肺云霧狀彌散性陰影，有胸水液界面，抽取胸水檢查見(jiàn)弓形蟲(chóng)，結(jié)核菌素試驗(yàn)（一）。經(jīng)用乙胺嘧啶25mg／日，磺胺嘧啶4g／日，地塞米松5mg／日加5％葡萄糖液中靜滴，以及其它輔助搶救治療，三天后終因呼吸衰竭死亡。 

1．該病例診斷為什么病?

2．患者死亡的原因是什么?

3．弓形蟲(chóng)如何引起上述弓形蟲(chóng)病?

[分析]

1．該病診斷為：弓形蟲(chóng)引起的中心性視網(wǎng)膜炎；腦膜腦炎；弓形蟲(chóng)肺炎。

2．患者死亡原因主要是弓形蟲(chóng)致腦膜腦炎，加之肺部感染，終因呼吸衰竭而死亡。

3．弓形蟲(chóng)可寄生于人體各種類型的有核細(xì)胞內(nèi)。一個(gè)假包囊內(nèi)含10多個(gè)速殖子，一個(gè)包囊內(nèi)含數(shù)百個(gè)緩殖子，假包囊和包囊破裂使速殖子或緩殖子散發(fā)并侵入新的有核細(xì)胞大量繁殖，機(jī)體免疫功能受損時(shí)，這種侵入——繁殖——侵入新細(xì)胞的現(xiàn)象造成惡性循環(huán)，使速殖子和緩殖子隨血流到達(dá)眼、腦、肺、肝、脾、淋巴結(jié)等等全身組織器官中寄生繁殖，造成炎性損害及組織壞死，以致引起上述癥狀。

 

病例七   

患者：王××，男，28歲，江蘇微山縣人

主訴：發(fā)熱、腹痛、膿血便1個(gè)月

現(xiàn)病史：三個(gè)月前患者乘船到湖北、湖南農(nóng)村，由于天氣炎熱多次在河湖邊洗澡洗腳，當(dāng)時(shí)足、手臂等處皮膚有小米粒狀的紅色丘疹，發(fā)癢，有時(shí)出現(xiàn)風(fēng)疹塊，以為是蚊叮咬所致，幾天后發(fā)燒，咳嗽，吐痰，吃了些感冒片經(jīng)幾天就好了。大約一個(gè)多月后開(kāi)始發(fā)燒“拉痢”有膿有血，每天2~4次，上腹部不適疼痛，食欲減退、消瘦，曾到鄉(xiāng)衛(wèi)生院，認(rèn)為是痢疾，多次服藥無(wú)效，后到鎮(zhèn)人民醫(yī)院就診。

既往史：曾患過(guò)瘧疾，經(jīng)有效治療，未再犯病。  

體驗(yàn)：體溫39℃，發(fā)育尚可，消瘦病容，神志清楚，心、肺（一），腹部稍膨脹，肝劍突下3cm，有壓痛，脾可觸及，四肢（一），體重60kg。

化驗(yàn)：血常規(guī)WBC 19200，N 48％，L 35％，E 17％，尿常規(guī)正常。

胸部拍片：正常。

1．根據(jù)上述病史、體檢及化驗(yàn)結(jié)果，你懷疑患者是什么病?   

2．你認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行哪些檢查及化驗(yàn)以便確診?

3．對(duì)病人應(yīng)當(dāng)如何正確處理?

[分析]

1．患者發(fā)病前3個(gè)月曾到過(guò)湖北，湖南血吸蟲(chóng)病流行區(qū)，并且有下水歷史；當(dāng)時(shí)足，手臂等處皮膚有小米粒狀的紅色豆疹，發(fā)癢，可能是尾蚴性皮炎；1～2個(gè)月開(kāi)始發(fā)燒，“拉痢”，大便有膿血；入院檢查：體溫39℃，肝劍突下3cm，有壓痛，血常規(guī)WBC增高，特別是嗜酸性粒細(xì)胞增高17％。根據(jù)上述情況初步懷疑為血吸蟲(chóng)病急性期。  

2．血吸蟲(chóng)病的診斷包括病原診斷和免疫診斷兩大部分。因疑為急性期，故以病原診斷為主，從糞便檢查到蟲(chóng)卵或孵化出毛蚴即可確診。

3．對(duì)此病人應(yīng)即時(shí)處理，包括對(duì)癥治療和病原治療。對(duì)癥治療；由于病人有明顯的癥狀如發(fā)燒“拉痢”，食欲不振等，應(yīng)給于對(duì)癥治療。病原治療：首選吡喹酮，是一種安全·，有效、使用方便的治療藥物。劑量：成人40~60mg／kg總量，分兩次服用。

 

病例八

患者張××，男，53歲，工人

主訴反復(fù)胸痛，咳嗽咳痰8個(gè)月，于1995年1月入院?；颊哂?4年5月不明原因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，雙側(cè)胸痛，咳嗽，咳白色粘液痰，食欲減退、消瘦，在人民醫(yī)院就診，攝胸片見(jiàn)左中肺塊狀陰影，懷疑為肺轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)對(duì)癥治療和化療1個(gè)月，癥狀減輕，左中肺部陰影部分消失。95年9月胸痛、咳嗽、咳痰加重，到市醫(yī)院就診，拍胸片示左上肺片狀模糊影，診斷為肺結(jié)核，經(jīng)抗癆治療3個(gè)月無(wú)效，來(lái)院就診，以肺結(jié)核住院。

檢查：一般情況尚好，表淺淋巴結(jié)不大，右腰部觸及1個(gè)2.5×4cm包塊，質(zhì)中等硬度無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，腹部正常。血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞增高，痰抗酸桿菌（一），胸片示左上中肺野可見(jiàn)斑片狀陰影，胸膜增厚。經(jīng)抗癆治療1個(gè)多月復(fù)查胸片，左中肺陰影消失，右下肺又出現(xiàn)片狀陰影及胸膜增厚，懷疑原來(lái)的診斷。追問(wèn)病史：患者于94年曾生食小石蟹治療關(guān)節(jié)炎。幾個(gè)月后左胸部，右上腹相繼出現(xiàn)過(guò)無(wú)痛性包塊；對(duì)比發(fā)病以來(lái)每次胸片：肺部陰影形態(tài)、部位各異。查嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6×108/L，血清學(xué)檢查（對(duì)流免疫電泳試驗(yàn)）陽(yáng)性，痰查肺吸蟲(chóng)卵陰性?？紤]肺吸蟲(chóng)病。經(jīng)積極治療，患者所有癥狀消失，肺部陰影逐步吸收，痊愈出院。三個(gè)月后隨訪無(wú)異常，最后診斷：肺吸蟲(chóng)病。

1．肺吸蟲(chóng)病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是什么?

2．肺吸蟲(chóng)病綜合判斷的依據(jù)是什么?

3．如果治療本例病人應(yīng)選用的藥物和療程?

[分析]

1．衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)的致病，主要是童蟲(chóng)或成蟲(chóng)在人體組織與器官內(nèi)移行、寄居造成的損傷，及免疫病理反應(yīng)。常累及全身多個(gè)器官，癥狀很復(fù)雜。臨床上根據(jù)主要損傷部位可分：胸肺型、腦型、肝型、皮膚型及亞臨床型等。如蟲(chóng)體寄生在肺部，X線檢查可見(jiàn)游走性病變，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛等。在皮下可觸及移行性包塊或結(jié)節(jié)。

2．衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病常累及全身多個(gè)器官，癥狀較復(fù)雜。病原學(xué)診斷是以痰或糞便中查獲蟲(chóng)卵可確診，但是比較困難，因衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病往往是以童蟲(chóng)或成蟲(chóng)在人體組織或器官內(nèi)移行為特征的。故在臨床上采用綜合判斷，其依據(jù)：①曾到過(guò)流行區(qū)或有生食石蟹、蜊蛄的歷史；②臨床癥狀不典型，血液檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高；③X線顯示胸膜增厚，肺部有移動(dòng)性邊緣模糊的浸潤(rùn)陰影；④血清學(xué)檢測(cè)特異性抗體陽(yáng)性反應(yīng)；⑤皮下?？捎|及游走性、無(wú)痛性包塊或結(jié)節(jié)。

3．并殖吸蟲(chóng)病病人常用治療藥物有：①吡喹酮，具有療效高，毒性低、療程短等優(yōu)點(diǎn)，一般總劑量為150mg／kg，分2日口服；②硫雙二氯酸（別?。?，主要作用于蟲(chóng)體生殖器官。劑量為50mg／kg／天，分3次口服，隔日給藥，10~20天為一療程。

 

病例九

患者：張×，男，22歲，系廣西來(lái)武漢讀書(shū)的大學(xué)生，近一年來(lái)右上腹不適，消化不良，疲乏而入院。自稱來(lái)校讀書(shū)以前在廣西曾發(fā)現(xiàn)有幾次出現(xiàn)輕度黃疸癥狀，并有上腹部不適，尿的顏色變深，感到疲乏，頭暈等。近年來(lái)發(fā)作次數(shù)較多，無(wú)飲酒史。檢查：心肺正常，鞏膜有輕度黃染，肝大在肋下2cm，有輕度觸痛，脾未觸及。無(wú)腹水及四肢水腫。胸部X線檢查正常。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11800／mm3，N 56％，L 1g％，E25％，B型肝炎表面抗原陰性；肝功能檢查正常；糞便檢查有華支睪吸蟲(chóng)卵。追問(wèn)病史：患者來(lái)自流行區(qū)，家鄉(xiāng)有吃魚(yú)生粥的習(xí)慣。最后診斷為華支睪吸蟲(chóng)病。

1．在診斷華支睪吸蟲(chóng)病時(shí)如何進(jìn)行A型肝炎，B型肝炎，酒精中毒性肝炎的鑒別診斷?

2．本例病人被診斷為華支睪吸蟲(chóng)病時(shí)重要依據(jù)是什么?

3．治療本例病人首選的藥物及治療方法是什么?

1．在診斷華支睪吸蟲(chóng)病時(shí)應(yīng)注意與下列疾病的鑒別診斷：①A型肝炎不會(huì)引起肝炎性黃疸的反復(fù)發(fā)作。②B型肝炎雖有可能，但此病人是一種發(fā)展很緩慢的疾病，血檢時(shí)B型肝炎表面抗原是陰性。③病人無(wú)飲酒史，可完全否定酒精中毒性肝炎的可能性。

2．診斷為華支睪吸蟲(chóng)病的重要依據(jù)：患者來(lái)自流行區(qū)，家鄉(xiāng)有吃生魚(yú)的習(xí)慣；嗜酸性粒細(xì)胞增高是對(duì)診斷的有力啟示，在糞便中查出了華支睪吸蟲(chóng)卵，是確診華支睪吸蟲(chóng)病的主要依據(jù)。檢查方法有糞便直接涂片法，易于漏檢，多采用各種集卵法，必要時(shí)用，十二指腸引流液進(jìn)行離心沉淀檢查。

3．本病治療藥物目前吡喹酮為首選藥物，最適劑量為20~50mg／kg，每日2次，2 日治愈率達(dá)95％以上。

 

   

病例十

史××，女，52歲，河南藉，現(xiàn)居貴州安順。1978年12月22日入院。右乳房包塊已3個(gè)月，無(wú)紅腫熱痛，有時(shí)稍癢，檢查：右乳房外上象限有一包塊，大小約3cm3，硬、界限不清，壓痛不明顯，腋窩淋巴結(jié)未腫大，疑診為“乳腺癌”。1978年12月28日于硬膜外麻醉下擬先經(jīng)快速石臘切片證實(shí)再行乳腺癌根治術(shù)，當(dāng)活檢時(shí)見(jiàn)一白色蟲(chóng)體長(zhǎng)約10cm，寬0.4cm自包塊附近蜿蜒而出。鑒定為裂頭蚴，病理診斷為“寄生蟲(chóng)性肉芽腫”。追問(wèn)病史中發(fā)現(xiàn)，患者7年前按民間方法吞食生青蛙治療關(guān)節(jié)炎，曾數(shù)次吞食活蛙，每次7只。近五年來(lái)背、腰、腹、頸等處常有轉(zhuǎn)移不定的硬結(jié)，有時(shí)拌搔癢。

1．本病為何被誤診為乳腺癌?

2．本病是怎樣感染的?

3．本病的主要預(yù)防方法是什么?   

[分析]

1．入院時(shí)僅發(fā)現(xiàn)了乳房包塊，忽略了裂頭蚴病典型的游走性皮下包塊，以致誤診為乳腺癌。  

2．在手術(shù)發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體后，追問(wèn)病史時(shí)才發(fā)現(xiàn)?；颊呤怯?年前按民間方法吞食生青蛙治療關(guān)節(jié)炎而獲得感染。

3．預(yù)防本病主要是不喝生水和不吃生蛙，也不用蛙、蛇肉等敷貼瘡痔。

 

病例十一

林某，女，26歲，因在糞便中發(fā)現(xiàn)有白色節(jié)片而來(lái)就診。

病人身體健康，二年前順產(chǎn)一健康男孩，她否認(rèn)有任何胃腸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病癥。在飲食中喜愛(ài)食豬肉和牛肉。自從發(fā)現(xiàn)糞便中有白色節(jié)片排出后，常感到厭食、惡心和腹部痙攣，偶而有饑痛感覺(jué)前來(lái)就診。   

體檢正常。血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及尿常規(guī)化驗(yàn)均為正常。糞便檢查發(fā)現(xiàn)有帶絳蟲(chóng)卵?；颊邘?lái)的一孕節(jié)經(jīng)注射墨汁檢查，子宮分支是10~12支。

1．你認(rèn)為該患者可能患哪種帶絳蟲(chóng)病?為什么?

2．是否需要住院治療?應(yīng)注意防止什么并發(fā)癥？

[分析]

1．該患者得的豬帶絳蟲(chóng)病。因?yàn)樵泄?jié)經(jīng)注射墨汁檢查后，發(fā)現(xiàn)孕節(jié)內(nèi)子宮分支數(shù)10~12支。若是牛帶絳蟲(chóng)的孕節(jié)內(nèi)子宮分支數(shù)，則是15~30支。

2．該患者身體健康，就診前只發(fā)現(xiàn)一些輕微的消化道癥狀，而且體檢均為正常，因此不需要住院治療。但必須盡快用藥（常用藥藥為檳榔南瓜子合劑）驅(qū)除蟲(chóng)體，以免通過(guò)自體內(nèi)、外感染而并發(fā)囊尾蚴病。

 

病例十二

內(nèi)蒙某地，姐姐家飼養(yǎng)了幾口豬，過(guò)春節(jié)時(shí)，姐姐家宰了一口大肥豬，切成大塊燉肉，請(qǐng)其妹妹來(lái)分享。妹妹在吃大塊肉時(shí)，感到味道不正，勉強(qiáng)地將大塊肉吞咽下去。二年后，妹妹時(shí)常感腹痛，惡心，體重減輕，并伴有頭痛，自已摸及額部和頭頂上有小包塊，來(lái)北京就診，確診為腦囊蟲(chóng)病。  

1．吃紅燒大塊肉后，為何在二年后患者感到腹痛、惡心并體重減輕?

2．吃紅燒大塊肉和患腦囊蟲(chóng)病有何直接聯(lián)系?我們應(yīng)吸取什么樣的教訓(xùn)。 

[分析]

1．內(nèi)蒙是我國(guó)豬帶絳蟲(chóng)病散在流行的地區(qū)，農(nóng)村飼養(yǎng)的豬常有機(jī)會(huì)吃到病人的糞便。春節(jié)時(shí)，姐姐家宰的肥豬肯定是患有囊尾蚴病的病豬、由于燉肉時(shí)，豬肉塊切得過(guò)太，燉的時(shí)候間不夠，而致囊尾蚴來(lái)全部被殺死。病人勉強(qiáng)地將一口大塊肉吞咽下去，囊尾蚴的頭節(jié)也未被嚼碎，頭節(jié)進(jìn)入其胃后約經(jīng)2~3個(gè)月即可發(fā)育為成蟲(chóng)并排出孕節(jié)和蟲(chóng)卵，腸絳蟲(chóng)病的臨床癥狀一般輕微，但也有患者上腹或全腹隱痛、消化不良以致體重減輕等癥狀。該成蟲(chóng)在人體內(nèi)壽命達(dá)25年，所以感染2年后可出現(xiàn)癥狀。

2．吃紅燒大塊肉和患腦囊蟲(chóng)病沒(méi)有直接聯(lián)系，但如果吃“米豬肉”或“豆豬肉”的大塊紅燒肉就有很大的危險(xiǎn)性。因?yàn)槌赃@種肉有可能得腸絳蟲(chóng)病，由于自體內(nèi)或自體外感染蟲(chóng)卵而有16％~25％的腸絳蟲(chóng)病患者伴有囊尾蚴（包括腦囊蟲(chóng)?。?。所以從上述病例中我們應(yīng)吸取教訓(xùn)，應(yīng)將豬肉燉爛，燉的肉塊切得要小些，絕對(duì)不能食用有病的豬肉。

 

病例十三

患者王某，女，30歲。產(chǎn)科住院醫(yī)生。因腹部反復(fù)發(fā)作痙攣性疼痛而來(lái)就診。她童年時(shí)大部在印度度過(guò)，并定期到那里去探親，最后一次是1990年去探親后回國(guó)。

幾年來(lái)，她苦于反復(fù)發(fā)作的痙攣性腹痛，自認(rèn)為可能是因月經(jīng)，或在工作和學(xué)習(xí)中“精神緊張”所致。偶而伴有腹瀉等癥狀，擔(dān)心自己可能有潰瘍病。

體檢患者發(fā)育良好，無(wú)急性病容，全部糞檢均為陰性，只是腹部觸診時(shí)有輕度不適。

胃腸道鋇餐檢查全部正常，糞檢中發(fā)現(xiàn)有微小膜殼絳蟲(chóng)卵。 

1．這位女醫(yī)生的病能否對(duì)她的病人造成威脅?

2．胄楊道鋇餐檢查時(shí)對(duì)糞檢有何影響?

3．此病的常用治療藥物是哪些?

[分析]

1．由于微小膜殼絳蟲(chóng)病可以在人與人之間直接傳播，病人排出的蟲(chóng)卵，即有感染性，因此，本例病人能將此病直接傳播給她的病人，特別是嬰兒和新生兒，因?yàn)樗退麄兘佑|最密切。  

2．鋇餐X線檢查可妨礙腸原蟲(chóng)的檢查，對(duì)糞內(nèi)蠕蟲(chóng)卵的檢查則無(wú)實(shí)質(zhì)性影響。

3．本病的驅(qū)蟲(chóng)治療可用吡喹酮15~25mg一次頓服，治愈率達(dá)90％~98％；亦可使用丙硫咪唑等。

 

病例十四

患者男性，38歲，北京市區(qū)出生，司機(jī)。1990年8月，患者感到飯后2小時(shí)左右在右腹部有鈍痛感。沒(méi)有發(fā)熱、畏寒、皮疹、體重減輕、惡心、嘔吐或特異性食物過(guò)敏等癥狀。平時(shí)喜飲涼水。自訴在“文革”期間去過(guò)西北某建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)三年，主要工作是養(yǎng)豬，也經(jīng)常和狗—起玩耍。 

體檢：血壓110／70mmHg（14.7／9.33kPa），呼吸16次／分，脈搏82次／分，體溫正常，體重60kg。腹部柔軟，右上腹突出，有中度壓痛，肝大肋下1cm，叩診時(shí)肝大9cm，腸鳴音正常。

化驗(yàn)：血紅蛋白15.6g％，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9600／mm3，白細(xì)胞分類正常；尿檢查正常，腹部平片見(jiàn)有一鈣化囊，肝掃描時(shí)，在腹部平片有鈣化囊的位置處見(jiàn)一缺損區(qū)，大約8cm大小。胃腸鋇餐檢查，鋇劑灌腸以膽道檢查正常。寄生蟲(chóng)抗原皮內(nèi)試驗(yàn)為陽(yáng)性。 

問(wèn)題  

1．據(jù)病例分析，患者很可能是患哪種寄生蟲(chóng)病?

2．該種病是如何感染的?

3．據(jù)體檢和化驗(yàn)，該病在治療中應(yīng)注意什么?

4．如何預(yù)防此病，應(yīng)采取哪些措施?

[分析]

1．臨床癥狀和X線圖象表明，患者很可能患棘球蚴病。根據(jù)病人在棘球蚴病流行區(qū)勞動(dòng)的歷史；皮內(nèi)試驗(yàn)是陽(yáng)性，患者是棘球蚴病是無(wú)疑的，很可能在西北勞動(dòng)時(shí)感染的。

2．病人是通過(guò)與該蟲(chóng)終宿主犬接觸誤食子細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)卵而感染的。

3．各鈣化的囊一般是安全的囊，肝掃描并不能顯示未鈣化囊。所以最好是定期連續(xù)觀察，但應(yīng)注意防止撞擊性運(yùn)動(dòng)。阿苯達(dá)唑（丙硫咪唑）治療可殺幼蟲(chóng)、可以在外科手術(shù)前應(yīng)用。

4．要治療病犬、消滅傳染源，因犬糞中含大量的細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)卵，防止犬吃未熟的獸類的拋棄臟器。

 

   

病例十五

病例男，30歲，農(nóng)民，因排黑便而入院。病前1個(gè)月赤腳下包谷、紅薯間作地里勞動(dòng)，其后趾間、足背奇癢，有紅疹，次日呈水泡、膿泡、下肢紅腫，伴咳嗽、發(fā)熱，數(shù)天后紅腫消退。12天后因劇咳曾到醫(yī)院就診胡艮止咳藥等而愈。近8天來(lái)腹痛、反復(fù)黑便、頭暈、乏力，但無(wú)嘔血，疑為上消化道出血而入院。

體檢及化驗(yàn)：貧血，腹軟，臍周輕度壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及，雙肺（一）心率91次／分，律齊其它未見(jiàn)異常。血色素104g/L。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)260×1010/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.3×109／L。出凝血時(shí)間正常。糞檢：大便黑褐色，隱血“+++”，紅細(xì)胞“+”，涂片發(fā)現(xiàn)有某種寄生蟲(chóng)卵。

因發(fā)現(xiàn)寄生蟲(chóng)卵，采取丙硫咪唑驅(qū)蟲(chóng)，共排出數(shù)千條蠕蟲(chóng)，病人逐漸恢復(fù)健康出院。

1．本病例系何種寄生蟲(chóng)感染?

2．解釋本病例的癥狀和體征?

3．本病應(yīng)與何病鑒別診斷?

4．如何加強(qiáng)對(duì)本病的防治?

[分析]

1．本例為鉤蟲(chóng)感染。

2．病人在下地勞動(dòng)以后，趾間與足背有鉤蚴性皮炎，數(shù)日后消退。12天后當(dāng)鉤蚴經(jīng)過(guò)肺部時(shí)產(chǎn)生了咳嗽等癥狀。一月以后蟲(chóng)體在腸道成熟又出現(xiàn)了黑便與貧血的癥狀。

3．病人入院時(shí)疑為上消化道出血，在發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)卵以后可與之鑒別。

4．本病的防治在于：普查普治病人，以消滅病源；加強(qiáng)糞便管理，防止新鮮糞便施肥；加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，不要赤腳下田地勞動(dòng)。

 

病例十六

張××，男，17歲，廣東潮陽(yáng)人農(nóng)民

患者于1972年7月16日下水庫(kù)游泳，17日出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴右側(cè)睪丸部疼痛，至18日發(fā)現(xiàn)右側(cè)“睪丸”腫大至鴨蛋大小而就醫(yī)。 

體檢：T．38.5℃，精神稍差。右側(cè)陰囊皮膚潮紅，附睪腫大并有明顯觸痛，睪丸右下方有一個(gè)4cm×5cm×8cm的腫塊，無(wú)明顯觸痛，表面光滑，質(zhì)中等，按之有波動(dòng)感，局部透光反應(yīng)（+）。左側(cè)陰囊及睪丸正常。白細(xì)胞總數(shù)11600，中性79％，淋巴16％，嗜酸性5％。  

病程記錄：經(jīng)用青鏈霉素治療，20日體溫降至36.8℃，陰囊皮膚潮紅消失，腫塊開(kāi)始縮小，附睪觸痛已不明顯。21日腫塊消失，患者自覺(jué)已恢復(fù)正常。

1．病人經(jīng)治療雖已恢復(fù)正常，是否還需作進(jìn)一步檢查，診斷和治療?

2．對(duì)病人的病情及治療結(jié)果作一簡(jiǎn)要分析。

[分析]

1．根據(jù)病史和體征，初步診斷為右側(cè)附睪炎，右側(cè)睪丸鞘膜積液。經(jīng)用青鏈霉素治療三天后，臨床癥狀、體征均恢復(fù)至正常。但廣東潮陽(yáng)系班氏絲蟲(chóng)病流行區(qū)，且血中嗜酸性細(xì)胞增高，需考慮患者的附睪炎等是否系由絲蟲(chóng)感染引起，需再于晚間10時(shí)后取周圍血檢查微絲蚴。結(jié)果于厚血涂片中找到班氏微絲蚴。因此于一周后給患者用海群生治療。

2．根據(jù)上述資料，可確診為急性期絲蟲(chóng)病。由于班氏絲蟲(chóng)成蟲(chóng)可寄生于陰囊內(nèi)淋巴管中，因此可引起附睪炎，而下水游泳可能是其誘因。睪丸鞘膜積液一般屬絲蟲(chóng)病的慢性阻塞病變，但少數(shù)病人在急性睪丸或駙睪炎時(shí)，由于炎癥反應(yīng)壓迫，堵塞了局部淋巴回流，也可引起輕、中度的鞘膜積液，在炎癥消退后，鞘膜積液也就很快消失；由于本病是由絲蟲(chóng)感染引起，因此如不進(jìn)一步檢查微絲蚴及殺蟲(chóng)治療；則今后會(huì)復(fù)發(fā)，因此在臨床癥狀治療后仍需進(jìn)一步查明病因及殺蟲(chóng)，才能徹底治療。