 日常工作中，我們常能遇到腎動(dòng)脈超聲檢查申請(qǐng)，尤其是高血壓病患者、慢性腎病患者來(lái)進(jìn)行這項(xiàng)檢查。腎動(dòng)脈狹窄（RAS）是一種由各種病因引起的較常見(jiàn)的腎血管疾病，可導(dǎo)致腎性高血壓和缺血性腎臟病，腎性高血壓早期易與原發(fā)性高血壓相混淆, 如喪失干預(yù)的最佳時(shí)機(jī), 將造成腎臟不可逆損傷。因此RAS的早期診斷具有很重要的臨床意義。超聲與CTA和DSA相比較具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、重復(fù)性好、無(wú)需造影劑等特點(diǎn)，對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。 腎動(dòng)脈超聲檢查對(duì)操作者的要求較高, 由于其解剖結(jié)構(gòu)屬腹膜后器官，圖像容易受到周圍組織、氣體、脂肪的干擾, 且對(duì)腎動(dòng)脈狹窄程度較輕的患者診斷價(jià)值有限，若想將超聲作為篩選腎動(dòng)脈狹窄的檢查, 那么就需要每一位超聲診斷醫(yī)師規(guī)范化的進(jìn)行腎動(dòng)脈檢查才能提高診斷準(zhǔn)確性。下面，我們就來(lái)具體學(xué)習(xí)一下吧: 腎動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈成對(duì)的臟支，位于腎靜脈后方，多平第1、2腰椎之間（約位于腸系膜上動(dòng)脈起始處下方1.5cm處）起自腹主動(dòng)脈側(cè)面，橫行向外入腎門。左腎動(dòng)脈起點(diǎn)稍高于右側(cè)，右腎動(dòng)脈較左側(cè)長(zhǎng)，經(jīng)下腔靜脈后方右行入腎。不經(jīng)腎門入腎的動(dòng)脈稱副腎動(dòng)脈，出現(xiàn)率約48.5%-69%。 腎動(dòng)脈在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)是按節(jié)段分布的。一個(gè)段動(dòng)脈分布的一定區(qū)域的腎組織稱為一個(gè)腎段。聲像圖上腎動(dòng)脈入腎后初級(jí)分支位于腎盂，段動(dòng)脈位于腎竇內(nèi)，葉間動(dòng)脈走行于腎錐體之間，呈放射狀排列，弓形動(dòng)脈位于皮、髓質(zhì)交界處，與腎包膜平行。 患者需空腹8小時(shí)以上為宜，檢查時(shí)需深吸氣后持續(xù)屏氣配合檢查以取得滿意的圖像、穩(wěn)定的血流信號(hào)及頻譜。 儀器盡量選用血流信號(hào)敏感的中高檔儀器，成人探頭常用頻率為3.5-5.0MHZ。 完整的腎動(dòng)脈檢查應(yīng)包括腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈主干、腎內(nèi)動(dòng)脈分支及腎臟4個(gè)部分的檢查。 1. 腹主動(dòng)脈：  腹主動(dòng)脈縱切面腸系膜上動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)心端約1.5cm處血流頻譜 2. 腎動(dòng)脈主干： 常用掃查切面有腹正中橫切面、側(cè)腰部冠狀切面、前腹肋間或肋緣下橫切面和經(jīng)背部檢查切面?；译A超聲探查腎動(dòng)脈位置，觀察腎動(dòng)脈的數(shù)目和結(jié)構(gòu)，并測(cè)量管腔內(nèi)徑，正常腎動(dòng)脈內(nèi)徑約4-7mm。彩色多普勒顯示腎動(dòng)脈主干全程，觀察管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈情況，常規(guī)檢測(cè)近、 中、遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈血流頻譜，并測(cè)量血流參數(shù)，獲取腎動(dòng)脈PSV 。一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈硬化性RAS多位于腎動(dòng)脈起始部，肌纖維發(fā)育不良引起的RAS多位于腎動(dòng)脈中段，彩色多普勒出現(xiàn)血流速較細(xì)或雜色血流信號(hào)者，在信號(hào)異常處獲取多普勒頻譜并測(cè)量，輔以測(cè)量狹窄近心端和遠(yuǎn)心端腎動(dòng)脈PSV。 常用腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：腎動(dòng)脈雜色血流信號(hào)、腎動(dòng)脈 PSV、腎動(dòng)脈 PSV與腹主動(dòng)脈 PSV 比值（RAR）、腎動(dòng)脈 PSV與腎內(nèi)葉間動(dòng)脈 PSV 比值（RIR）及腎動(dòng)脈 PSV 與 段動(dòng)脈 PSV 比值（RSR）。 腹部正中橫切面灰階圖
腹部正中橫切面彩色多普勒
腎動(dòng)脈狹窄患者右腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后
肋緣下橫切面右腎動(dòng)脈主干 側(cè)腰部冠狀切面右腎動(dòng)脈主干
右腎動(dòng)脈血流頻譜 3. 腎內(nèi)動(dòng)脈  常用切面為經(jīng)側(cè)腰部冠狀切面，通過(guò)檢測(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈各級(jí)分支血流情況來(lái)推斷上游腎動(dòng)脈是否存在狹窄。首先彩色多普勒超聲觀察腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈血流信號(hào)的分布及有無(wú)異常血流信號(hào)，在此基礎(chǔ)上獲取段動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈血流頻譜，記錄血流參數(shù)，需分別在腎臟的上、中和下部取樣，以免漏診副RAS 或分支動(dòng)脈狹窄所致的供血區(qū)域的異常腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜。正常人的腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜形態(tài)可以稍有差異，其頻譜的形成與腎臟的灌注壓和腎內(nèi)血管的順應(yīng)性有關(guān)。 常用腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，即葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈血流參數(shù)：包括頻譜形態(tài)、PSV、收縮早期加速時(shí)間 （AT）、收縮早期加速度指數(shù) （AI）、阻力指數(shù)（RI）和雙側(cè)RI差異（△ RI），其中，以 AT、AI 和△ RI 較為重要。AT：正常值≤ 0.07 s，RAS 時(shí)，AT 增大，頻譜表現(xiàn)為上升支低平。AI：正常值＞ 3 m/s2，RAS 時(shí)，AI 減小， 也表現(xiàn)為頻譜上升支低平。 值得注意的是腎內(nèi)動(dòng)脈RI正常值＞0.5或0.45，RAS時(shí)RI減小，RI值的增大與診斷RAS無(wú)關(guān)，RI升高提示的是舒張期血流受限及腎實(shí)質(zhì)和微血管病變，反映的是除腎動(dòng)脈主干外的腎臟微循環(huán)的血流狀態(tài)。 腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜：圖ABC為正常頻譜形態(tài)，圖A、B收縮早期上升支陡直，第一峰（收縮早期波峰）尖，高于第二峰（收縮晚期波峰），有收縮早期切跡。圖C收縮早期上升支陡直無(wú)明顯變化，但第二峰（收縮晚期波峰）高于第一峰（收縮早期波峰），有收縮早期切跡，亦為可能正常頻譜形態(tài)。圖D為可疑異常腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜，收縮早期上升支陡直但后續(xù)以以圓盾的曲線結(jié)束，無(wú)收縮期切跡。
腎動(dòng)脈重度狹窄時(shí)腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜呈“小慢波”表現(xiàn)，峰值流速低，收縮期峰值上升慢（加速度慢，收縮早期加速時(shí)間延長(zhǎng)，＞0.07s），頻譜形態(tài)光滑圓鈍。 4.腎臟 腎動(dòng)脈湍流處峰值流速≥ 180 cm/s 或 RAR≥3。注意：腹主動(dòng)脈峰值流速 ＜ 50 cm/s 或 ＞ 100 cm/s 時(shí)，不宜使用 RAR 指標(biāo)，此時(shí)，腎動(dòng)脈峰值流速≥ 200 cm/s 可提示≥ 60% 的 RAS。 狹窄遠(yuǎn)端腎內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜呈小慢波改變，表現(xiàn)為 ESP(收縮早期波峰) 消失、 頻譜低平，AI 減低，AT 延長(zhǎng)，即 AI ＜ 3 m/s， AT ≥ 0.07 s。 腎動(dòng)脈主干管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)顯示，亦不能探測(cè)到血流頻譜，腎內(nèi)動(dòng)脈頻譜呈小慢波，腎長(zhǎng)徑＜ 8 cm，可提示腎性閉塞。 參考文獻(xiàn)： [1]. 李建初 . 腎動(dòng)脈狹窄的超聲規(guī)范化檢測(cè)與結(jié)果分析 [J]. 北京醫(yī)學(xué) , 2011, 33(2): 85-87. [2]. 王健,王亞紅,李建初.腎動(dòng)脈狹窄規(guī)范化超聲檢查[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）,2018,15(10):721-740. [3]. 鐘偉邦,符柳江.腎動(dòng)脈狹窄與腎動(dòng)脈栓塞的彩色多普勒超聲檢測(cè)與臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(10):946-947. [4]. 孟繁華.彩色多普勒超聲診斷腎動(dòng)脈狹窄的優(yōu)勢(shì)及臨床應(yīng)用的價(jià)值探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,08(24):132,134.
許導(dǎo)靖，主治醫(yī)師 |
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