中醫(yī)書友會 2018-8-30

中醫(yī)書友會第2000期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導讀：劉渡舟老用通俗生動的語言并配上醫(yī)案把心悸的大部分情況都說得非常清楚，有全景藍圖在胸中臨，證可以鑒別開來各式各樣的心悸，這樣使用經方也不至于摸不著頭腦。文章是干貨，建議收藏反復看，更歡迎分享出去給更多的同道一起看~（編輯/青立）

試論心悸的證治

作者/劉渡舟

心悸，指的心律失常發(fā)生的心跳，心慌的一種病癥。悸，《說文》訓為“內動”，心悸，也就是心內動。有的醫(yī)書也叫“心筑惕”，筑、形容心悸猶如物檮之狀，惕、則指悸動而心神不安。

心，是有節(jié)律搏動的一個臟器，而在人的不知不覺中進行，乃屬于生理正常范圍，而不以病論?！靶募隆钡牟珓?，乃是失常的，沒有節(jié)律可言的，它使人有明顯心跳、心慌的感覺，并往往伴有胸滿、氣短等證，所以，屬于病態(tài)反應。

心悸的原因，西醫(yī)說法很多，從中醫(yī)角度來講，主要分為心虛失養(yǎng)與心被邪干的兩類。今不揣膚淺，分述如下，敬請同道們批評指正。

一、心虛失養(yǎng)心悸

(一）心陽虛類

1.陽虛作悸：《素問·六節(jié)臟象論》說：“心者，生之本，神之變也?！瓰殛栔兄枺ㄓ谙臍??！边@段話是說心為生命的根本，而主宰神明的變化。心有這種功能也非偶然的，乃是它的陽氣功能而決定的。大家知道，心屬火臟，而又上居于胸；胸為陽，火亦陽，兩陽相合，故心獲“陽中之太陽”的稱號。

由于陽氣主動，陰氣主靜，故心臟能不息的搏動，從生到死，莫不以陽氣而為先決條件?；诖?，則心主血脈與神志，也無不與陽氣的主導作用有關。如果離開了陽氣，則心就停止了搏動，而血脈不流，神志消滅，也是不言而喻。

為此，凡是由于各種原因，而傷了心的陽氣，例如：治療上的發(fā)汗過多；或者過服苦寒之品，而內戕陽氣；或因年老陽虛，以及稟賦素弱等等，皆可發(fā)生心陽虛的心悸證。

心陽虛的心悸的特點，則是患者兩手交叉按其心上，就是仲景說的“心下悸，欲得按者”。

根據中醫(yī)理論“喜按為虛，拒按為實”，今望其喜按之象，則心虛之證一目了然，而無復可疑。同時，此證還往往伴有嘔吐，體疲無力，少氣懶言等現象。其脈緩軟無力，有時也呈結象，而舌荅薄白，舌質淡嫩，則與其證相應。

治當甘溫扶虛，以補心胸陽氣，方用桂枝甘草湯。

桂枝甘草湯方：桂枝12克、炙甘草6克。

本方桂枝色赤又氣味辛溫，故能上補心陽之虛，而溫養(yǎng)血脈之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使其辛甘化陽，益氣暖胸，溫暢血脈，俾心肌得養(yǎng)，則心悸自安。此方妙在藥味單捷，又要一次服完，則藥力專一，而直達病所，發(fā)揮療效。

附醫(yī)案之一：《印機草》載馬元儀治一婦，病經一月，而脈虛浮，自汗惡風，此衛(wèi)虛而陽弱也。與黃耆建中湯一劑汗遂止?！揭辉?，病者叉手自冒心間，脈之虛濡特甚。此汗出過多而心陽受傷也。仲景云：發(fā)汗過多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。與一劑良已。

2.陽虛心悸煩躁：若以上陽虛心悸，而又兼見煩躁不安等證，乃是陽虛而心神不潛斂的反映。治應補心斂陽，鎮(zhèn)靜神氣，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方：桂枝6克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克。

本方用桂枝、甘草溫補心陽之虛；龍骨，牡蠣潛斂神氣而鎮(zhèn)靜安心。

附醫(yī)案之二：宋君與余同居一院，時相切磋醫(yī)學。一日宋忽病心悸，悸甚而神不寧，坐立不安，乃邀余診。其脈弦緩無力，舌淡而苔白。余曰：君深夜寫作不輟，而不知休息，日月相繼，內耗其心，心陽虛浮，則神氣不斂，故病心悸、煩躁。應摒棄筆硯之勞，而服甘溫之藥方保無慮。乃書桂枝9克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克，僅服三劑而病愈。

3.心悸煩躁，手足厥冷：夫陽虛之心悸，若下使腎陽亦虛，兼見煩躁而手足厥冷，脈沉而舌淡者，則少陰上下皆虛，治當心腎同溫，上下兼顧，方用茯苓四逆湯。

茯苓四逆湯方：茯苓12克，人參6克，炙甘草6克，附子12克、干姜6克。

本方用茯苓、人參以補心氣；附子、干姜、炙甘草（即四逆湯）以溫腎陽。務使心腎之氣內充，而水火既濟，則心悸煩躁手足厥冷等證自已。

余在臨床，治心陽虛而陰邪滋盛，證見手足發(fā)冷，胸滿氣短，尤以入夜為甚而窘急萬分，則非氧氣而不能解者，每于上方加桂枝9克、生姜9克，大棗7枚，減去干姜，服之多效。

4.心悸氣沖胸咽：上述之陽虛心悸，亦可兼見氣從少腹而上沖胸咽，面翕熱如酒醉狀，頭目為之眩暈的，則為陽虛于上，陰乘于下所致。其脈馭而帶結、按之無力，舌則淡嫩水白。

治當溫補心陽，納氣歸根，方用苓桂味甘湯。

苓桂味甘湯方：茯苓12克，桂枝10克，五味子10克，炙甘草6克。

本方桂枝配甘草則溫補心陽；桂枝配茯苓則下氣消陰；桂枝配五味子則潛陽于下，而使龍歸大海，其氣自斂。

附醫(yī)案之三：在昌黎縣曾治一例風濕性心臟病患者，住XX醫(yī)院，男性，年已六十余。其證為心悸頭暈，面紅如醉，自覺少腹有氣上沖胸咽，沖時心悸與頭目眩暈為甚，并且手足發(fā)冷，而治療無效。時屆年末，臘鼓頻催，思鄉(xiāng)之情油然而生?；颊哂鲈夯丶疫^年，然病情不減，心殊焦急。友人嚴君浼余診治，其脈弦而結、舌質淡嫩，苔則薄白。此證為心陽上虛，導致氣沖于上，反映了心腎陽虛而氣不得潛藏。然脈弦為陰，易動水飲；傳為陽虛，反使陰上，此亦病情之常而勢所必然。

治法必以扶陽消陰，而后氣方可平。為疏：桂枝10克，肉桂3克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子10克，紫石英10克，人參6克。

此方共服八劑，則所患諸證有明顯好轉，乃出院返家。

云：心悸呃逆；陽虛的心悸，亦可伴發(fā)呃逆之證。這種呃逆，為心腎兩虛，腎氣不潛之所致。然呃逆之發(fā)，有的氣從下來，沖口作聲而出；亦有氣呃至半及胸而還，不能沖口而出，這時則使人憋悶殊甚，痛苦莫可言喻。

治應心腎兩溫、納氣歸根，方用都氣湯。

都氣湯方：熟地30克，山萸肉10克，山藥10克，丹皮6克，澤瀉6克，茯苓6克，肉桂6克，五味子6克。

本方用六味地黃湯以滋腎水；加肉桂與水中補火，以溫陽氣之虛；加五味子酸收，則斂氣歸根，以攝氣沖。

附醫(yī)案之四：劉XX，女，23歲。證為心悸而脈結，不時作呃。如氣能呃出，則心胸為快，如不呃出，或及半而罷，則憋悶難忍。辨為心陽虛作悸之證，初投苓桂劑類，有效而不鞏固，乃改用都氣湯（指醫(yī)宗金鑒方），另加人參扶虛養(yǎng)氣，定悸安心。服至第三劑則呃止，六劑而悸平，后以苓桂味甘湯鞏固。

(二）心陰虛類

1.陰虛作悸：患此證者，每因青燈憤讀，勞神少寐；或用心不息，而陽用過極；或因情志之火內傷其陰，則心失陰血之養(yǎng)。陰不制陽，陽氣浮動，血脈不調，心律不齊，而發(fā)生心悸。本證表現：心悸而煩，失眠少寐，口舌生瘡，脈來細數，舌紅少苔。

治當滋補心陰，涼血清熱，方用補心湯。

補心湯方：生地12克、玄參10克、丹參10克、天冬6克、麥冬10克、柏子仁10克、當歸10克、酸棗仁10克、遠志6克、茯神10克、黨參10克、桔梗3克、朱砂粉1克（另包分沖）五味子3克。

本方用生地、玄參、天冬、麥冬以滋心陰之虛；丹參涼血清心；柏子仁潤心定志；茯神、遠志安神養(yǎng)心；酸棗仁、五味子斂陰潛陽；當歸補血、黨參益氣；朱砂鎮(zhèn)心而有靈；桔梗載藥以滋心陰。

附醫(yī)案之五：李XX，女，21歲，因考大學，溫習功課，日夜相繼，孜孜不息。一日心悸殊甚，而心煩意亂，夜不能寐，未幾則口舌爛赤，乃求余診。其脈細數、舌光紅無苔，問其月事，稱先期而至。余辨為心陰虛而火動。先以黃連阿膠雞子黃湯，瀉南補北，以殺心火之炎；續(xù)用補心湯滋養(yǎng)心陰，約十余劑而獲愈。

2.陰虛陽亢：若陰虛之心悸，而續(xù)發(fā)厥陰心包風陽發(fā)動，則證見心中懵上大動，頭目眩暈，行路不穩(wěn)，耳鳴如蟬，肢顫手麻，心煩少寐，脈細而弦，或帶結象，舌則光紅似錦，無苔可言。

治當滋陰補血，平熄風陽，方用三甲復脈湯。

三甲復脈湯方：龜板15克、牡蠣15克、鱉甲15克、麥冬30克、生地30克、阿膠10克、白芍12克、炙甘草12克、麻子仁10克。

本方用了大隊有情之品，對滋陰熄風、功大力專。其中如阿膠之甘；龜板、鱉甲、牡蠣之咸，直走肝腎峻補其陰；又配以麥冬、生地、白芍大滋心肝之陰；麻仁潤燥以通幽，甘草扶虛而化赤，諸藥配合，相須相成，共奏息風定悸與抽坎填離之功。

附醫(yī)案之六：湖北鄭XX，男，58歲，素有高血壓病史，一日因搓干辣椒，辣氣透鼻，既覺頭甚暈，繼而心悸不休，從此，不敢在田埂上行，不敢靠近床邊睡，違之，則有跌倒之虞。切其脈弦細而結，視其舌紅絳而無苔。

從其脈證分析，辨為心陰虛，陽動化風之證，則已非補心湯所能已。為疏三甲復脈湯而加芍藥，坤草，牛膝等血分藥，服至廿余劑，其病方瘳。

(三）心之氣血陰陽兩虛類

1.心脾氣血兩虛：此病由于思慮過度，或在亡血之余，心脾氣血兩虛，不能奉養(yǎng)心主，則發(fā)為心悸。并伴有周身無力，飲食不馨，精神恍惚、甚或健忘等證。其脈濡緩無力，面、舌色白，而天然不澤。

治當溫補心脾，氣血兩顧，方用歸脾湯。

歸脾湯方：白術10克、人參10克、黃耆10克、炙甘草10克、當歸10克、茯神10克、遠志6克、炒棗仁12克、龍眼肉12克、木香3克、生姜3片、大棗3枚。

本方用白術、人參、黃芪、甘草補心脾之氣；當歸、龍眼肉補心脾之血；茯神、遠志而有寧心之妙；炒棗仁則補肝安魂，有治失眠之功；所奇者用一味木香，既可補而不滯，又可通脾奉心，以發(fā)揮諸藥之療效。

附醫(yī)案之六：許XX，女，32歲。其父因病逝世，悲慟之余，又慮家庭生活，心緒萬千，因而患心悸。終日癡坐，兩目直視，而夜不成寐，飲食俱廢，延遲一月有余，形消骨立，臥床不起。切其脈弦出寸口，舌荅薄白，而默默不言，辨為肝氣抑郁而脾氣不和之證。乃書逍遙散原方加香附、郁金與服，藥后神情轉佳，飲食有進、唯苦不成寐，心悸不安，乃改用歸脾湯加白芍，蒺藜于土中伐木，服至十數劑，心悸不發(fā)，夜已能睡，逐漸康復。

2.心之陰陽兩虛

心陰陽兩虛證，每續(xù)發(fā)于各種心臟病中；亦可發(fā)于虛人受邪，內震心宮，而脈來結代，心臟動悸不安?；蛞娚贇?，大便秘結，心神慌亂，不能自主等象?？夹募轮?，其脈未必皆結，惟心陰陽兩虛證，脈必見結代為驗。如脈不結代，則又另當別論。

治當益氣養(yǎng)血，陰陽雙補，方用炙甘草湯。

炙甘草湯方：炙甘草15克，人參10克，麥冬30克，生地30克，桂枝10克，生姜10克，大棗15枚，阿膠10克（烊化），麻子仁10克。

用清酒與水各半，濃煎分三次服，令一日盡。

本方炙甘草、桂枝以補心陽；麥冬、生地以滋心陰；人參補臟以復脈；阿膠育陰而滋血；麻仁潤燥以緩胃腸；姜、棗和中而調榮衛(wèi)。從其藥物組成分析，雖云陰陽兩補，但補陰之力大于補陽，不可不知。

附醫(yī)案之七：余曾在徐水縣門診，治一張姓農民，患風心病，已數年久，最近心慌、心跳，悸動不安。切其脈結，視其舌苔薄白。辨為陰陽兩虛證，書炙甘草湯原方與服。未幾余由河北返京，此事忘于腦后。值春節(jié)前，該患者竟來北京，覓余住處，叩門求見，始知患者共服炙甘草湯一百余劑，不但心慌、心跳得愈，而風心病也大有改進云云。

二、心被邪擾作悸

心被邪擾作悸，大致有四種情況可以發(fā)生:

1.因驚作悸：《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉?！睋醣ⅲ骸叭沃斡谖锕蕿榫髦?，清凈棲靈故曰神明出焉”。若一旦突然受驚，則神浮氣亂，心主不能自持，因而產生心悸之證。此證的特點，心悸不安，膽小善畏，睡則做惡夢，驚叫而醒，身出虛汗，六脈弦而小數，或見動脈之候，舌苔薄白而潤。

治當安神定驚悸，補心養(yǎng)正為允，方用朱砂安神湯。

朱砂安神湯方：人參9克、龍齒12克、珍珠母30克、茯神10克、遠志6克、炙甘草6克、當歸10克、另研朱砂粉1克（分沖）。

本方用人參、當歸以補正安魂；龍齒、珍珠母潛斂心神內返；茯神、遠志有寧心安神之功；炙甘草補心脾而和血脈；朱砂鎮(zhèn)驚定悸而使神清夢穩(wěn)。

附醫(yī)案之八：陳學生，年十一歲，讀書不用功，貪玩耍而又淘氣。一日觸動父怒，訶責之余，又加打罵，因而受驚，心慌神亂，每睡不久便從夢中驚叫而醒，見人則兩手抱持不放，兩眼發(fā)直，觀其癥狀使人為之焦急。切其脈弦而馭，印堂呈青色，肌肉時顫，余知驚而傷神之證。乃用小劑朱砂安神湯，又吞服牛黃鎮(zhèn)驚丸而愈。

2.痰熱擾心作悸：此證每因氣郁不暢，積久化熱生痰，痰熱相因，則犯膽擾心，發(fā)為心悸之變。

癥狀：有口苦、嘔吐、心悸且煩，膽小善畏；或兼見“三幻”癥狀（即幻見、幻聞、幻覺），脈弦而舌苔白膩為驗。

治當清熱化痰，以定驚悸，方用溫膽湯。

溫膽湯方：半夏12克、茯苓12克、竹茹12克、生姜12克、枳實9克、橘皮9克、甘草6克。

本方半夏、竹茹清化痰熱之邪；橘皮、枳實利氣行津，以散痞結；茯苓寧心利水以消生痰之源；生姜健胃止嘔，以散水飲之結；甘草扶正而和諸藥。

附醫(yī)案之九：李X，36歲，患心悸易悲、失眠而多驚、口苦、時欲嘔吐，頭目眩暈，心胸發(fā)悶、問其月經則先后不定期，切其脈弦而滑，視其舌紅而苔膩。

綜合以上諸證，辨為氣郁生痰，痰熱擾心之證，為疏柴芩溫膽湯，凡廿余劑始安。

3.膈飲犯心作悸：此證因膈間停飲，飲為陰邪，必來搏陽，故有心悸不安，與心下痞滿、嘔吐頭目眩暈等證。則脈弦舌水，亦勢必然矣。

治當滲飲于下，滌痰于中，方用小半夏加茯苓湯。

小半夏加茯苓湯方：半夏15克，生姜20克，茯苓30克。

本方以小半夏湯溫滌痰飲而治嘔吐；茯苓淡滲利水，以消膈間之飲，使邪從小便去。

附醫(yī)案之十：王XX，男，26歲。心悸頭眩，重則嘔吐，曾服中藥數十劑不效。余見其舌水滑欲滴，脈又弦責以直，乃辨為膈間水飲作悸之證。與小半夏加茯苓湯，而不增減一味。服藥后則小便暢通，形如肥皂沫高出尿液面，亦云奇矣，然其病竟愈。

4.水氣凌心作悸：水氣凌心的悸證，是水陰之邪，上犯心陽的一種病變。其證的特點是氣從心下，上沖心胸，而心悸胸滿，短氣作咳，頭目眩暈。脈則沉弦，舌苔水白，而質則淡嫩。

治當溫養(yǎng)陽氣之虛，以下陰寒之邪氣，方用苓桂術甘湯。

苓桂術甘湯方：茯苓15克、桂枝10克，白術6克，炙甘草6克。

本方桂枝配甘草以補心陽；桂枝配茯苓則利水，通陽，下氣；茯苓配白術，則利水消飲；茯苓配甘草，則扶虛寧心；甘草配白術則又有崇土制水，扶正去邪之美。藥只四味，變化萬端，相須相使，以盡治療之長。

附醫(yī)案之十一：陸XX，男，42歲。因患冠心病心肌梗塞住院。經治兩月，病情未減。癥狀為心前區(qū)疼痛，心悸、憋氣，自覺有氣上沖咽喉，則氣窒殊甚，周身出冷汗：脈弦而結，舌淡苔白。證為水氣凌心，則心悸而動，故脈弦而結；陰霾上布，陽氣受病，故頭暈而胸滿憋氣也。乃用苓桂術甘湯，并間服真武湯，使降沖利水，與驅寒消陰相互為用，僅服十余劑，則其病轉安因而出院。