第三節(jié)潤(rùn)燥化痰·貝母瓜蔞散

現(xiàn)在上課。這一堂，我們學(xué)習(xí)第二節(jié)清熱化痰里邊的一個(gè)方，叫清氣化痰丸《醫(yī)學(xué)心悟》。

清氣化痰丸，這個(gè)方的組成主要有，膽南星，黃芩，瓜蔞仁，枳實(shí)，茯苓，杏仁，半夏。我們要認(rèn)識(shí)到，這個(gè)方在用法方面，它用了姜汁為丸。今天在應(yīng)用的時(shí)候，主要還是應(yīng)用的是湯劑。清氣化痰丸這個(gè)方的功用是清熱化痰，理氣止咳。從當(dāng)今研究清氣化痰丸藥理作用來(lái)看，主要就是增加支氣管分泌、抑制支氣管平滑肌痙攣、抗菌、抗炎、抗過(guò)敏等。清氣化痰丸這個(gè)方，治療中醫(yī)的證是痰熱蘊(yùn)肺證。說(shuō)到這里，我們?cè)倩叵胍幌?，二陳湯，主要的藥是四味藥，?dāng)然用法中還有兩味藥。二陳湯，半夏、陳皮、茯苓、甘草?，F(xiàn)在我們?cè)倏匆幌?，清氣化痰丸有沒有半夏？有沒有陳皮？有沒有茯苓？有沒有甘草？現(xiàn)在我要再問(wèn)同學(xué)們一個(gè)問(wèn)題，你們說(shuō)那清氣化痰丸這個(gè)方中，能不能用甘草？同學(xué)們說(shuō)能?？梢哉f(shuō)呀，和我的認(rèn)識(shí)是零距離。你們說(shuō)，那甘草它本身有沒有化痰的作用？應(yīng)該有。我們學(xué)習(xí)，我們?cè)谡J(rèn)識(shí)問(wèn)題的時(shí)候，一定要重視什么？抓問(wèn)題的本質(zhì)。剛才我們所說(shuō)的話，還要再補(bǔ)充一句話，就是說(shuō)清氣化痰丸在某種程度上，它就是二陳湯為基礎(chǔ)方，又加了一些清熱化痰的藥。治療中醫(yī)的證那就是痰熱蘊(yùn)肺證。

肺的基本難癥，三大難癥：咳、痰、喘。痰熱蘊(yùn)肺這個(gè)病證，你們說(shuō)相對(duì)而言，辨證是難還是容易呢？

應(yīng)該是容易的。一句話，基本上就搞清楚了。問(wèn)一下病人吐得痰，病人說(shuō)黃痰。現(xiàn)在同學(xué)們正在思考一個(gè)問(wèn)題，熱黃痰這樣的痰，在絕大多數(shù)情況下，是容易咯出來(lái)，還是不容易咯出來(lái)？是粘稠還是稀的？

同學(xué)們說(shuō)是痰稠、色黃、難以咯出?，F(xiàn)在我們還要補(bǔ)充一句話，凡是痰在肺，你們說(shuō)阻塞不阻塞氣機(jī)？

阻塞了氣機(jī)，常常會(huì)出現(xiàn)什么樣的病癥？胸膈滿悶。不管是寒痰還是熱痰，都會(huì)出現(xiàn)這樣的病癥。我們?cè)诒孀C痰熱蘊(yùn)肺證的時(shí)候，要重視一個(gè)問(wèn)痰的顏色，第二個(gè)要重視看舌質(zhì)、舌苔。同學(xué)們就發(fā)現(xiàn)了，這樣的病人舌質(zhì)是什么顏色？舌苔呢？黃膩的。剛才我也問(wèn)同學(xué)們了，這樣的病是容易辨還是容易辨呢？

同學(xué)們說(shuō)是還是容易辨。在臨床中，不管它是西醫(yī)所說(shuō)的肺炎、氣管炎，只要它具備了什么特點(diǎn)？咳、喘、痰黃、苔膩。辨清楚了吧？辨清楚了，下一步我們的工作是干什么？就是要開方了。

開方的時(shí)候，要發(fā)現(xiàn)方藥與病證之間的關(guān)系是不是一致的。痰熱，我們?cè)鯓咏M方？應(yīng)該是考慮到針對(duì)痰熱而用藥吧？這里邊有膽南星，黃芩，瓜蔞仁，這三味藥的共同點(diǎn)是什么？它就是清熱燥濕化痰。

這里邊有一個(gè)藥叫瓜蔞仁。瓜蔞仁這一味藥呢，它既是化痰藥，又是潤(rùn)肺藥，它是以化痰為主。潤(rùn)肺，就是說(shuō)膽南星、黃芩在化痰的時(shí)候，很有可能傷人的津液，而瓜蔞仁呢，它在某種程度上潤(rùn)肺，可以避免化痰的藥傷人的陰津。治療痰，用茯苓是非常重要的。茯苓，它有一個(gè)什么作用？健脾益氣，滲濕化痰。可以杜絕痰變生之源。杏仁、半夏，這兩味藥都是降肺的藥，降肺起到的作用是止咳平喘，半夏降肺是偏于燥，杏仁降肺是偏于潤(rùn)，都化痰。這樣我們又知道，半夏化痰很容易傷人陰津，那杏仁化痰在某種程度上，他不傷人的陰津。我們中醫(yī)在治療痰的時(shí)候，還應(yīng)該重視一個(gè)什么呢問(wèn)題？還要重視，痰得氣而化。陳皮、枳實(shí)起到的作用是什么？理氣，氣順則痰消。當(dāng)然，我們也說(shuō)了，這個(gè)方中，如果加上了甘草，療效會(huì)怎樣呢？會(huì)更好。也可以這樣說(shuō)，清熱的藥，寒會(huì)傷胃氣的，燥濕化痰的藥，它會(huì)傷人的陰津的。在這種情況下，酌情用上甘草，既可以補(bǔ)氣兼顧脾胃之氣，同時(shí)它可以協(xié)助其它藥，化痰不傷人的陰津。再加上甘草是甜的，人喝起這個(gè)藥會(huì)更好喝一些。這是我們學(xué)習(xí)清氣化痰丸。

下面我們學(xué)習(xí)一個(gè)方，叫小陷胸湯。小陷胸湯，這個(gè)方的組成有黃連、半夏、瓜蔞實(shí)。這個(gè)方功用是清熱滌痰開結(jié)，具有保肝利膽，保護(hù)胃粘膜以及抗炎抗菌等作用。小陷胸湯，治療中醫(yī)的證是胸脘痰熱證。張仲景在《傷寒論》中第 138 條，他是這樣說(shuō)的，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！爆F(xiàn)在我讓同學(xué)們?cè)倩叵胍郧八鶎W(xué)習(xí)的內(nèi)容，胸包括幾大方面？小結(jié)胸病，結(jié)胸病變部位應(yīng)該在哪？應(yīng)該在胸。是這樣吧？根據(jù)我們以前所學(xué)習(xí)的知識(shí)， 應(yīng)該包括有幾個(gè)？應(yīng)該有幾個(gè)胸？胸，三個(gè)胸，心、肺、胸膜。也就是說(shuō)，肺是一個(gè)胸吧？心是一個(gè)胸吧？胸膜呢？也是一個(gè)胸?？梢赃@樣說(shuō)，張仲景，他說(shuō)小結(jié)胸病，告訴人們病在肺可以用，病在心可以用，病在胸膜可以用，恰當(dāng)?shù)挠枚寄苓_(dá)到預(yù)期治療效果。張仲景又明確提出來(lái)“正在心下”。一個(gè)大的方面，我們思考一個(gè)問(wèn)題，你說(shuō)心下應(yīng)該是在哪？心下應(yīng)該是在胃脘。他說(shuō)“正在心下，按之則痛”，我們?cè)鯓永斫狻鞍粗畡t痛”？可以從兩個(gè)大的方面去理解，一個(gè)大的方面，本身不痛，它就是胃脘滿悶，用手按的時(shí)候疼痛；第二個(gè)大的方面，本身就有疼痛，你按的時(shí)候，疼痛加重，這也叫“按之則痛”。我們學(xué)習(xí)到應(yīng)用小陷胸湯，要知道，小陷胸湯治療的是胸脘痰熱證。胸包括了幾個(gè)方面？現(xiàn)在我們?cè)傧胍粋€(gè)問(wèn)題，方中用的半夏，你們說(shuō)它可以化哪里的痰？是不是哪里需要哪里去的？那瓜蔞可以化哪里的痰？也可以說(shuō)是哪里需要哪里去的。那黃連，它清熱，你們說(shuō)它可以清哪里的熱呢？同學(xué)們說(shuō)哪里需要哪里去？一般情況下，人們說(shuō)黃連偏于清心火，清胃火，是這樣吧？你假如說(shuō)，一個(gè)人眼結(jié)膜發(fā)炎了，你用點(diǎn)黃連，你說(shuō)能不能起到清熱的作用呢？中醫(yī)說(shuō)是上火了。用黃連同樣可以達(dá)到預(yù)期治療目的。這是我們對(duì)小陷胸湯在學(xué)習(xí)到應(yīng)用的過(guò)程中，不要把小陷胸湯局限在某一病變部位。而應(yīng)該是這樣的，我在臨床中，是凡是痰熱，我都把小陷胸湯作為治療的一個(gè)基礎(chǔ)方，不管病變的部位在哪。

舉一個(gè)例子，在門診上班，大概就是在一個(gè)月左右，有一個(gè)女同志來(lái)看病了。我問(wèn)她，她怎樣說(shuō)呢？

她說(shuō)整天感到頭腦里邊一個(gè)東西，她說(shuō)是什么東西，她說(shuō)好像頭腦里邊有一個(gè)石頭在堵塞不通。她說(shuō)也不是沉，也不是悶，也不是暈，也不是痛，是什么感覺？不知道。它好像就是一個(gè)石頭放在大腦里邊在堵塞氣機(jī)的暢通。整體她說(shuō)不知道白天是什么感覺，夜里是什么感覺。你說(shuō)大腦清醒不清醒啊？她不清醒?；杌璩脸粒皇峭?，不是脹，不是悶，不是沉，也不是緊。我在辨證的時(shí)候，根據(jù)她說(shuō)的是石頭，那肯定不是石頭，但是有一點(diǎn)，她怎樣說(shuō)呢？她說(shuō)就是堵塞在里邊不通。什么堵塞，淤血能不能堵？痰能不能堵？其他能不能堵？都有可能。我一看舌質(zhì)偏紅，舌苔黃厚膩。我給她開小陷胸湯。吃了一星期，病癥基本上消除又吃了一周，達(dá)到了預(yù)期治療目的。這就是我剛才所說(shuō)的，我們學(xué)習(xí)到應(yīng)用小陷胸湯，不要把它局限在某一個(gè)方面，只要它具備了什么？痰熱。這個(gè)方，是一個(gè)基礎(chǔ)方，在這個(gè)方的基礎(chǔ)之上，可以適當(dāng)?shù)淖兓?，從而可以取得良好治療效果?/p>

下面我們看一個(gè)方，叫滾痰丸。方的組成，大黃，黃芩，礞石，沉香。這個(gè)方是瀉火逐痰。治療的病證是痰熱頑癥。痰熱頑癥，這個(gè)方我們也可以把它作為一個(gè)基礎(chǔ)方，你看看它是哪里的痰不能治？還是哪里需要它都去？癲狂、怔忡，這個(gè)病變部位在哪？在心。咳嗽、喘，在肺。那眩暈、耳鳴在肝在腎，那口眼蠕動(dòng)，在肝；失眠多夢(mèng)，應(yīng)該在心；骨節(jié)酸楚，應(yīng)該在腎。也就是說(shuō)，滾痰丸這個(gè)方，它是治療痰熱重證的一個(gè)代表方。這個(gè)方有一個(gè)弊端，就是用的大黃，黃芩攻下的作用有點(diǎn)強(qiáng)了。這個(gè)方，我們?cè)谂R床中，可以把它作為治療痰熱頑癥的一個(gè)代表方。在應(yīng)用的時(shí)候，可以和其他方合在一起，從而提高療效，達(dá)到預(yù)期治療目的。這是我們學(xué)習(xí)第二節(jié)的內(nèi)容，是清熱化痰。

下面我們學(xué)習(xí)第三節(jié)的內(nèi)容，是潤(rùn)燥化痰，一個(gè)方叫貝母瓜蔞散。貝母瓜蔞散這個(gè)方，方的組成，有貝母、瓜蔞、橘紅、花粉、茯苓、桔梗所組成。這個(gè)方用法主要就是水煎服。我們學(xué)習(xí)貝母瓜蔞散方的功用是潤(rùn)肺清熱，理氣化痰。當(dāng)今研究貝母瓜蔞散藥理作用，主要就是具有抑制支氣管平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)支氣管分泌、以及抗炎、抗菌等作用。我們學(xué)習(xí)貝母瓜蔞散治療中醫(yī)證是燥痰證。燥痰證，我們要思考一個(gè)問(wèn)題，燥本身應(yīng)該不應(yīng)該有痰？燥，一般是不應(yīng)該有痰的。那痰，一般情況下應(yīng)該不應(yīng)該燥呢？不應(yīng)該。但是我們要知道在特定的情況下，燥是會(huì)生痰的。

舉一個(gè)例子，秋天有沒有可能，有些秋天是比較干燥的，當(dāng)然今年秋天干燥不干燥？有沒有有些秋天是比較干燥的？燥，用了一碗水，一個(gè)月過(guò)去了，天氣比較干燥，一個(gè)月有點(diǎn)時(shí)間長(zhǎng)了，半個(gè)月吧。

一碗水，半個(gè)月過(guò)去了，天氣比較干燥，碗里邊的水還多不多了？有的同學(xué)說(shuō)，沒有了。里邊剩有東西有沒有？有沒有東西？里邊剩的是什么？叫痰。同學(xué)們說(shuō)痰不好聽，叫水銹。你們說(shuō)這個(gè)水銹洗起來(lái)容易不容易？燥痰，中醫(yī)認(rèn)為，燥是傷人的津液的，津液被傷，再加上燥，會(huì)變生為痰?，F(xiàn)在讓同學(xué)們思考一個(gè)問(wèn)題，這個(gè)痰，容易不容易咯出來(lái)？這個(gè)痰是多還是少？同學(xué)們都說(shuō)了，痰少而粘，咯痰不爽，澀而難出?，F(xiàn)在，再思考一個(gè)問(wèn)題，什么問(wèn)題？你們說(shuō)這個(gè)痰，痰的顏色應(yīng)該是偏于什么顏色？應(yīng)該是偏于黃。舌苔呢？是黃還是白呢？應(yīng)該偏于黃。苔黃而干，脈浮，凡是辨肺的病證，都要重視辨三個(gè)字：

咳喘痰。痰，尤其是燥痰，要抓住幾個(gè)字：痰少而粘，澀而難出，咯痰是不爽的。

辨清楚了，下一步我們的工作那就知道這個(gè)方的配伍，方與證之間的關(guān)系。方中用的貝母，起到什么作用呢？貝母它所起到的作用，有兩大作用，貝母其中一個(gè)作用，它就是既清熱，又潤(rùn)肺。清熱、潤(rùn)肺、燥痰，這個(gè)燥是偏于什么呢？偏于熱了。應(yīng)該清熱吧？潤(rùn)肺，那就是潤(rùn)燥。這里邊，其中用了兩味藥，一個(gè)藥叫瓜蔞，一個(gè)叫花粉，瓜蔞叫瓜蔞仁，花粉叫天花粉。你們說(shuō)這貝母和瓜蔞，天花粉，他們有沒有共同點(diǎn)？應(yīng)該有吧？（它們）都是潤(rùn)，都是化，起到的作用是什么？潤(rùn)肺化痰，不傷人的津液，潤(rùn)肺生津不助痰，達(dá)到的目的是既治燥，又治痰。這里邊還有兩味藥，具有特殊性，一個(gè)藥是瓜蔞仁，一個(gè)藥是天花粉。同學(xué)們正在思考一個(gè)問(wèn)題，你們說(shuō)瓜蔞和天花粉這兩味藥，它們是不是一家人？它們的作用有沒有不同的？瓜蔞是化痰的，花粉是偏于養(yǎng)陰生津的。也就是說(shuō)，瓜蔞偏于化痰，天花粉偏于養(yǎng)陰，它們這兩個(gè)人觀點(diǎn)有大的不同還是小的不同？它們實(shí)際上是大的不同，一個(gè)是化痰，一個(gè)是養(yǎng)陰。

這兩個(gè)人在認(rèn)識(shí)問(wèn)題方面，有很大的不同。但是它們是什么人？它們是一家人。有一個(gè)同學(xué)說(shuō)，不說(shuō)兩家話。就意味著化痰不傷人的陰津，生津不助痰，達(dá)到的目的是，既化痰又傷陰。你說(shuō)你們看過(guò)沒有看過(guò)，有的電視劇，（我看到過(guò)），是我們共產(chǎn)黨員嫁給了國(guó)民黨員，事情發(fā)生在 1949 年之前，你們說(shuō)對(duì)不對(duì)呀？時(shí)間是 49 年以前，女的是共產(chǎn)黨，男的是國(guó)民黨，這里邊從理論上成立不成立？不成立的。

從事實(shí)上，成立不成立？它就是事實(shí)。你們說(shuō)，我們共產(chǎn)黨員為何把我們的女同志嫁給了國(guó)民黨人呢？

為了什么？同學(xué)們說(shuō)，為了化痰，有助于陰津的恢復(fù)。最后，誰(shuí)取得了決定性的勝利？起到了清熱潤(rùn)肺，理氣化痰的作用。這樣，我們就知道藥物之間是會(huì)出現(xiàn)矛盾的，當(dāng)它們成為一家人的時(shí)候，它們?cè)诿苤袝?huì)出現(xiàn)一種什么情況呢？是求異存同，還是求同存異？不管怎樣說(shuō)，達(dá)到的目的就是化痰潤(rùn)燥，生津化痰，起到這樣的作用。方中用的茯苓，起到什么作用？健脾益氣，杜絕生痰之源。那橘紅呢，理氣化痰，起到的作用是什么？是痰得氣而化生。方中用的桔梗和貝母配合到一起，起到的是什么作用？貝母偏于降，桔梗偏于宣，這樣，達(dá)到的目的就是一宣一降，起到調(diào)理肺氣的作用。我們學(xué)習(xí)要認(rèn)識(shí)到，不管痰病變的證機(jī)是什么，在治療的時(shí)候，只要病人有痰，都要重視用茯苓。換一句話說(shuō)，那茯苓在某種程度上，它是利水藥，會(huì)傷人的陰津的。再換一個(gè)角度說(shuō)，凡是痰都是由于水不得下行而生的。我們學(xué)習(xí)要得出一個(gè)結(jié)論，治療肺的病證，尤其是有痰，最好都用上茯苓。雖然是燥痰，也要用上茯苓，起到的作用，能夠使整個(gè)方發(fā)揮更好的療效。

下面給同學(xué)們留一個(gè)思考題。留一個(gè)什么思考題呢？痰熱傷不傷津液？傷。燥痰，燥傷津液。你們說(shuō)燥痰和痰熱，它們?cè)诤艽蟪潭壬舷嗤亩?，還是不相同的多？在治療的時(shí)候，用相同的藥多還是用不同的藥多？它們的病在本質(zhì)上有沒有區(qū)別？在本質(zhì)上是沒有區(qū)別的。但是在癥狀表現(xiàn)方面，是有區(qū)別的。

癥狀表現(xiàn)上，是這樣的，痰熱，痰多還是少？痰是多的，痰質(zhì)地是粘稠的，他是痰多的。如果是燥痰，它是什么？痰少而粘的。癥狀表現(xiàn)有本質(zhì)的區(qū)別，在治療方面沒有明顯的大的區(qū)別。思考一個(gè)問(wèn)題，清氣化痰丸，用不用瓜蔞，一個(gè)主要藥吧？燥痰，貝母瓜蔞散用不用瓜蔞？它們?cè)谥委煼矫鏇]有大的本質(zhì)的區(qū)別，它們的癥狀表現(xiàn)有什么哩？有不同。所以我們?cè)谂R床中，治病用方的時(shí)候，不要把它截然分開。

怎樣？這一堂就到這里吧。