醫(yī)學美容中真皮填充劑：9類不良反應(yīng)及治療策略詳解

新用戶0753Ruur 2023-06-21 發(fā)布于陜西

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不同的真皮填充劑具有不同的特性、相關(guān)風險和注射要求。所有真皮填充劑都有可能引起并發(fā)癥。大多數(shù)與劑量和技術(shù)有關(guān)，盡管有些與材料本身有關(guān)。

大多數(shù)不良反應(yīng)是輕微和短暫的，例如瘀傷和與創(chuàng)傷相關(guān)的水腫。嚴重的不良事件很少見，大多數(shù)可以通過適當?shù)募夹g(shù)避免。為了獲得最佳效果，醫(yī)生應(yīng)該對面部解剖有詳細了解；也需要了解填充劑的特性、它們的適應(yīng)癥、禁忌癥、益處和缺點，以及預(yù)防和避免潛在并發(fā)癥的方法。

介紹

近年來，真皮填充劑的普及迅速增長，提供了以前只能通過手術(shù)實現(xiàn)的恢復(fù)活力和增強美學改善，但成本較低且恢復(fù)時間有限甚至沒有。根據(jù)美國美容整形外科協(xié)會(ASAPS)的數(shù)據(jù)，2011年進行了超過160萬次真皮填充治療，使其成為繼神經(jīng)調(diào)節(jié)劑之后在美國進行的第二大最受歡迎的非手術(shù)美容手術(shù)；神經(jīng)調(diào)節(jié)機制經(jīng)常與真皮填充劑注射一起聯(lián)合使用。

皮膚填充劑并發(fā)癥：避免和治療

所有填充劑都與短期和長期并發(fā)癥的風險有關(guān)。適應(yīng)癥擴大和治療的數(shù)量將增加不良事件的數(shù)量和范圍。雖然大多數(shù)不良反應(yīng)是輕微和短暫的，也可能會發(fā)生更嚴重的不良事件，使患者出現(xiàn)長期或永久性的功能和面部缺陷。有些反應(yīng)在治療后立即發(fā)生，而有些則延遲發(fā)作。

瘀血

所有皮膚填充劑都有可能導(dǎo)致瘀血。使用扇形和穿線技術(shù)注射到真皮更易出現(xiàn)瘀血。使用儲庫技術(shù)在骨膜前水平注射材料時，瘀血較少。手術(shù)后用冷敷和維生素K霜治療瘀傷。可以選擇染料激光（Vbeam?；SyneronCandela，Irvine，CA，USA）或磷酸氧鈦鉀(KTP)激光處理；因為這些儀器發(fā)出的光比其他光可以更精確地被血紅蛋白吸收。

可能即刻或在三天后出現(xiàn)淤血

可以采取以下措施來減少瘀血：手術(shù)前1周開始避免使用所有血液稀釋藥物（阿司匹林、華法林、雙嘧達莫、氯吡格雷、非甾體抗炎藥[NSAID]、魚油、維生素E補充劑、圣約翰草、大蒜片、銀杏葉和人參）。應(yīng)建議患者只要瘀血持續(xù)存在，就不要曬太陽，并且在最初的24小時內(nèi)應(yīng)避免劇烈運動，以免引起血壓升高。含有利多卡因和腎上腺素（腎上腺素）的填充劑可以減少注射后瘀傷的程度；在整個手術(shù)過程中，患者的頭部應(yīng)抬高并保持24小時。通過使用可以輸送填充物的最小規(guī)格的針頭、使用少量產(chǎn)品的緩慢注射技術(shù)、使用鈍套管以及限制經(jīng)皮穿刺部位的數(shù)量，可以進一步限制瘀血。

浮腫

1、短期創(chuàng)傷后水腫：術(shù)后即刻出現(xiàn)一些短暫的腫脹是正常的，并且在所有皮膚填充劑中都會發(fā)生。這種類型的水腫在注射后很快就會發(fā)生，并且與注射量和技術(shù)有關(guān)。治療和避免與瘀傷一樣。大多數(shù)注射后與創(chuàng)傷相關(guān)的水腫病例會在1周內(nèi)消退。

2、抗體介導(dǎo)的水腫（血管性水腫）：真皮填充劑本質(zhì)上是異物，一些患者可能由于免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)（I型超敏反應(yīng)）而對注射產(chǎn)品產(chǎn)生超敏反應(yīng)。這可能發(fā)生在初次或重復(fù)暴露后。IgE刺激肥大細胞脫粒，釋放蛋白酶、肝素、組胺、細胞因子、前列腺素、白三烯和血小板激活因子，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)的水腫、紅斑、疼痛和瘙癢特征。暴露后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生血管性水腫。反應(yīng)可能很嚴重，可持續(xù)數(shù)周。水腫可能局限于注射部位，但也可能更普遍。也可能發(fā)生急性特發(fā)性過敏反應(yīng)，無法確定過敏原；反應(yīng)可能是局部的，也可能是急性全身性面部水腫。

急性全身性面部水腫

血管性水腫的治療，無論是已知原因還是特發(fā)性，取決于病情的嚴重程度。在許多情況下，腫脹會在數(shù)小時或數(shù)天后自行消退。如果肥大細胞介導(dǎo)，腫脹是短暫的并且對抗組胺藥有反應(yīng)。對于持續(xù)性水腫或?qū)菇M胺藥無反應(yīng)的水腫，口服潑尼松是主要的治療方法。應(yīng)密切監(jiān)測患者，以確保水腫不是感染性病因造成的。由于氣道阻塞的風險，快速進展的血管性水腫被視為醫(yī)療緊急情況。慢性血管性水腫是指持續(xù)超過6周的發(fā)作。這些病例通常難以治療并且對藥物的反應(yīng)不同。

3、顴骨水腫：顴骨水腫是一種嚴重的并發(fā)癥，所有填充劑在注入眶下空腔和淚溝時都有報道。在一項對51名接受HA凝膠置于眶下空洞的患者的回顧性研究中，12名患者出現(xiàn)長期眶周水腫，平均持續(xù)5.4個月。一些患者在沒有填充物治療的情況下表現(xiàn)出顴骨水腫，表明存在淋巴損害。真皮填充劑注射后出現(xiàn)顴骨水腫的原因是顴骨隔膜是一條結(jié)締組織，將淺表的眼輪匝肌脂肪分為淺層和深層。淺層的淋巴引流受損，而深層的淋巴引流與臉頰引流相連。在顴骨隔膜表面注射填充物可能會增加顴骨隔膜的不透水屏障，進一步阻礙淋巴引流并導(dǎo)致液體積聚和顴骨水腫。顴骨水腫可能與注射液的體積、注射深度、注射液的物理性質(zhì)以及患者預(yù)先存在的淋巴受損程度有關(guān)。注射HA的患者應(yīng)進行病灶內(nèi)透明質(zhì)酸酶治療。

顴骨水腫

顴骨水腫的解剖基礎(chǔ)

膚色變化

1、紅斑：注射后立即出現(xiàn)一些皮膚發(fā)紅是正常的。如果紅斑持續(xù)超過幾天，很可能是過敏反應(yīng)?？诜沫h(huán)素或異維A酸有效。對于持續(xù)性紅斑，提倡使用中等強度的局部激素。應(yīng)避免長期使用強效激素，因為它們可能導(dǎo)致萎縮和毛細血管擴張。激光可有效治療毛細血管擴張和紅斑。除了面部瘀血外，維生素K霜還可用于加速紅斑消退?；加屑t斑痤瘡的患者發(fā)生注射后紅斑的風險較高，應(yīng)在開始手術(shù)前對此進行告知。

注射部位產(chǎn)生紅斑

2、新生血管：真皮填充劑注射部位可能會出現(xiàn)新的毛細血管、小動脈和小靜脈。這些小血管可能會在手術(shù)后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，但應(yīng)在3?12個月內(nèi)消退，無需進一步治療。它們是由于產(chǎn)品的組織擴張和/或產(chǎn)品的過度成型和按摩導(dǎo)致的組織創(chuàng)傷引起的。被證明對治療毛細血管擴張有效的激光包括532?nmKTP、532?nm二極管銅蒸氣、585?nm染料激光和強脈沖光(IPL)。選擇的激光取決于血管的大小。

3、色素沉著：當顆粒HA填充劑不正確地植入到淺表真皮或表皮中時，由于廷德爾效應(yīng)（懸浮液中的顆粒對光的散射），可能會出現(xiàn)藍色調(diào)。藍色光波的頻率比紅色高，更容易散射，所以當光線照射到皮膚表面時，會向許多不同的方向反射，藍色成為突出的顏色。這種效果可能發(fā)生在所有顆粒HA填充劑上，透明質(zhì)酸酶應(yīng)該是治療的基本方法。

色素異常

感染

1、丹毒和蜂窩織炎：丹毒和蜂窩織炎是由于感染引起的皮膚或結(jié)締組織的彌漫性炎癥。負責的生物通常是金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌，但術(shù)后2周以上出現(xiàn)新病灶可能提示非典型感染。鑒別診斷包括遲發(fā)性超敏反應(yīng)，這也會引起紅斑，但后者通常有瘙癢和無發(fā)熱。如果不治療，這些疾病可能會導(dǎo)致敗血癥，特別是在老年人和患有糖尿病或其他會改變免疫系統(tǒng)的疾病的人中。輕微的病例可以用口服抗生素治療，而更嚴重的病例需要靜脈注射抗生素和住院治療。必須使用具有抗金黃色葡萄球菌活性的抗生素，例如頭孢氨芐、雙氯西林或萘夫西林。為避免傳播感染，不應(yīng)按摩該區(qū)域。

2、膿腫：膿腫形成是一種罕見的并發(fā)癥，在治療后1周至數(shù)年的任何時間發(fā)生；它可能會持續(xù)數(shù)周，并定期復(fù)發(fā)數(shù)月。膿腫應(yīng)通過切開、引流和抗生素治療。應(yīng)該獲得培養(yǎng)物。然后應(yīng)根據(jù)獲得的敏感性報告調(diào)整治療。面中部和眶周感染在極少數(shù)情況下會導(dǎo)致腦內(nèi)并發(fā)癥。

3、皰疹爆發(fā)：皮膚填充劑注射可導(dǎo)致皰疹病毒感染重新激活。如果治療針對的是嘴唇或嘴巴區(qū)域，并且個體有唇皰疹病史，則可以在注射前開始使用伐昔洛韋（500mg，每天兩次[bid]，持續(xù)3?5天）進行預(yù)防性治療，以減少發(fā)生唇皰疹的可能性發(fā)生。如果患者未接受預(yù)防性治療，但早期發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)給予伐昔洛韋2gbid，連用1天。如果發(fā)生超感染，應(yīng)使用適當?shù)?strong>抗生素治療患者。大多數(shù)皰疹復(fù)發(fā)發(fā)生在口周區(qū)域、鼻黏膜和硬腭黏膜。注射后帶狀皰疹非常罕見。

皮膚填充劑注射導(dǎo)致皰疹病毒重新激活

結(jié)節(jié)性腫塊

1、非炎性結(jié)節(jié)：技術(shù)不良可能會導(dǎo)致可觸及且可見的非炎癥性結(jié)節(jié)。這種植入物結(jié)節(jié)在注射區(qū)域形成孤立的腫塊，它們不會生長，并且與周圍組織很清楚。一般在手術(shù)后早期出現(xiàn)，應(yīng)與異物肉芽腫或生物膜區(qū)分開來，異物肉芽腫或生物膜是產(chǎn)品或感染部位周圍炎癥反應(yīng)的結(jié)果，并在以后發(fā)生。填充物放置不當和在嘴唇等高度活動區(qū)域使用顆粒填充物（如PMMA、CaHA）會導(dǎo)致遲發(fā)性非炎性結(jié)節(jié)。

非炎性結(jié)節(jié)

在用HA填充劑治療后出現(xiàn)結(jié)節(jié)，它們將通過透明質(zhì)酸酶治療解決。用非HA填充劑治療后出現(xiàn)的早期結(jié)節(jié)可能對劇烈按摩有反應(yīng)；該材料也可以被擠壓。也可以用利多卡因或生理鹽水破壞結(jié)節(jié)，然后用力按摩。未消退的結(jié)節(jié)可能會對病灶內(nèi)的激素產(chǎn)生反應(yīng)（只應(yīng)注射少量以避免皮膚萎縮）。其他治療選擇是5?氟尿嘧啶(5?FU)、曲安西龍和利多卡因或5?FU和利多卡因的一系列3次或更多次注射。確切的劑量是0.5mL50mg/mL5?FU、0.3mL10mg/mL曲安西龍（或40mg/mL曲安西龍，取決于位置和炎癥程度）和0.2mL2%利多卡因加腎上腺素。每個結(jié)節(jié)的注射量在0.1毫升（淚溝或嘴唇）和最大0.5毫升（臉頰）之間。據(jù)報道，在載體凝膠被吸收后使用的點陣激光可以改善下眼瞼和嘴唇的可見物質(zhì)。植入材料的切除僅作為最后的手段。慢性頑固性結(jié)節(jié)盡管破裂仍持續(xù)數(shù)月并變得越來越纖維化，很可能是異物肉芽腫，需要切除。植入物結(jié)節(jié)是真皮填充術(shù)后最常見的不良事件之一，但可以通過注意避免填充物放置太淺、為組織部位選擇合適的填充物、注射后按摩以確保均勻分布和光滑，避免肌肉注射。

2、炎癥結(jié)節(jié)：當一種材料被注入皮膚或皮下組織時，它會被細菌覆蓋并形成生物膜。這些復(fù)雜的細菌集合體分泌一種保護性和粘附性基質(zhì)，使它們能夠不可逆地粘附在活體結(jié)構(gòu)或惰性表面上，在那里它們會引起對抗生素有耐藥性的低度慢性感染。成熟的生物膜會在組織中釋放出個體自由游動的細菌。許多細菌種類形成生物膜，隨著生物膜的發(fā)展，它們變得更加耐抗生素和培養(yǎng)物。當被激活時，例如通過進一步的真皮填充程序造成的創(chuàng)傷，生物膜可引起局部感染、全身感染或肉芽腫或炎癥反應(yīng)。

抗生素治療是治療疑似生物膜患者的第一步，即使培養(yǎng)結(jié)果為陰性，也應(yīng)先使用廣譜藥物（喹諾酮類），如環(huán)丙沙星500mgbid和大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如克拉霉素XL500mg投標4?6周（表S3)。如果患者注射了HA，則應(yīng)使用透明質(zhì)酸酶。如果長期硬結(jié)區(qū)域持續(xù)存在，或者如果已使用激素，則單獨或與激素聯(lián)合使用5?FU注射液進行治療，最高50mg/mL(0.5cc)（確切劑量見表S3)應(yīng)每2?4周開始并重復(fù)一次。如果5?FU治療后硬結(jié)仍然存在，則另一種選擇包括激光溶解。手術(shù)切除應(yīng)作為最后的手段，并且是由對抗生素無反應(yīng)決定的。鑒別診斷為異物肉芽腫。然而，將炎癥結(jié)節(jié)暴露于身體的免疫系統(tǒng)總是有益的。

3、異物肉芽腫：長期炎性結(jié)節(jié)是最常見的異物肉芽腫。被吞噬的材料可以抵抗降解并保持隔離在巨噬細胞中。這些活化的巨噬細胞分泌多種細胞因子和其他炎癥產(chǎn)物，吸引額外的巨噬細胞和血液單核細胞。單個巨噬細胞可能變大（上皮樣組織細胞）或融合形成多核異物巨細胞。由于纖維化，病變會隨著時間的推移變得更加堅硬。

用抗生素、5?FU、曲安西龍和局部麻醉劑治療前后的炎癥性異物肉芽腫

異物肉芽腫的結(jié)節(jié)

初始治療是使用病灶內(nèi)皮質(zhì)激素（曲安西龍、倍他米松或強的松）。透明質(zhì)酸酶可以治療對HA填充劑的肉芽腫反應(yīng)。許多僅對激素無反應(yīng)的病變患者會對在皮質(zhì)激素中添加5?FU產(chǎn)生反應(yīng)，以阻止額外的成纖維細胞活性和纖維化，因為它具有抗代謝物功能。此外，這種組合具有減少激素注射量的額外優(yōu)勢，從而降低了激素相關(guān)不良事件的風險，例如組織萎縮和毛細血管擴張。在其他療法反復(fù)失敗的情況下，手術(shù)切除是首選的治療方法。

神經(jīng)損傷

意外的神經(jīng)損傷是真皮填充程序的一種罕見并發(fā)癥，可能是由于直接創(chuàng)傷導(dǎo)致神經(jīng)被針刺穿或部分撕裂、將填充劑注入神經(jīng)、產(chǎn)品壓縮組織以及過度成型和按摩產(chǎn)品進入神經(jīng)。神經(jīng)損傷可能是暫時的、可逆的或永久性的。神經(jīng)失用是指沒有軸突中斷的神經(jīng)損傷。這種類型的損傷可能會導(dǎo)致感覺或運動障礙，但應(yīng)在2?3周內(nèi)出現(xiàn)改善。小皮膚感覺神經(jīng)的橫斷（軸突溶解性損傷）可能會導(dǎo)致該神經(jīng)的神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)一片麻醉。這種類型的傷害也是可逆的；感覺通常會在幾個月內(nèi)恢復(fù)。在完全神經(jīng)橫斷的情況下，損傷可能是永久性的。最常見的感覺遲鈍、感覺異常和麻醉部位是眶下神經(jīng)。作者認為，這種情況通過口內(nèi)方法更常見。治療是在眶下孔使用小劑量曲安西龍，并用利多卡因或生理鹽水破壞可觸及的物質(zhì)。

血管損害

填充劑注射后的血管損害是一種主要的直接并發(fā)癥，幾乎總是血管內(nèi)注射到動脈中的結(jié)果，導(dǎo)致栓塞阻礙血液流動。所有的注射器都應(yīng)該對面部解剖有透徹的了解。識別血管事件和迅速而積極的治療對于避免嚴重的、潛在的不可逆并發(fā)癥是必要的。向動脈中注入填充物會導(dǎo)致組織以順行和逆行方式壞死。自體面部脂肪注射后，分別有眼部和腦部栓塞導(dǎo)致急性視力喪失和偏癱的報道。自體脂肪注射到眉間后也有急性致命性中風的報道。在所有這些案例中，人們認為脂肪組織的碎片在脂肪注射后立即通過逆流到達眼動脈和大腦動脈并導(dǎo)致栓塞。

1、視網(wǎng)膜動脈阻塞：視網(wǎng)膜動脈閉塞是一種罕見的事件，當真皮填充劑在不經(jīng)意的動脈內(nèi)注射到眼動脈的遠端分支之一后通過逆行動脈流進入眼循環(huán)時發(fā)生。包括角動脈和顴顳動脈、顴面部和鼻背動脈?；嚿蟿用}和眶上動脈也是眼動脈的終末支。當其中一根動脈的血管內(nèi)注射超過動脈內(nèi)壓時，注射液可以移動到視網(wǎng)膜中央動脈起點的近端；當施加壓力時，材料會向遠端移動到視網(wǎng)膜動脈中，阻塞視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，并可能導(dǎo)致視力障礙或失明?？赡軙⒓闯霈F(xiàn)視力模糊或喪失。如果在面部注射真皮填充劑后有任何視覺問題的證據(jù)，則必須及時咨詢眼科醫(yī)生。在上述血管區(qū)域注射時，注射液應(yīng)直接與骨骼接觸；如果發(fā)生針頭阻塞，應(yīng)將其取出，清除，然后在骨膜前水平更換。在骨膜水平，沒有血管，注射器不能在血管或孔內(nèi)。

面部解剖圖表明了最常見的血管閉塞部位

視網(wǎng)膜動脈的羥基基磷灰石鈣導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈阻塞

2、組織壞死：由于不慎將填充劑注入供應(yīng)粘膜或皮膚的血管，可能會發(fā)生即將發(fā)生的組織壞死，從而導(dǎo)致血管閉塞。。在注射過程中，填充劑可能在血管中順行、逆行或兩者兼而有之。一旦停止注射壓力，產(chǎn)品就會通過脈管系統(tǒng)，并可能導(dǎo)致局部或遠端壞死，造成災(zāi)難性后果。壞死也可能繼發(fā)于局部水腫或繼發(fā)于產(chǎn)品親水性的鄰近脈管系統(tǒng)閉塞。注射任何真皮填充劑后都可能發(fā)生壞死，但顆粒填充劑更可能發(fā)生壞死。最脆弱的區(qū)域是血液供應(yīng)強烈依賴于單一動脈分支（軸向型血液供應(yīng)）的區(qū)域，例如眉間和鼻唇溝。有病例報告記錄了鼻翼基部、嘴唇和鼻子的壞死。

真皮填充劑注射后皮膚壞死

血管受損后組織壞死

栓塞事件后血管損害的進展

無論使用何種填充劑，患者都應(yīng)在注射部位接受透明質(zhì)酸酶，并在患處按摩2%硝酸甘油糊劑。應(yīng)按摩該區(qū)域并進行熱敷以增加血管舒張。患者還應(yīng)接受甲基強的松龍(Medrol)劑量包。開始注射Lovenox和阿司匹林（除非患者有禁忌癥）以防止由于血管受損而進一步形成凝塊，并使用抗酸劑預(yù)防阿司匹林相關(guān)性胃炎。硝酸甘油糊按摩應(yīng)繼續(xù)進行，直到看到改善為止。西地那非100mg也可用于擴張受損的脈管系統(tǒng)。在嚴重的情況下，應(yīng)給予高壓氧以幫助受損組織的存活。應(yīng)開始預(yù)防性抗生素和抗病毒治療。增加血管阻塞可能性的因素包括大容量快速推注、小尖針、固定而不是移動的針頭（只應(yīng)在真正在骨頭或真皮上進行快速推注）、高壓注射（因為這些針頭更多可能導(dǎo)致順行流）和深部注射（在皮下脂肪的真皮下方發(fā)現(xiàn)較大的血管）。組織壞死區(qū)域易受繼發(fā)性細菌或病毒感染。

結(jié)論

任何皮膚填充劑都可能出現(xiàn)副作用，但我們對頻率和潛在風險因素的了解有限。來自德國柏林的皮膚科醫(yī)生和整形外科醫(yī)生的可注射填充劑安全性研究報告發(fā)表了關(guān)于可注射填充劑物質(zhì)不良反應(yīng)類型和頻率的人群數(shù)據(jù)，該報告證實，雖然所有可注射填充劑都有不良反應(yīng)的記錄，反應(yīng)的時間和不良反應(yīng)的類型在不同的填充劑之間有所不同。

不同的注射產(chǎn)品具有不同的特性、相關(guān)風險和注射要求。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具有適當?shù)慕?jīng)驗以相應(yīng)地選擇和使用這些產(chǎn)品，需要詳細了解面部解剖結(jié)構(gòu)、正確選擇患者適應(yīng)癥、為解剖部位選擇正確的產(chǎn)品、正確注射產(chǎn)品以及正確的準備和注射技術(shù)。通過適當?shù)淖⑸浞桨负图夹g(shù)，大多數(shù)不良事件是可以避免的。

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