上接《本系列之序》。

進入主題前，還有個問題需要說明。王孟英在文首寫道，沒有足夠充分的證據(jù)證明此文為薛生白所作。但在讀了一些薛生白的醫(yī)案后，我認為此文應(yīng)該是薛生白寫的，因為世界上沒有這么相似的兩個人，即便不是他本人親自撰寫，也是他身邊人，如學(xué)生或子女所記錄的。

不過話說回來，對于學(xué)習(xí)者而言，作者是張某還是王某還是某某，并不重要，重要的是，該吸收的盡量吸收為己用，就完事兒~

第一條：提綱

濕熱證，雄按∶既受濕又感暑也。即是濕溫，亦有濕邪久伏而化熱者。始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，吳本下有“或黃”二字，口渴不引飲。雄按∶甘露消毒丹最妙。

關(guān)于病位：

【薛注】濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。

【章按】濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也。外邪傷人，必隨人身之氣而變。今以暑濕所合之邪，故人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明；陽氣虛，即隨濕化而歸太陰也。

【趙解】人身陽氣旺，即隨熱化而歸陽明，多表現(xiàn)為熱重于濕；陽氣虛，即隨濕化而歸太陰，多表現(xiàn)為濕重于熱。

【他醫(yī)】李士懋說太陰多寒化，陽明多熱化。

【我按】雖說病位，已包含虛實、濕勝熱勝、寒熱轉(zhuǎn)化。

關(guān)于可能的兼證與變局：

【薛注】病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦，病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木，以少陽厥陰同司相火。陽明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆，故是證最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。

【章按】暑濕之邪，蒙蔽清陽，則耳聾。內(nèi)擾肝脾胃，則干嘔而痙厥也。

【他醫(yī)】李士懋認為這里的三焦，包括部位概念的三焦，即上中下三焦；這里的少陽，亦包括膽經(jīng)，如干嘔耳聾為膽經(jīng)癥狀；這里的厥陰，包括厥陰心包和厥陰肝，后續(xù)條文中的神識昏亂，即心包證，而這里提及的驚厥則為肝風(fēng)。

【我按】提綱中的原文，為正局。

關(guān)于“始惡寒”：

【薛注】陽為濕遏而惡寒，終非若寒傷于表之惡寒。

【趙解】濕邪外襲，雖亦惡寒，但與傷寒之惡寒體痛，脈陰陽俱緊不能相比。傷寒是純陰之寒邪，故惡寒甚而體痛。濕熱病則是陽氣因濕阻，宣通不利，故惡寒而又周身沉重，且濕為陰邪，遏其陽氣，陽氣不得宣通，脈多緩、濡，甚則沉遲，脈、舌、癥皆異也。

【我按】濕證初起的惡寒，最易令人混淆而導(dǎo)致誤治，發(fā)汗法難解濕溫。

關(guān)于“后但熱不寒”：

【薛注】后則郁而成熱，反惡熱矣。

【趙解】此時之脈，必已轉(zhuǎn)為滑數(shù)或濡數(shù)。

關(guān)于“汗出，胸痞，舌白，或黃，口渴不引飲”：

【薛注】熱盛陽明則汗出，濕蔽清陽則胸痞，濕邪內(nèi)盛則舌白，濕熱交蒸則舌黃，熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲。

【章按】熱在濕中，蒸濕為汗。

【趙解】此汗出，多偏在頭面較多。濕閉清陽，肺氣不宣，故胸痞不暢。濕邪內(nèi)盛，濁氣上蒸，故舌白且膩。本證的口渴不引飲，是因濕邪內(nèi)停，氣化不利所致。

【我按】陽氣被遏，即便汗出，多以諸陽之會的頭面部為主，而較少見得渾身徹汗。另，薛注中的“熱則液不升”，是氣為（濕）熱阻，亦屬氣化或氣布不利。

關(guān)于什么是太陰陽明之表：

【薛注】然所云表者，乃太陰陽明之表，而非太陽之表。太陰之表，四肢也，陽明也；陽明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼，亦必并見。

【我按】四肢、肌肉、胸中。

關(guān)于濕熱之邪的入侵途徑：

【薛注】濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病。

【我按】這也說明了為什么吳鞠通論濕溫以三焦法為大綱，因其多為自上貫下，而非由外及里。

關(guān)于濕熱病的發(fā)生條件：

【薛注】太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂。若濕熱之證不挾內(nèi)傷，中氣實者其病必微。內(nèi)傷外感孰多孰少，孰實孰虛，又在臨證時權(quán)衡矣。

【王按】此言內(nèi)濕素盛者。暑邪入之，易于留著，而成濕溫病也。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂。內(nèi)濕不盛者，暑邪無所根據(jù)傍，雖患濕溫，治之易愈。

【趙解】在發(fā)病過程中，內(nèi)因是主要方面。

【我按】得濕溫證的人，平素肺脾氣虛易生濕，反之亦然，素體濕氣重，易得濕溫證。

關(guān)于濕熱之脈無定體：

【薛注】而提綱中不言及脈者，以濕熱之證脈無定體，或洪或緩，或伏或細，各隨證見，不拘一格，故難以一定之脈拘定后人眼目也。

【章按】陽明熱盛見陽脈，太陰濕盛見陰脈，故各隨證見也。

【趙解】濕屬陰邪，脈多見沉、濡、緩等。根據(jù)郁熱的多少，而脈象又有細數(shù)、滑數(shù)、弦數(shù)等。如再夾其它的病因，就難定出一個專脈了。

【我按】正局、變局、寒化、熱化、傷陰、傷陽、上中下三焦、衛(wèi)氣營血...等等，隨病發(fā)展不同而脈象自不同。

第二條：陰濕傷表

濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛。雄按∶吳本下有“胸痞腰疼”四字。濕在表分。宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活。雄按∶吳本無藿香、香薷、薄荷、牛蒡子，有葛根、神曲、廣皮、枳殼。

【薛注】此條乃陰濕傷表之候。身重惡寒，濕遏衛(wèi)陽之表證，頭痛必挾風(fēng)邪，故加羌活，不獨勝濕，且以祛風(fēng)。

【王按】陰濕故可用薷、術(shù)、羌活以發(fā)其表。設(shè)暑勝者，三味皆為禁藥。

【趙解】濕遏衛(wèi)陽之表，表氣不能宣通，故惡寒無汗，說明衛(wèi)陽之氣不得通暢也。濕性重濁，郁阻氣機，三焦不利，營衛(wèi)不調(diào)，故身重而疲乏無力。頭為諸陽之會，濕阻陽氣不能宣通，故頭痛且沉重。若濕重而熱不甚者，則惡寒而不發(fā)熱，治之必當(dāng)用溫以祛濕的方法。一般治濕，必須隨其濕之部位、輕重、體質(zhì)等而變化，絕不是簡單地用利濕法、燥濕法。本證是濕在表，所以用芳香醒濕的藥物。另外，用羌活的原因，是以其疏通氣機，且上走而治濕氣，又有風(fēng)能勝濕的含義。

【我按】郁熱未起，濕尚在表，全是走表的藥。

第三條：陽濕傷表

濕熱證，雄按∶吳本下有“汗出”二字。惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼。雄按∶吳本下有“胸痞腰”三字。痛，濕在肌肉，不為（不可）汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮。雄按∶吳本此句作“汗少惡寒者，加葛根。條內(nèi)無荷葉、藿香、通草、桔梗。有神曲、廣皮。

【薛注】此乃陽濕傷表之候。此條外候與上條同，惟汗出獨異，更加關(guān)節(jié)疼痛，乃濕邪初犯陽明之表，而即清胃脘之熱者，不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳。

【趙解】本證濕已化熱，故有發(fā)熱。濕在肌肉，熱郁于內(nèi)，所以也有發(fā)熱與惡寒，這是濕熱困阻，并非寒邪閉表。濕為陰邪，周身陽氣受濕的阻遏，所以身重酸楚。濕留關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)疼痛。治療濕熱，最忌辛溫發(fā)汗，吳鞠通說“汗之則神魂耳聾”。如用汗法，則助熱，并不能祛濕。此證薛生白用芳香化濕和淡滲利濕。如熱重，當(dāng)去蒼術(shù)皮加黃芩，熱在下焦可用六一散等。

【我按】里證開始起來后，汗法就須忌用了，葉天士吳鞠通都有反復(fù)說明。“不欲濕邪之郁熱上蒸”，只可佐以芳香宣通，主以“淡滲下走”。

薛生白醫(yī)案賞析：

（一）

夏季水土之濕，口鼻受氣，著于脾胃。潮熱汗出稍涼，少頃又熱，病名濕溫。醫(yī)但知發(fā)散清熱消導(dǎo)，不知濕郁不由汗解。舌白，不饑，泄瀉。

滑石、白蔻仁、茯苓皮、豬苓、通草、厚樸、澤瀉。

（二）

過飲，酒熱上熾，肺衛(wèi)心營受迫。旬日間有寒熱，痰飲阻氣，咳逆胸痞。乃內(nèi)因致病，薄滋味以清肅氣分。

蘆根、枇杷葉、桑葉、米仁、浙芩；煎好，加入生石膏末，再煎。