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先簡單回答標題的疑問： 交通事故中，保險公司要賠非醫(yī)保用藥，但是要按醫(yī)保內(nèi)用藥的同類費用標準賠付。超過醫(yī)保內(nèi)用藥同類費用標準的，保險公司可以不賠。對于超過的部分，需要保險公司舉證。如果沒有舉證或舉證不足，則保險公司賠付所有醫(yī)療費用。 比如同樣的治療效果，醫(yī)保內(nèi)的一種藥只要 100 元，醫(yī)保外的藥要 120 元。那保險公司可以只賠 100 元。但是需要保險公司證明那20元超出了醫(yī)保內(nèi)用藥的同類費用標準，如果沒有舉證或舉證不足，這20元也要保險公司賠。 法律依據(jù) 最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三），第十九條： 保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。 也就是說，超過醫(yī)保范圍不要緊，超過醫(yī)保內(nèi)同類醫(yī)療費用標準才要注意。（醫(yī)保用藥范圍本身也在更新，更多、效果更好的藥也會進醫(yī)保。但這事必然慢慢來） 下面是詳細內(nèi)容： 車主購買了保對方的三者險，對于交通事故中的對方的非醫(yī)保用藥，保險公司要不要賠？ 我們直接看法院的判決。到最高人民法院的中國裁判文書網(wǎng)，直接搜索“非醫(yī)保”就能看到相關(guān)的法院判決。
我們從中挑選時間離現(xiàn)在最近的 18 個法院判決，剔除了法院判對方賠償非醫(yī)保用藥的案例。因為我們關(guān)心的是，我們購買了保對方的三者險，自己的保險公司是否會賠付對方的非醫(yī)保用藥。
詳細的案件和判決，我會放到文末，有興趣可以去看。也可以自己上“中國裁判文書網(wǎng)”看。
我個人的看法是，如果你認為“附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險”沒必要，那可以不買。真遇到了，找律師打官司即可。 如果你認為打官司就算贏了也費時費力，那就花幾十塊錢加上“附加醫(yī)保外醫(yī)療費用責任險”，省去不必要的麻煩。 （注意，并不存在買了以后，不管發(fā)生什么都不用賠的保險。一方面，誰都不知道可能發(fā)生什么，風險可能非常大。那么車主需要交的保費也可能是天價。另一方面，如果有這樣的保險，那這個社會殺人就變得容易了。反正有保險，可以開車隨便撞人。保險的目的是兜底，哪怕遇到重大意外，我們一家人的日常生活也不會一落千丈） 如果你關(guān)心的只是這個，那么你現(xiàn)在就可以點個贊和關(guān)注，然后離開。 下面，我要分享一些在查資料的過程中，看到的有意思的觀點。 1，“非醫(yī)保用藥”就源自于車險的免責條款中的一條：
《中華人民共和國保險法》規(guī)定，對于保險合同的免責條款，保險公司必須向投保人做出“明確提示”和“明確說明”。沒做到，相關(guān)的免責條款無效。 那怎么算保險公司向車主做出明確提示和明確說明了呢？ 《四川省高級人民法院機動車交通事故責任糾紛案件審理指南》中有規(guī)定，但這里很長。如果你愿意，可以點擊下方按鈕展示。不愿意可以跳過，接著看后面的內(nèi)容 ： 點此展開 有點長的詳細條款 第二十一條 【是否履行提示、明確說明義務(wù)的認定】 保險公司在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中的免責條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，應(yīng)當認定其履行了提示義務(wù)。 保險公司對保險合同中免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，應(yīng)當認定其履行了明確說明義務(wù)。 通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同，保險公司以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免責條款予以提示和明確說明的，可以認定其履行了提示和說明義務(wù)。 通過網(wǎng)絡(luò)銷售保險產(chǎn)品，同時滿足以下條件的，可以認定保險公司已履行明確說明義務(wù)： （一）網(wǎng)頁主動彈出保險格式條款對話框，完整展示條款內(nèi)容，并采用特殊字體、符號、醒目顏色對免責條款進行特別提示； （二）已設(shè)置強制停留閱讀程序，保證投保人在合理時間內(nèi)強制性閱讀合同條款； （三）通過音頻、視頻、flash、人工在線服務(wù)、人工電話服務(wù)等多種形式對保險合同中專業(yè)化、技術(shù)化、復雜化條款及免除保險人責任條款進行普通人能夠理解的解釋說明； （四）投保流程有專門的“投保人聲明”設(shè)置，投保人明確確認其已理解合同內(nèi)容特別是免責條款內(nèi)容并自愿投保； （五）投保流程中有關(guān)于客戶身份識別的設(shè)置，如人臉識別、電子簽名、短信驗證等。 第四十二條 【醫(yī)療費中的非醫(yī)保費用部分】 保險公司賠償?shù)尼t(yī)療費可以根據(jù)保險合同扣除非醫(yī)保費用部分。 在非醫(yī)保部分費用不能確定的情況下，當事人可以就非醫(yī)保費用進行協(xié)商或委托鑒定。 當事人就非醫(yī)保部分費用不能達成協(xié)議且不申請鑒定的，人民法院可綜合案件具體情況酌定非醫(yī)保部分費用扣除比例，扣除比例最高不超過 15％。 （注：在前面車主和保險公司的糾紛判決中，保險公司往往請求扣除醫(yī)療費的 10%作為超過醫(yī)保內(nèi)用藥的同類費用標準的部分。沒有超過 15%，至于為什么普遍是 10%，目前找到比較可信的說法來自于楊芳寫的《淺談交通事故傷者“醫(yī)保外用藥”費的承擔》中的一段： “醫(yī)保外用藥”費用的具體金額如何確定，是解決糾紛 的第一步，即要先明確超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用究竟有多少。這個在現(xiàn)實中往往是由保險人承擔相應(yīng)舉 證責任，即傷者的醫(yī)療費用在保險理賠范圍內(nèi)，而保險人 認為上述費用中的部分不在保險范圍內(nèi)，那么具體哪些醫(yī)療用藥費用不在保險范圍內(nèi)，具體品名、數(shù)量及金額，則應(yīng)由保險人承擔舉證責任。這個舉證對于沒有專業(yè)知識的保險公司理賠員來說一般較為復雜，所以保險公司一般的做法是委托相應(yīng)的司法鑒定部門進行，但是高昂的鑒定費 用和繁瑣的比對往往增加了理賠成本或者司法成本。因此，也有保險公司要求按照一般醫(yī)療行為中“醫(yī)保外用藥” 費用平均占比約為 15%的比例，直接進行扣除，但這樣的計 算方式并沒有法律依據(jù)，往往也得不到投保人及侵權(quán)人的認可。） 此致  點擊展開詳細條款丨展開動畫 就我個人對這些條款的理解，以及在保險公司的工作實操來看。目前的投保流程，大概率已經(jīng)符合“明確提示”和“明確說明”的要求。當然，我并不是律師，可能不準確。 但既然那么多保險公司都因為“非醫(yī)保用藥”打過官司，他們又有專業(yè)的團隊來解決相關(guān)的問題。相信已經(jīng)在投保流程中解決了“明確提示”和“明確告知”的問題。我建議車主這樣想。 2，楊芳在《淺談交通事故傷者“醫(yī)保外用藥”費的承擔》中還有一些有意思的觀點： 首先，傷者進醫(yī)院治療，應(yīng)該默認醫(yī)院采用的治療藥物都是必須、有效的。畢竟醫(yī)院的人是專業(yè)的，他們最清楚現(xiàn)場情況，知道用哪些手段能更快、更有效地地進行搶救和治療。 如果醫(yī)院的人迫于“非醫(yī)保用藥”的社會爭議，可能就不敢放手采用最好的搶救和治療手段。結(jié)果可能導致傷者的治療周期加長，或者導致更嚴重的殘疾。而這些更多的治療費和更高的殘疾賠付，往往也是保險公司要承擔的。反過來說，保險公司積極承擔醫(yī)保外用藥，也是減輕自己的負擔。 其次，相對于醫(yī)保，商業(yè)保險的收費更高。如果收這么高的商業(yè)保費，卻按基本醫(yī)保的費用賠付，有些不合理。 最后她建議，“非醫(yī)保用藥”應(yīng)該由保險公司主要承擔，侵權(quán)人輔助承擔。這樣有利于讓醫(yī)院建立標準、自由的流程，只考慮什么對傷者最有利。也有利于保護受害人，還讓侵權(quán)人得到了懲罰。 因為現(xiàn)實中，有些侵權(quán)人想法設(shè)法逃避責任或者拒絕賠付。如果保險公司不賠付，侵權(quán)人不賠付，那就只能讓受害者自己承擔。 3，為什么法院不統(tǒng)一判保險公司賠付“非醫(yī)保用藥”的費用？ 法院判決必須符合法律法規(guī)，且要對考慮判決對社會的長期影響。 如果全判保險公司賠付，那賠付的范圍就大了去了。保險公司收的保費是根據(jù)自己要承擔的責任范圍和責任大小來確定的，如果保險責任范圍無限廣，那該收客戶多少錢呢？不管多少，反正車主的保費一定變得非常高。 而且這樣的判決明顯加重的保險公司的責任和義務(wù)，不符合法律對要雙方都公平的原則。 湖南省高級人民法院在 2018 年人壽財險和車主的糾紛判決（中國裁判文書網(wǎng)搜“（2017）湘民申 2088 號”）中表示： 他們認為，保險合同是雙方平等、自愿簽訂。按照合同約定，保險公司有權(quán)不賠非醫(yī)保用藥。非醫(yī)保用藥連國家都不賠，讓保險公司賠不公平。最后，如果支持保險公司賠付非醫(yī)保用藥，可能導致“小病大養(yǎng)、小病大治”。這樣會浪費國家醫(yī)療資源、損害保險公司的利益。 而如果全判保險公司不賠，則不符合法律法規(guī)，也有悖車主投保時的期待。這樣明顯加重了車主的責任和義務(wù)，也不符合對雙方公平的原則。 相信隨著法律法規(guī)的更新和進步，這個爭議會得到更好的解決。個人覺得，目前的法律法規(guī)對雙方都比較公平，是一個比較好的解決方案。 回到車險購買上，我作為保險公司的從業(yè)人員。一般會給客戶兩個對比方案： 一個方案最低保障。只有最基礎(chǔ)的險種，保的最高額度相對低，不帶醫(yī)保外用藥附加險。車主要交的保費也更低。 另一個方案險種更多，保得也更高、更全，其中就有醫(yī)保外用藥附加險。 我會給客戶解釋不同的保障，但客戶選哪個是客戶的事情。當然，我的建議方案只是建議。車主可以自由搭配險種，自己確定最高保多少。 下面是18個案件細節(jié)和參考資料： 2021年12月01日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用3830元 | 涉案公司：平安財險
2021年12月02日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用1100元 | 涉案公司：英大泰和財險
2021年12月16日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：都邦財險
2021年12月17日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：人保財險
2021年12月21日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：人保財險
2021年12月27日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用2089元 | 涉案公司：人壽財險
2021年12月27日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：人保財險
2021年12月27日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用730元 | 涉案公司：平安財險
2021年12月30日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用9232元 | 涉案公司：平安財險
2022年01月06日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用162元 | 涉案公司：人保財險
2022年01月07日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用6278元 | 涉案公司：太平洋財險
2022年01月12日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用6182元 | 涉案公司：長安責任保險
2022年01月18日，法院判車主承擔醫(yī)保外費用3869元 | 涉案公司：人保財險
2022年01月25日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：平安財險
2022年02月11日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：人保財險
2022年02月24日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：人壽財險
2022年05月30日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：人壽財險
2022年07月29日，法院判保險公司承擔醫(yī)保外費用 | 涉案公司：陽光財險
參考資料： 交通事故中'非醫(yī)保用藥'是否賠償之選擇與價值考量 https://doc./journal/20170959kfjyxyxb.html 淺談交通事故傷者“醫(yī)保外用藥”費的承擔 https://doc./journal/20200449fzyjj.html 法院對醫(yī)保標準條款的效力認定（法信碼）：https://www./2016-08-31/3471.html 《四川省高級人民法院機動車交通事故責任糾紛案件審理指南》 https://www.docin.com/p-2340282612.html 《保險免責條款效力認定中的 20 個審判難點問題》 https://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-RMSF201015010.htm 保險公司“非醫(yī)保用藥”不予賠償?shù)目罐q是否采納？https://mp.weixin.qq.com/s/knV2nnmI3h_wRH116C8-Ig 《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車商業(yè)保險示范條款（2020 版）》： http://www./art/2020/9/4/art_24_104621.html 《中國保險行業(yè)協(xié)會新能源汽車商業(yè)保險專屬條款（試行）》：http://www./art/2021/12/14/art_24_105694.html |
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