糖尿病患者該如何吃的好？聽聽專家怎么說？

尚振奇 2023-07-17 發(fā)布于吉林

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編者按：糖尿病是一種慢性疾病，飲食是控制糖尿病的重要環(huán)節(jié)。近期在在福建省福州市舉行的第十一屆海西糖尿病論壇上，江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任、營養(yǎng)科主任馬向華教授精彩講述了糖尿病營養(yǎng)治療的研究進(jìn)展。

糖尿病營養(yǎng)治療相關(guān)的飲食模式

低熱量飲食模式包括限制能量平衡膳食（CRD）、間歇性斷食模式（IF）或輕斷食模式

CRD屬于平衡膳食，各種營養(yǎng)素按比例遞減，總熱量攝入量為1000~1500 kcal/d，是公認(rèn)的長期健康飲食方案。

IF或輕斷食模式指通過斷食與自由攝食交替一段時(shí)間來達(dá)到預(yù)防和治療疾病的飲食療法。目前，比較常見的間歇性禁食有4種方案：隔日斷食法、5:2間歇性禁食、16:8輕斷食及禁食模擬飲食（25+5模式）。IF有利于減重、改善代謝異常、延長壽命，但也有學(xué)者持相反意見。有研究表明，IF可能誘發(fā)炎癥反應(yīng)，也可能增加糖尿病患者罹患動(dòng)脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

高蛋白飲食

蛋白質(zhì)的供給量占供能比20%以上或至少在1.5 g/kg/d以上。

低碳水化合物飲食模式（LCD）

碳水化合物的供給量占供能比40%以下，如生酮飲食（碳水化合物的供給量占供能比<10%）。

研究表明，堅(jiān)持6個(gè)月LCD的患者可能有更高的糖尿病緩解率、體重減輕、藥物使用減少、甘油三酯改善，而且不會(huì)產(chǎn)生不良后果，但長期獲益存在爭議。臨床醫(yī)生可以考慮短期LCD治療2型糖尿病（T2DM），同時(shí)根據(jù)需要積極監(jiān)測和調(diào)整糖尿病藥物，不要同時(shí)使用SGLT-2i類降糖藥。

生酮飲食不是長期健康飲食，其不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、饑餓感、面色潮紅和心率加快、皮膚瘙癢與風(fēng)疹、便秘等。研究還發(fā)現(xiàn)，長期生酮飲食增加了患多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括心臟病、癌癥、糖尿病和阿爾茨海默癥等，超過其可能帶來的好處。

低GI/GL飲食

GI中文名稱為“食物血糖生成指數(shù)”，也可簡稱為“升糖指數(shù)”。該指數(shù)是用來衡量既定食物中碳水化合物對(duì)餐后血糖濃度的影響。低GI食物是指這種食物升糖的能力相對(duì)較低，使血糖升高速度較慢，血糖升高的峰值較低，下降速度也較緩慢。GI是一個(gè)比值，能說明某種食物中50 g碳水化合物升高餐后血糖的速率與能力，但有一定的缺陷，無法衡量進(jìn)食碳水化合物總量對(duì)血糖的影響。為此，專家提出低血糖生成負(fù)荷（GL）的概念。GL=GI%×攝入食物的實(shí)際碳水化合物的量，碳水化合物不包含膳食纖維的量。低GI/GL飲食可以減少餐后血糖的快速升高及胰島素的過多分泌，有助于穩(wěn)定血糖。

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的3個(gè)健康飲食模式

地中海飲食：降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。以水果、蔬菜、干果、豆類、粗糧為主，烹飪用油采用特級(jí)初榨橄欖油，以魚禽肉為肉類，適量飲用果酒如葡萄酒。這樣的飲食結(jié)構(gòu)具有高纖維、高維生素、低脂/低熱卡的優(yōu)勢(shì)。江南飲食是類似地中海飲食的中國飲食模式。

DASH飲食：DASH飲食可預(yù)防高血壓。DASH飲食是由1997年美國的一項(xiàng)大型高血壓防治計(jì)劃（DASH）發(fā)展而來的飲食。DASH飲食是指足夠蔬菜、水果、全谷食物、適度瘦禽肉魚類、少油少鹽[標(biāo)準(zhǔn)DASH<2300 mg鈉（≈6 g鹽/d）、低鈉DASH<1500 mg鈉（≈4 g鹽/d）]的清淡飲食。高血壓患者能從這種飲食方法中受益的主要原因是它降低了鹽的攝入量。

北歐飲食：防治腦卒中。該飲食建議多吃深海魚，少吃紅肉、零食選擇以富含天然抗氧化劑（花青素）的藍(lán)莓/黑莓/桑椹等、主食以全谷物/黑面包為主、多食根莖類蔬菜如大白菜/土豆、橄欖油或油菜籽油做涼拌菜，不高溫烹調(diào)。

其他飲食模式還包括低脂飲食模式、極低熱卡飲食模式等。

糖尿病營養(yǎng)治療的指南與建議

中國糖尿病膳食指南（2017）

2017年5月，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布了《中國糖尿病膳食指南（2017）》，該指南為糖尿病患者的膳食管理提供八大推薦意見：①吃、動(dòng)平衡，合理用藥，控制血糖，達(dá)到或維持健康體重（BMI<24 kg/m²、腰圍<90 cm（男性）/85 cm（女性）；②主食定量，粗細(xì)搭配，全谷物、雜豆類占1/3；③多吃蔬菜（每天300 g綠葉蔬菜、200 g其他蔬菜、100 g菌茹）、水果適量（血糖控制良好的前提下，每天可以攝入100~150 g），種類、顏色要多樣；④常吃魚禽，蛋類和畜肉要適量，限制加工肉類；⑤奶類/豆類天天有，零食加餐合理選擇（奶類>300 g/d、堅(jiān)果<25 g/d）；⑥清淡飲食，足量飲水，限制飲酒，烹調(diào)油25~30 g/d，食鹽<6 g/d，不喝任何飲料（含0卡等飲料）；⑦定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，注意進(jìn)餐順序（湯、菜、肉、主食）；⑧注重自我管理，定期接受個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)（至少每季度一次）。

基于證據(jù)的歐洲糖尿病飲食管理建議

2023年最新版《歐洲糖尿病飲食管理建議》于Diabetologia雜志發(fā)布，該建議由歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）糖尿病與營養(yǎng)研究小組（DNSG）專家共同撰寫，是對(duì)2004版的更新，內(nèi)容涉及T2DM的預(yù)防和緩解等。

預(yù)防糖尿病應(yīng)該如何吃？

1）超重或肥胖人群患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)采取強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施，包括限制能量飲食和增加體力活動(dòng)，以達(dá)到至少5%的減重目標(biāo)。

2）建議根據(jù)個(gè)人需求進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪芰繑z入和體力活動(dòng)，保持長期健康體重。

3）建議低風(fēng)險(xiǎn)的生活方式，如遵循健康的飲食模式（如地中海、素食）、定期進(jìn)行體力活動(dòng)、避免超重和肥胖以及不吸煙。

糖尿病患者減重該如何吃？

1）超重或肥胖的糖尿病患者應(yīng)保持健康體重。

2）在訓(xùn)練有素的健康專業(yè)人員的支持下，各種減重營養(yǎng)模式都可用于減重和維持。

3）可以食用全營養(yǎng)低能量配方產(chǎn)品，作為“全代餐”用于短期減重，也可每天替代1~2頓或每周更換3~6頓飯用于長期減重。

4）無論是極高碳水化合物還是極低碳水化合物的生酮飲食，都不建議用于減重。

5）超重或肥胖的T2DM患者，如HbA_1c<6.5%，則無需采用降糖藥物，可通過持續(xù)減重來緩解病癥。

6）建議由訓(xùn)練有素的衛(wèi)生專業(yè)人員提供低能量全膳食替代計(jì)劃，如3500 kJ/d（840 kcal/d），持續(xù)12~20周，并仔細(xì)調(diào)整降血糖和抗高血壓藥物，以提供足夠的體重減輕（10%~15%或以上），從而緩解T2DM。減重后，建議長期維持體重。

糖尿病患者該如何吃碳水化合物？

1）只要滿足與膳食纖維、糖、脂肪和蛋白質(zhì)攝入量有關(guān)的建議，就可以接受各種碳水化合物。不建議攝入非常低的碳水化合物，如生酮飲食。

2）鼓勵(lì)食用天然高膳食纖維的食物。

3）膳食纖維攝入量應(yīng)至少為每天35 g。

4）推薦最低限度加工的全谷物、蔬菜、豆類、堅(jiān)果和全水果，作為膳食纖維的來源。

5）當(dāng)僅靠飲食無法獲得足夠的攝入量時(shí)，才考慮富含纖維的食物和纖維補(bǔ)充劑。

6）推薦低血糖指數(shù)或低血糖負(fù)荷的飲食。

7）游離糖或添加糖的攝入量應(yīng)低于總能量攝入量的10%。非營養(yǎng)性甜味劑（NNS）可以用來代替食品和飲料中的糖。

8）碳水化合物計(jì)數(shù)可能是確定進(jìn)餐時(shí)間胰島素劑量的一種有用方法。

糖尿病管理中的膳食脂肪該如何吃？

1）膳食脂肪應(yīng)主要來自富含單不飽和脂肪和多不飽和脂肪的植物性食品，如堅(jiān)果、種子和非氫化植物油。

2）飽和脂肪和反式脂肪的攝入量應(yīng)分別占總能量的10%和1%以下。

3）在減少飽和脂肪時(shí)，應(yīng)主要食用含有n-6和n-3脂肪酸的植物性多不飽和脂肪，以及堅(jiān)果、種子和非氫化植物油中的單不飽和脂肪。

糖尿病患者該如何攝入蛋白質(zhì)？

1）對(duì)于年齡在65歲以下、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）>60 ml/min/1.73m²，且體重穩(wěn)定、體重正常的糖尿病患者，建議攝入占總能量10%~20%的蛋白質(zhì)。65歲或以上患者應(yīng)攝入更多的蛋白質(zhì)（總能量的15%~20%）。

2）對(duì)于超重或肥胖且eGFR>60 ml/min/1.73m²的T2DM患者，在減重飲食的背景下，建議在短期內(nèi)（最多12個(gè)月）攝入占總能量23%~32%的蛋白質(zhì)。

3）對(duì)于中度糖尿病腎病患者，建議蛋白質(zhì)攝入量占總能量10%~15%。

糖尿病管理中基于食物的方法

1）鼓勵(lì)人們享用各種營養(yǎng)豐富的食物。

2）建議最低限度地加工全谷物，以改善血糖控制、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和體重。

3）建議食用完整的蔬菜和水果，以改善血糖控制和其他心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素。

4）建議食用豆類來改善血糖控制和其他心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素。

5）在不增加肥胖風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議食用堅(jiān)果和種子，以改善血糖控制和其他心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素。

營養(yǎng)治療與T2DM緩解

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)曾是糖尿病治療的唯一手段，現(xiàn)在仍是糖尿病治療的基本手段。糖尿病緩解是目前治療的主流方向。T2DM“緩解”≠ “根治”，2021年ADA發(fā)布“2 型糖尿病緩解的定義和解釋”，建議將患者停用降糖藥物至少3個(gè)月后，HbA_1c<6.5%作為T2DM緩解的標(biāo)準(zhǔn)。2021年，我國發(fā)布了首部《緩解2型糖尿病中國專家共識(shí)》。

T2DM緩解方法

強(qiáng)化生活方式干預(yù)（飲食、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為及心理的干預(yù)）；
藥物（減重、非胰島素類降糖藥物、胰島素）；
代謝手術(shù)。

飲食緩解T2DM的飲食模式

A級(jí)推薦：建議將限制能量平衡飲食（CRD）或限能量地中海飲食配合運(yùn)動(dòng)，作為緩解T2DM的基本方案。（證據(jù)級(jí)別1，推薦級(jí)別：A）。

B級(jí)推薦：短期（4~12周）階段性的特殊飲食模式[包括高蛋白飲食、生酮飲食、低碳水化合物飲食（LCD）、極低熱量膳食（VLCD）]有助于減重和緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）。

輔助食品及營養(yǎng)補(bǔ)充劑的推薦

食用經(jīng)評(píng)估和國家相關(guān)權(quán)威部門認(rèn)可的輔助控糖食品或功能食品，可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度等作用，有利于減重和緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）
在減重過程中，可輔以輔助減重食品、半代餐、階段性代餐包等提升飽腹感、延緩碳水化合物吸收、輔助控糖，同時(shí)保證基本營養(yǎng)素的攝入。需要營養(yǎng)（醫(yī)）師評(píng)估這類產(chǎn)品配方的合理性、安全性，并做好與普通飲食的搭配。
常見代餐品種主要有3種：①以去除80%淀粉的代餐粉（用以制成包子、面包、面條等）替代日常主食；②代餐餅干；③代餐湯品。
飲食緩解T2DM的食欲管理。
減慢進(jìn)餐速度，增加咀嚼次數(shù)。
餐前飲水+吃少量堅(jiān)果（如10個(gè)杏仁、20粒花生）。
合理進(jìn)餐順序。首先餐前喝湯，再進(jìn)食蔬菜或低糖水果，第三再進(jìn)食熱量偏高的葷菜與肉類，最后進(jìn)食少量主食或碳水化合物，以達(dá)到吸收緩慢而減少餐后血糖波動(dòng)。
增加富含膳食纖維的食物。

結(jié)語

糖尿病飲食管理是糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)，糖尿病患者需要掌握一些基本的飲食原則和技巧，以幫助更好地控制血糖，從而減少糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生。

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（來源：《國際糖尿病》編輯部）

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來自：尚振奇 > 《糖尿病高血壓飲食營養(yǎng)鈉》

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