引用本文：陳育洪, 龍連生, 陳俊勇, 等. 基于膜解剖理論的腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除再認(rèn)識(shí)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023, 26(7): 701-706. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20230312-00079.

作者：陳育洪  龍連生  陳俊勇  謝正勇  丁洪亮  程黎陽(yáng)

作者單位：解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科

1. 腹腔臟器的胚胎發(fā)育：胚胎發(fā)育第3周是各器官原基分化時(shí)期，其中，側(cè)中胚層逐步發(fā)育出壁腹膜和臟腹膜，兩者互相移行，和內(nèi)胚層在中線融合構(gòu)成原始腹膜腔。胚胎第5周，部分卵黃囊卷入胚體，被覆內(nèi)胚層形成管道樣結(jié)構(gòu)稱為原腸，由前腸、中腸和后腸構(gòu)成^[2-3]。原腸基通過(guò)腸系膜與后腹膜連接，組織學(xué)中腹膜是由間皮細(xì)胞組成的單層扁平上皮，具有膜結(jié)構(gòu)，包括背側(cè)系膜、腹側(cè)系膜及后腹膜，腹膜和腹膜下筋膜之間是由疏松結(jié)締組織構(gòu)成的間隙。

2.腸系膜是一個(gè)獨(dú)立的器官：Coffey團(tuán)隊(duì)提出，腸系膜是一個(gè)獨(dú)立器官，腹腔臟器主要沿腸系膜而非腹膜進(jìn)行構(gòu)建，后腹膜和腹膜下筋膜從后腹壁延續(xù)，并覆蓋腸管及系膜表面呈“Ω”狀雙層結(jié)構(gòu)^[4-6]。這一定義是根據(jù)腹腔臟器胚胎發(fā)育與原腸旋轉(zhuǎn)理論命名的，腸系膜不規(guī)則褶皺通過(guò)“折疊”成上、中、下三區(qū)域。上區(qū)系膜以“囊狀”表現(xiàn)，包括小網(wǎng)膜囊和大網(wǎng)膜囊；中區(qū)系膜從十二指腸懸韌帶到橫結(jié)腸脾曲，相對(duì)比較活動(dòng)；下區(qū)系膜是橫結(jié)腸脾曲至直腸“系膜”，固定于后腹膜。腸管發(fā)育速度快，胚體和背系膜發(fā)育較慢，三者在胚胎8周時(shí)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，為此中腸袢以SMA為軸，逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)90°以適應(yīng)；胚胎10周末，由于腸管與系膜發(fā)育不同步，加上腹腔容積增大，原腸再次逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，完成第二次生理性旋轉(zhuǎn)，此時(shí)小腸在SMA后方進(jìn)入腹腔，腸袢通過(guò)增長(zhǎng)、生理性旋轉(zhuǎn)，初步建立正常的解剖方位和毗鄰關(guān)系。因此，腸系膜是連續(xù)性雙螺旋結(jié)構(gòu)，其特殊功能因生命中的時(shí)間點(diǎn)和解剖位置不同而不同。見圖1。

3.中腸和后腸的分界線在結(jié)腸脾曲：根據(jù)腸系膜折疊過(guò)程和原腸旋轉(zhuǎn)理論，筆者認(rèn)為，中腸和后腸的分界線在結(jié)腸脾曲位置，見圖1。膜解剖是筋膜間隙兩側(cè)的結(jié)構(gòu)（系膜與系膜床解剖），屏障著癌細(xì)胞局限于信封樣結(jié)構(gòu)內(nèi)的“第五轉(zhuǎn)移”，不僅僅是層面、筋膜、腸系膜，也是筋膜（和漿膜）形成的結(jié)構(gòu)、事件和秩序。對(duì)腸系膜折疊和原腸旋轉(zhuǎn)理論的科學(xué)認(rèn)識(shí)，有助于對(duì)人類生物學(xué)的整體理解，基于膜解剖理念手術(shù)的核心內(nèi)容，右半結(jié)腸癌根治術(shù)是踐行這個(gè)理念的重要體現(xiàn)。

1.應(yīng)用膜解剖理念進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）：在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化CME手術(shù)操作中，需要充分理解筋膜間隙 ^[7]。筆者通過(guò)腹腔鏡術(shù)中觀察證實(shí)間隙存在的可靠性，見圖2。小腸系膜、胃系膜與升結(jié)腸系膜兩兩相貼或三三交匯，膜-膜連接處由內(nèi)側(cè)開始附著，伴隨原腸旋轉(zhuǎn)、胰十二指腸沖突，向右側(cè)結(jié)腸旁溝融合，形成天然的外科無(wú)血管間隙或平面，間隙與間隙之間存在融合筋膜，見圖2D和2F?；谏鲜鼋钅らg隙，我們可確定右半結(jié)腸癌手術(shù)邊界：上界為胃系膜橫結(jié)腸系膜間隙，下界為小腸升結(jié)腸間隙，外側(cè)界為右側(cè)結(jié)腸旁溝（臟-壁腹膜融合部），后界為升結(jié)腸后、胰十二指腸前及胰頸前間隙（Gerota筋膜），而內(nèi)側(cè)界目前存在很大爭(zhēng)議。

2.升結(jié)腸后筋膜系統(tǒng)微觀解剖存在爭(zhēng)議，手術(shù)平面尚未統(tǒng)一：基于膜解剖腹腔鏡右半結(jié)腸癌保持系膜完整性已得到廣泛共識(shí)，但結(jié)腸后筋膜系統(tǒng)微觀解剖仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)平面尚未統(tǒng)一^[7-9]。Culligan等^[10]通過(guò)病理研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜和后腹膜是存在間皮細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)，中間Told筋膜由纖維結(jié)締組織和淋巴管交錯(cuò)構(gòu)成，但是未描述Toldt筋膜連續(xù)狀態(tài)的病理結(jié)果。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，胚胎第12周時(shí)，右半結(jié)腸系膜背側(cè)葉和十二指腸系膜發(fā)生融合形成原始后腹膜，覆蓋在十二指腸降部及水平部表面，腹側(cè)反折移行至腎前筋膜形成融合筋膜，術(shù)中需要切開原始后腹膜 ^[11]。日本研究者則認(rèn)為，右半結(jié)腸系膜背側(cè)葉和Told筋膜相互融合形成融合筋膜，走行在十二指腸降部外側(cè)，分成Fredet筋膜和Treitz筋膜，包繞十二指腸和胰腺，Toldt融合筋膜呈漢字“互”形狀，難以解剖分離，游離平面應(yīng)該在融合筋膜后方下層，在十二指腸外側(cè)及水平部切斷融合筋膜^[2,12]。2022年德國(guó)一項(xiàng)結(jié)腸后筋膜系統(tǒng)研究結(jié)果顯示，結(jié)腸系膜筋膜沿壁-結(jié)腸系膜間隙與壁腹膜筋膜（Toldt筋膜）融合，并沿結(jié)腸系膜-胰十二指腸間隙覆蓋胰十二指腸前筋膜（Fredet筋膜），腎前筋膜（Gerota筋膜）沿壁-腎前筋膜間隙與壁腹膜筋膜背側(cè)連接，覆蓋胰十二指腸后筋膜（Treitz筋膜）并與左側(cè)Toldt筋膜相延續(xù)^[13]。沿壁-腎前筋膜間隙進(jìn)行解剖，十二指腸右側(cè)緣切開壁腹膜筋膜進(jìn)入腸系膜-胰十二指腸筋膜間隙，被認(rèn)為是最佳手術(shù)界面，見圖3。

3.升結(jié)腸后間隙與胰十二指腸前間隙在十二指腸外側(cè)是不連續(xù)的：筆者術(shù)中解剖觀察到，右結(jié)腸系膜背側(cè)葉、Gerota 筋膜下微血管神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)走行及方向不同，是手術(shù)平面重要標(biāo)志。Toldt間隙內(nèi)存在大量纖維結(jié)締組織，升結(jié)腸后間隙與胰十二指腸前間隙在十二指腸外側(cè)是不連續(xù)的，兩者出現(xiàn)致密融合，和池畔教授觀點(diǎn)一致^[7,11]。筆者綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者筋膜理論認(rèn)為，雖然右半結(jié)腸后方微觀平面尚存爭(zhēng)議，但是可以達(dá)成共識(shí)的是，原始后腹膜實(shí)際是壁腹膜筋膜與結(jié)腸系膜筋膜的融合部，手術(shù)難以解剖分離，只有切開該筋膜，才能貫穿升結(jié)腸后間隙與胰十二指腸前間隙之間的剛性障礙；而手術(shù)界面在壁-腎前筋膜間隙進(jìn)行解剖更合理，十二指腸降部及水平部旁開1 cm切開壁腹膜筋膜，既可保證結(jié)腸系膜背側(cè)面的完整性，又能降低十二指腸損傷風(fēng)險(xiǎn)。

1.CME和D₃切除術(shù)的最新定義標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)指南及文獻(xiàn)描述，CME是指結(jié)腸癌切除標(biāo)本中結(jié)腸系膜的完整性，沒(méi)有指出血管結(jié)扎的程度，而中央血管結(jié)扎術(shù)強(qiáng)調(diào)血管結(jié)扎部位，和D₃切除術(shù)含義類似^[14-15]。D₃切除術(shù)中SMA系主淋巴結(jié)定義標(biāo)準(zhǔn)及范圍是按日本《大腸癌臨床病理處理規(guī)范》劃分的，指SMA右側(cè)緣沿結(jié)腸動(dòng)脈起始部周圍分布的淋巴結(jié)，包括第203、213、223組，標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸癌需要進(jìn)行內(nèi)側(cè)界（D₃）淋巴結(jié)清掃^[16]。根據(jù)膜解剖及胚胎發(fā)育理論，橫結(jié)腸系膜與胃網(wǎng)膜系膜間存在天然的屏障，因此胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈淋巴結(jié)（204組）、幽門下淋巴結(jié)（206組）屬于區(qū)域外淋巴結(jié)（M1），右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率1.5%~2.6% ^[17]。雖然進(jìn)展期結(jié)腸癌需要進(jìn)行D₃清掃及廓清已達(dá)成共識(shí)，但是清掃具體位置及手術(shù)指征把握目前仍然存在爭(zhēng)議，相關(guān)研究結(jié)果也截然不同。

2. SMA作為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界標(biāo)準(zhǔn)的爭(zhēng)議：結(jié)腸癌淋巴結(jié)檢出數(shù)量和轉(zhuǎn)移比率是遠(yuǎn)期生存獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率比陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量更具有預(yù)后相關(guān)性^[15]。Zhou等^[18]多中心回顧性納入1 278例右半結(jié)腸癌病例，以探索SMA左側(cè)作為腹腔鏡D₃清掃內(nèi)側(cè)界的臨床價(jià)值。結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間及總并發(fā)癥發(fā)生率、60個(gè)月OS和DFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SMA組乳糜漏發(fā)生率高（P<0.001），淋巴結(jié)檢出數(shù)量及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率均高（P<0.05）；亞組分析顯示，Ⅲ期患者中，動(dòng)脈導(dǎo)向組DFS有更好的傾向（P=0.056）。筆者認(rèn)為，此種手術(shù)方式在淋巴結(jié)檢出數(shù)量方面有一定臨床優(yōu)勢(shì)，但回顧性分析可能帶來(lái)選擇性的偏倚，且入路的選擇是根據(jù)外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而進(jìn)行的，沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，加上SMA左側(cè)組樣本量小、隨訪時(shí)間短，缺乏匹配分析的嚴(yán)謹(jǐn)性。德國(guó)多中心前瞻性研究（RESECTAT試驗(yàn)）結(jié)果顯示：與以SMV表面作為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的非CME組相比，以SMV左側(cè)作為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的CME組淋巴結(jié)檢出數(shù)量及中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均更高；但兩組5年OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)匹配校正后，CME組Ⅲ期患者OS更高^[19]。因此，目前仍不能確定以動(dòng)脈導(dǎo)向CME的普遍益處。中國(guó)RELARC試驗(yàn)比較了右半結(jié)腸癌行CME與D₂安全及療效差異，結(jié)果顯示：兩組失血量、輸尿管及腸損傷、術(shù)后腸梗阻、吻合口漏及圍手術(shù)期病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CME組存在手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)、血管損傷發(fā)生率高等劣勢(shì)，但其在Clavien-Dindo Ⅲ~Ⅳ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率（1%比3%，P=0.022）、淋巴結(jié)檢出數(shù)量（26.0枚比23.0枚，P<0.001）和結(jié)腸系膜切除面積方面（116.4 cm2 比107.8 cm2，P=0.001）具有明顯優(yōu)勢(shì) ^[20]。

基于此，筆者認(rèn)為，對(duì)于Ⅱ期患者進(jìn)行D₂清掃是有依據(jù)的，Ⅲ期患者進(jìn)行D₃清掃可以獲益，但是如何甄別Ⅲ期患者才是難度所在，CME以動(dòng)脈導(dǎo)向可能增加血管損傷、乳糜漏風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生似乎不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)外各個(gè)醫(yī)院手術(shù)水平參差不齊、難以做到統(tǒng)一。我們期待有更高級(jí)別證據(jù)證明CME術(shù)中以動(dòng)脈導(dǎo)向淋巴結(jié)清掃的臨床優(yōu)勢(shì)。

3.中國(guó)、日本指南尚未推薦清掃內(nèi)側(cè)界標(biāo)準(zhǔn)：日本指南強(qiáng)調(diào)，右半結(jié)腸癌中cT2N0M0外科原則具體為術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)（或懷疑）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行D₃清掃，如未觀察到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度來(lái)判斷；cT2可以不常規(guī)D₃清掃，但有1%存在跳躍轉(zhuǎn)移，且術(shù)前腫瘤浸潤(rùn)深度判斷不精準(zhǔn)，亦可進(jìn)行D₃清掃^[16]。我國(guó)指南指出，可切除右半結(jié)腸癌（T2~4N0~2M0）外科處理原則包括：（1）足夠腸管+區(qū)域兩站以上淋巴結(jié)+完整系膜；（2）銳性分離+無(wú)瘤技術(shù)；（3）懷疑區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移推薦完整切除或活檢^[21]。

筆者認(rèn)為，日本指南中cT2N0進(jìn)行D₂或D₃清掃存在爭(zhēng)議，而中國(guó)指南未對(duì)T分期中央組淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行分層，也沒(méi)有界定清掃條件，兩個(gè)指南強(qiáng)調(diào)“切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織”，尚未推薦清掃內(nèi)側(cè)界，亦缺乏高級(jí)別證據(jù)。

4. 內(nèi)側(cè)界清掃需要依靠綜合評(píng)估： 2022年歐洲右半結(jié)腸癌全結(jié)膜系膜切除共識(shí)聲明，CME手術(shù)步驟包括中央血管結(jié)扎術(shù)、顯露SMV和完整腸系膜切除，關(guān)鍵解剖學(xué)標(biāo)志包括回結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜上靜脈和結(jié)腸系膜根部，常規(guī)顯露SMA沒(méi)有達(dá)成一致共識(shí)，cT3~4、N+者需要清掃結(jié)腸系膜根部，雖然SMA無(wú)須鞘內(nèi)解剖，但表面淋巴脂肪組織進(jìn)行徹底清掃具有必要性^[22]。美國(guó)結(jié)直腸外科協(xié)會(huì)結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（2022版）中強(qiáng)調(diào)，不應(yīng)盲目進(jìn)行淋巴結(jié)廓清，需要權(quán)衡生存獲益與并發(fā)癥關(guān)系，晚期T分期（cT3~4）者淋巴結(jié)可能出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移至中央組淋巴結(jié)，進(jìn)行CME+中央血管結(jié)扎術(shù)或D₃清掃具有可行性，同時(shí)將D₃范圍確定為SMA和腸系膜上靜脈表面淋巴結(jié)組織，該指南為外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)提供較高級(jí)別證據(jù)^[14]。

筆者綜合國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南共識(shí)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界標(biāo)準(zhǔn)需要建立臨床、影像以及病理多種因素治療效果評(píng)價(jià)模式，術(shù)前采用高分辨率CT評(píng)估TNM分期；內(nèi)鏡活檢病理學(xué)進(jìn)行腫瘤組織類型、分級(jí)、腫瘤出芽、錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)檢測(cè)，如果CT未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、病理1或2級(jí)分化、腫瘤出芽1或2級(jí)、錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷預(yù)后良好，推薦淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界范圍確定為SMV表面淋巴結(jié)組織，如果病理3或4級(jí)分化、腫瘤出芽3級(jí)、錯(cuò)配修復(fù)蛋白完整預(yù)后較差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，推薦淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界范圍確定為SMA表面淋巴結(jié)組織。必要時(shí)術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠和納米碳淋巴結(jié)示蹤指導(dǎo)精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。

        總結(jié)和展望

對(duì)腹腔臟器及腸系膜的胚胎發(fā)育解剖學(xué)的科學(xué)認(rèn)識(shí)，有助于胃腸腫瘤膜解剖手術(shù)的整體理解和臨床實(shí)踐。CME相關(guān)膜解剖理念的應(yīng)用，需要充分理解筋膜間隙、規(guī)范化手術(shù)操作流程及嚴(yán)格做好質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。目前內(nèi)側(cè)界的界定仍存在一定爭(zhēng)議，我們需要合理權(quán)衡腫瘤學(xué)結(jié)局、并發(fā)癥和生活質(zhì)量之間的關(guān)系，不斷拓展新的治療模式和理念。隨著微創(chuàng)器械的廣泛應(yīng)用、靶向顯影新技術(shù)的開發(fā)，加之外科醫(yī)生鍥而不舍的探索精神，相信將會(huì)有基線資料更趨于均衡的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，篩查出腹腔鏡SMA導(dǎo)向最適用人群。

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突