我們上一節(jié)課，講了剛痓的兩種形態(tài)，一種是欲作剛痓的葛根湯證，一種是大承氣湯證。欲作剛痓或者已作剛痓，都可以用葛根湯。發(fā)病不會(huì)趕得那么巧，正好這個(gè)人將要發(fā)作剛痓，正好你開(kāi)葛根湯，那么用藥的窗口時(shí)間就太短了。服用了葛根湯，一些肌表比較疏松的人就會(huì)出汗，這個(gè)病就解了。有的人肌表比較致密，服用了葛根湯沒(méi)有出汗，我們就要問(wèn)一下患者小便多少。如果患者說(shuō)，服用了這個(gè)方子，小便特別多，這個(gè)病也就解除了。治病無(wú)非是要給病邪以出口。我們講了，人體有三大代謝出口，一個(gè)是全身毛孔，一個(gè)是小便，再一個(gè)是大便。水液代謝也不外乎這三個(gè)出口，如果可以發(fā)汗，那么邪氣可以隨汗而解；如果小便多了，那么邪氣也有出口，也會(huì)解除。下一個(gè)講的剛瘞，用的大承氣湯，就是通過(guò)大便給邪氣以出口，剛痓也就解除了?？梢?jiàn)人體三大代謝通道是多么重要。

大承氣湯證和葛根湯證，兩種剛痓的不同的地方是什么？大承氣湯是用于剛痓的正在進(jìn)行時(shí)；葛根湯證是要發(fā)剛痓或者正在發(fā)，或者剛痓發(fā)完了也會(huì)用到葛根湯，這個(gè)時(shí)候大承氣湯相對(duì)來(lái)說(shuō)用得就少一些。如果有的老師、學(xué)員，在急診重癥經(jīng)常會(huì)用到大承氣湯。腦血管病、心血管病往往可以當(dāng)作胃腸系統(tǒng)的疾病來(lái)治療，因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為脾主憶，主記憶。

從本節(jié)開(kāi)始，我接著講柔痓。柔痓也分兩個(gè)類(lèi)型，一個(gè)類(lèi)型叫栝樓桂枝湯證，另一個(gè)類(lèi)型在《金匱要略》里面沒(méi)有，見(jiàn)于《傷寒論》第14條的桂枝加葛根湯證。我們?nèi)粘ＥR床中，剛痓見(jiàn)得多還是柔痓多？普通的門(mén)診往往見(jiàn)的柔痓比較多一些，所以我們要好好學(xué)習(xí)柔痓的治法。

“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痓，栝樓桂枝湯主之”?！疤?yáng)病，其證備”，也孰是說(shuō)，太陽(yáng)之為病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，都出現(xiàn)了。后邊又說(shuō)了一下“身體強(qiáng)，幾幾然”，就是強(qiáng)調(diào)一下脖子的硬、后背緊了吧唧的感覺(jué)是比較重的。脈，我們說(shuō)了“反”當(dāng)“復(fù)”講，又沉遲，此為痓，主方是栝樓桂枝湯。沉就是痓的脈，遲不是內(nèi)寒，遲脈在這里代表津液短少。瘟病的病機(jī)是什么？是風(fēng)淫犯于外，津液又傷于內(nèi)。風(fēng)淫于外，治療太陽(yáng)中風(fēng)的第一方當(dāng)然是桂枝湯；津液傷于內(nèi)，仲景加了一個(gè)天花粉。《傷寒論》里面，如果津液缺失，仲景習(xí)慣加的就是兩味藥，一個(gè)是天花粉，一個(gè)是牡蠣。為什么牡蠣可以補(bǔ)水？因?yàn)槟迪牱A金之性，金能生水。

我們看一下栝樓桂枝湯方：“栝樓根三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）。上六昧，以水九升，煮取三升，分溫三服，取微汗；汗不出，食頃啜熱粥發(fā)。”也就是說(shuō)服用栝樓桂枝湯是要啜粥的。發(fā)汗法，我們?cè)谏弦恢v已經(jīng)講到了。

柔痓還有一個(gè)證型，就是桂枝加葛根湯證，見(jiàn)于《傷寒論》第14條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！鼻懊嬷v了太陽(yáng)病，幾大主癥已經(jīng)見(jiàn)到了，又有個(gè)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、反汗出惡風(fēng)者。

栝樓桂枝湯可以叫桂枝加栝樓根湯，它與桂枝加葛根湯的區(qū)別是什么？?jī)蓚€(gè)證型都應(yīng)該有汗出惡風(fēng)，唯一不同的點(diǎn)是什么？栝樓桂枝湯證津液是少的，脈是沉遲的；桂枝加葛根湯證也是經(jīng)絡(luò)中津液少，脈是浮細(xì)的、浮緩或者弱。兩張方子有什么不同？栝樓桂枝湯主要治里面的津液不足，桂枝加葛根湯證是經(jīng)絡(luò)里面的津液不足，因此治經(jīng)絡(luò)就用葛根。葛根的藥理作用是生津液、起陰氣、滋潤(rùn)經(jīng)脈，作用的起點(diǎn)是在涌泉，通過(guò)脊柱、大椎到顛頂，相當(dāng)于井中取水的作用，而且它主要入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，它從涌泉把水提上來(lái)，滋養(yǎng)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)脈。

柔痓這兩個(gè)證型，在臨床中比較多見(jiàn)，多見(jiàn)于什么病？多見(jiàn)于頸椎病、常見(jiàn)的太陽(yáng)病的感冒、風(fēng)寒感冒或者是落枕。如果門(mén)診來(lái)了個(gè)頸椎病患者，或者落枕患者，或者高血壓的患者，經(jīng)常脖子不舒服，那么我們看一看患者有沒(méi)有汗，首先有汗的定為柔痙，如果脈是沉遲的，就可以果斷地開(kāi)栝樓桂枝湯；如果是有汗，脈是浮細(xì)緩或者浮弱，就要開(kāi)桂枝加葛根湯；如果無(wú)汗，脈又是緊的，就用葛根湯了。

十大病種里面講過(guò)了，要想知道患者有沒(méi)有汗，臨床上有一種很好的辦法，患者把手往脈枕上一放，尺側(cè)向上，你把脈，把完脈同時(shí)用手背蹬一下他尺部的肌膚。如果是無(wú)汗，他的尺朕是滑的；如果是有汗的患者，尺膚是微微的澀、微微的黏的。

《傷寒論》中的桂枝加葛根湯方：葛根四兩，麻黃三兩，芍藥二兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚，桂枝二兩。這個(gè)方子和后面葛根湯一樣了。從前面的方證來(lái)說(shuō)，它是有汗的?！秱摗分杏泻褂霉鹬?，無(wú)汗用麻黃，可見(jiàn)這張方子應(yīng)該是沒(méi)用麻黃的。臨床怎么開(kāi)這個(gè)方子的劑量？我常規(guī)開(kāi)的劑量，如果是北方的患者，一般都是葛根開(kāi)到20-30g，芍藥10g左右，生姜、炙甘草開(kāi)到10g左右，大棗4枚，桂枝10g，這是我常用的劑量。

那么栝樓桂枝湯如何開(kāi)？栝樓的劑量如果開(kāi)大了，有報(bào)道說(shuō)有肝損傷，這個(gè)咱們臨床還沒(méi)見(jiàn)到過(guò)，只是有報(bào)道。栝樓根也就是天花粉，我習(xí)慣的用量，一般在15g左右，桂枝用到15g，芍藥用到15g，在這里一般用白芍，炙甘草用10g左右，生姜用3片，大棗4枚。我們門(mén)診，一般都是各開(kāi)10g。如果在南方，量可以折得小一點(diǎn)，就把原方中的兩換算成錢(qián)，一錢(qián)等于3g，這個(gè)劑量就好接受了。也就是說(shuō)栝樓根9g，桂枝9g，芍藥9g，甘草6g，生姜9g，大棗三四枚，南方的醫(yī)生遵照這個(gè)劑量比例開(kāi)就會(huì)有效，尤其是長(zhǎng)江以南。

  有的學(xué)員也許會(huì)問(wèn)：“對(duì)于經(jīng)方，第一，藥味太少，我怕沒(méi)有把握．第二，如果按原方開(kāi)，劑量又太大，尤其葛根湯，麻黃三兩，我又把握不好，那么該怎么辦？”后世醫(yī)家也給出了很好的治療辦法，我們遇到柔痓可以采取后世醫(yī)家的方藥治療方法；再者可以合并艾灸和針灸。后世醫(yī)家李東垣，在他的《內(nèi)外傷辨惑論》中，有兩張非常好的方子來(lái)治療痓。臨床上我們仔細(xì)觀察頸椎病，它大約分兩個(gè)類(lèi)型，一個(gè)是脖子緊，帶著后背疼；另一個(gè)類(lèi)型是脖子緊拽著肩膀，拽著胳膊發(fā)緊，或者疼，或者頭轉(zhuǎn)側(cè)不利。這兩種痓病用什么方子治療？如果頸椎不舒服，是向兩臂或者肩胛拽著疼的，就選擇通氣防風(fēng)湯；如果頸項(xiàng)強(qiáng)直，或者頸項(xiàng)強(qiáng)痛，帶著后背、拽著腰疼的，選擇羌活勝濕湯。這樣就避免了開(kāi)麻黃的煩惱，臨床療效又確切。

如果我們學(xué)過(guò)《內(nèi)外傷辨惑論》，這兩張方子就會(huì)開(kāi)。這兩個(gè)方子的劑量，臨床上怎么用？因?yàn)樵瓡?shū)就是分或者錢(qián)，很難折算，而且這兩張方子，如果劑量開(kāi)錯(cuò)了，效果又不好，因此在臨床中，我經(jīng)常用的一種小劑量，現(xiàn)在在這里和大家分享。這個(gè)小劑量，南方的朋友一聽(tīng)就樂(lè)了，太適合我們開(kāi)了，其實(shí)北方這樣開(kāi)也照樣有效。我們從多年臨床發(fā)現(xiàn)，藥物不是劑量開(kāi)得越大，效果越好，除非是補(bǔ)劑，“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，補(bǔ)精的時(shí)候藥物劑量大比鉸好用。如果是脖子歪了，這屬于形不足，形不足要調(diào)氣，也就是用氣血水神辨證之氣病辨病。氣病辨證用的劑量就要小，尤其脖子不舒服，是在上面，清邪居上。如果用很大的劑量，這個(gè)藥就到下邊去了，到腰以下，到腿，甚至到腳后跟去了，那么治療頸椎病效果就很差了。因此，我把臨床常用的劑量，按原書(shū)比例折合的劑量，給大家講解了一下，希望大家做好筆記。

因?yàn)槲覀儗W(xué)知識(shí)就是為了臨床應(yīng)用，而且用了就要取得效果，如果大家用了都沒(méi)有效，學(xué)費(fèi)就白交了，這是講者的責(zé)任。講課一定要非其人勿傳，非其真勿授，既然講了，就要講真東西。大家都是臨床一線(xiàn)工作者，還有一部分是西學(xué)中的，也有的是臨床中醫(yī)愛(ài)好者，大家將來(lái)都要面對(duì)臨床，所以我們學(xué)東西，一定要學(xué)之能用，用之能效，參加這樣的學(xué)習(xí)才有意義。現(xiàn)在講課的老師很多，可以講幾百個(gè)方劑，而且?guī)装賯€(gè)方劑的應(yīng)用方法都會(huì)講到。希望大家多學(xué)一點(diǎn)，學(xué)費(fèi)是有限的，但是知識(shí)是無(wú)限的。

我在臨床發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，就是中醫(yī)愛(ài)好者學(xué)得更好。有一天來(lái)了個(gè)浙江的西醫(yī)大夫，他把我講過(guò)的所有的課，整理了9本筆記，帶到門(mén)診讓我看。他是出自“西學(xué)中”，然后應(yīng)用于臨床，用一個(gè)有效一個(gè)，他的臨床效果非常好，決定在臨床中更多地用中醫(yī)的方洼。我們學(xué)習(xí)一個(gè)老師的經(jīng)驗(yàn)，首先一定要清空自己。學(xué)習(xí)者就像一個(gè)杯子，如果原來(lái)杯子里面裝了一些污濁的水，那我再給你加進(jìn)多少清水，這個(gè)水的味道也很難喝；如果你是空杯子，那么不管加進(jìn)去的是什么水，你喝得都很爽口；因此尤其初學(xué)者，應(yīng)該抱有一種空杯的心態(tài)，先把老師的觀點(diǎn)接收下來(lái)應(yīng)用于臨床，等過(guò)一段時(shí)間再和你的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行融合，這樣的臨床效果是最好的。

下面接著講通氣防風(fēng)湯的劑量。如果脖子僵硬，或者是落枕，帶著肩膀疼的，就可以用這張方子，療效確切。防風(fēng)、羌活、陳皮、人參、甘草都是各1.5g，藁本、青皮、白豆蔻、黃柏各1g，升麻、柴胡、黃芪各3g。如果頸項(xiàng)強(qiáng)痛，帶著是腰、背或者頭痛，那么就用羌活勝濕湯。這張方子治療頭痛也非常好，尤其風(fēng)寒型的頭痛，脈是浮緊的。羌活勝濕湯的劑量可以是羌活6g，獨(dú)活6g，藁本3g，防風(fēng)3g，炙甘草3g，蔓荊子2g，川芎1.5g。剛才講了。脖子歪了，頸椎歪了，或者胸椎直不起來(lái)，腰椎直不起來(lái)，這些都是形變，屬于形不足，形不足者，溫之以氣。

氣血水神之辨證，如果屬于氣之病變，就要調(diào)氣、調(diào)氣化，方子的劑量就要小。如果是頸椎病，甚至高血壓、糖尿病，我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，整體的方法有利于提高療效。脊柱就像一棵樹(shù)，或者把花栽在骨盆里，如果骨盆不亞了，那么這個(gè)花會(huì)歪，脊柱也會(huì)歪。我們?cè)谀戏竭€見(jiàn)到過(guò)一種正腳，如果跟骨和舟骨有問(wèn)題，可以正這塊，治療頸椎病也有效。當(dāng)時(shí)我和正腳的醫(yī)生探討這個(gè)原理，他講述得也非常好，符合臨床。因?yàn)槿藗儾唤?jīng)意間崴了腳，崴了腳走路就只能側(cè)棱著走。側(cè)棱走了些天，腳脖子好了，但是脊柱在這些天中形成一個(gè)歪的習(xí)慣，然后身體就忘記了，過(guò)了一段時(shí)間，頸椎、腰椎出現(xiàn)問(wèn)題，其實(shí)根本問(wèn)題在于跟骨和舟骨。所以學(xué)正骨的人可以通過(guò)正腳踝治療頸椎病和腰椎病，效果也是不錯(cuò)的。

我們把柔痓講解了一遍。柔痓，如果是有汗的、脈沉遲的，就用栝樓桂枝湯；如果脈是浮緩的，或浮細(xì)、浮弱的，就用桂枝加葛根湯，這個(gè)方子里不應(yīng)該有麻黃。治療頸項(xiàng)強(qiáng)急，帶著兩肩或者單肩的疼的，如果嫌《傷寒論》的方子藥味少，可以開(kāi)后世的通氣防風(fēng)湯；如果頸項(xiàng)強(qiáng)急或有頭痛，帶著腰背疼的，就用羌活勝濕湯。