文/莊時(shí)利和 鳳凰網(wǎng)《CC情報(bào)局》特約專家

核心提要：

1. 肺結(jié)節(jié)并不反映其良惡性。結(jié)節(jié)的大小，形態(tài)和密度對(duì)于判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及發(fā)展都至關(guān)重要。大量的肺結(jié)節(jié)可能是炎癥、既往感染的病灶、結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤和2脂肪瘤等情況，這些與惡性無(wú)關(guān)。

2. 不同國(guó)家或地區(qū)的肺癌發(fā)病情況和診療水平不同，不同指南對(duì)肺結(jié)節(jié)的處置標(biāo)準(zhǔn)不同，但是基本原則就是權(quán)衡利弊，高危的結(jié)節(jié)應(yīng)盡早干預(yù)，非高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)隨訪監(jiān)測(cè)，避免過(guò)度治療。對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌，改善預(yù)后，降低肺癌死亡率。

3. 對(duì)中國(guó)人而言，更多的CT篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，但同時(shí)也可能導(dǎo)致更多的治療，而這些治療可否降低全人群的死亡率，目前還需更多研究。對(duì)所有癌癥篩查而言，目前的趨勢(shì)是建議減少常規(guī)篩查?，F(xiàn)在，某些篩查不一定能帶來(lái)真正的獲益，甚至可能帶來(lái)潛在傷害。

4. 中國(guó)肺癌低劑量CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲，主要有吸煙超過(guò)20包/年或被動(dòng)吸煙超過(guò)20年，以及戒煙五年內(nèi)的人群；長(zhǎng)期特定的職業(yè)致癌物暴露史；一級(jí)、二級(jí)親屬患肺癌，同時(shí)吸煙超過(guò)15包/年或者被動(dòng)吸煙超過(guò)15年。同時(shí)仍建議戒煙，這是預(yù)防肺癌的重要手段。

又到一年一度的體檢季。

肺結(jié)節(jié)是過(guò)去幾年被談?wù)摰米疃嗟膯?wèn)題之一。由于CT精度的增加，以及在過(guò)去幾年許多必要或不必要的肺部CT檢查，不少人都被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)。據(jù)今年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的2016年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，肺癌發(fā)病率、死亡率均居榜首。2016年中國(guó)新發(fā)性肺癌病例約為82.8萬(wàn)例，約肺癌死亡約65.70萬(wàn)例。在體檢中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，大家最擔(dān)心的問(wèn)題就是，這個(gè)肺結(jié)節(jié)是不是惡性的？要手術(shù)還是繼續(xù)觀察？多久復(fù)查一次？會(huì)不會(huì)是肺癌？

我來(lái)系統(tǒng)地把肺結(jié)節(jié)這個(gè)問(wèn)題，解讀一遍，希望能一次性解決大家的疑慮。

一、什么是肺結(jié)節(jié)？

在說(shuō)肺結(jié)節(jié)之前，先講一下關(guān)于肺的一些基礎(chǔ)知識(shí)。

人一共有兩個(gè)肺，左邊一個(gè)右邊一個(gè)。但實(shí)際上兩者并不對(duì)稱，右肺有三個(gè)葉，而左肺有兩個(gè)葉，這跟心臟的位置有關(guān)。

心臟在靠左的地方，占據(jù)了一定的空間，因此不僅人如此，包括貓和狗等一些哺乳動(dòng)物的肺部，右肺的肺葉都比左側(cè)多。

但肺是一個(gè)內(nèi)臟器官，醫(yī)生很難直接觀測(cè)到這些病變是什么樣的、在肺的哪個(gè)位置，因此醫(yī)生通過(guò)影像學(xué)的手段來(lái)檢查這些問(wèn)題。在肺部的影像學(xué)檢查中，一個(gè)比較常用的辦法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的組合，機(jī)器圍著你繞一圈，就可以獲得很多斷層掃描的圖片了。

而所謂的肺結(jié)節(jié)，就是影像學(xué)上一個(gè)類圓形的肺部占位，僅此而已，并不反映其良惡性。

二、如何篩查肺結(jié)節(jié)？使用CT還是PET-CT？輻射大嗎？

根據(jù)2021年發(fā)布的中國(guó)肺癌篩查與早診早治指南，肺癌最主要的篩查方式就是CT。國(guó)內(nèi)外證據(jù)表明，對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行低劑量螺旋 CT篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌，改善預(yù)后，降低肺癌死亡率。

這里在實(shí)際運(yùn)用中要注意幾點(diǎn)。

第一是低劑量CT。作為篩查方式，其面向的對(duì)象是普通人而不是患者，因此更多要考慮檢查本身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。CT最主要的風(fēng)險(xiǎn)在于輻射，雖然單次照射的輻射對(duì)于具體個(gè)體而言并不大，但是對(duì)于群體而言仍然要考慮其可能帶來(lái)的輻射風(fēng)險(xiǎn)。

我們每個(gè)人每年接受的自然本底輻射劑量大約為2~3mSV/年，這些輻射來(lái)自宇宙射線、各種天然材料自帶的輻射等。例如從紐約到巴黎坐飛機(jī)往返一次，受到的輻射大約0.12mSV，差不多是一張X光胸片的水平。而一次普通胸部CT的輻射劑量為5~6mSV，低劑量CT的輻射量為普通CT的六分之一左右，因此用于肺部疾病的篩查是比較合適的。

第二個(gè)要講的概念是層厚。大家看到醫(yī)院的CT有XX排，排即是探測(cè)器的陣列數(shù)，排數(shù)越多通常越清楚，另外一個(gè)是層厚，層是一次CT掃描出幾幅圖像，而層厚就是每層的厚度，傳統(tǒng)的一般是5mm，現(xiàn)在很多醫(yī)院有2mm、1mm甚至更薄的薄層CT了（thin-section CT, TSCT，注意低劑量和薄層是兩個(gè)獨(dú)立的概念）。

以下對(duì)于肺結(jié)節(jié)的篩查來(lái)說(shuō)，通常建議圖像重建層厚選擇1mm。層厚越低，對(duì)于結(jié)節(jié)的形態(tài)就看得越清楚，醫(yī)生能給的臨床建議就越準(zhǔn)確。

第三個(gè)是不建議用PET-CT篩查。PET-CT的輻射比普通CT大一倍（來(lái)自PET部分的放射性葡萄糖），而且價(jià)格昂貴，做一次需要8000到10000元，再考慮到假陽(yáng)性和假陰性的問(wèn)題，PET-CT并不適合于肺結(jié)節(jié)的篩查，除非是低劑量CT篩查后認(rèn)為確有必要進(jìn)行的。

三、參與體檢的人群約有一半可以查出肺結(jié)節(jié)，約5%可查出肺癌！

根據(jù)美國(guó)胸部協(xié)會(huì)（ATS）的觀點(diǎn)，在做過(guò)肺部CT和X光的人群中，最高有一半會(huì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，但是大多數(shù)肺結(jié)節(jié)都是良性的，只有不到5%的肺結(jié)節(jié)會(huì)致癌。

很多人最關(guān)心的是結(jié)節(jié)的大小，但實(shí)際上，還有兩個(gè)很重要的因素是結(jié)節(jié)的形態(tài)和密度，這對(duì)于判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及發(fā)展至關(guān)重要。在病理分期上，一個(gè)結(jié)節(jié)從癌前病變到腺癌可能會(huì)有這么幾個(gè)階段：

-AAH（atypical adenomatous hyperplasia，不典型腺瘤樣增生）；

-AIS（adenocarcinoma in situ，原位癌）；

-MIA（minimally invasive adenocarcinoma，微浸潤(rùn)腺癌）；

-IA（invasive adenocarcinoma，浸潤(rùn)性腺癌）。

注意以上只是惡性傾向的肺結(jié)節(jié)，還有大量的肺結(jié)節(jié)可能是炎癥、既往感染的病灶、結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤等情況，這些都與惡性無(wú)關(guān)。

一般來(lái)說(shuō)，AAH和AIS被認(rèn)為是癌前病變，并非癌癥（雖然AIS里面有個(gè)“癌”字，但是它幾乎不存在轉(zhuǎn)移可能，嚴(yán)格意義上不算癌癥）；

MIA和IA為癌癥，區(qū)別在于浸潤(rùn)深度（浸潤(rùn)深度小于或等于5mm為MIA，大于5mm為IA）；對(duì)于已經(jīng)發(fā)展為 IA的患者而言，再根據(jù)腫瘤大小（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）分為 I~IV期。

所以這兩種結(jié)節(jié)一定要當(dāng)心。

另外，根據(jù)在影像學(xué)上肺結(jié)節(jié)是否遮蓋肺實(shí)質(zhì)，還可分為

-實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule）；

-部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）；

-非實(shí)性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)，pure ground-glass nodule，pure GGN）

[后兩者也被統(tǒng)稱為亞實(shí)性結(jié)節(jié)（subsolid nodule）]

四、肺結(jié)節(jié)會(huì)變大嗎？肺結(jié)節(jié)大就是肺癌嗎？這兩種結(jié)節(jié)一定要當(dāng)心

因此，如何準(zhǔn)確地評(píng)估這些結(jié)節(jié)尤為重要，而評(píng)估的關(guān)鍵，除了大小以外，結(jié)節(jié)的實(shí)性（或者叫密度）可能更加重要。

還是以磨玻璃結(jié)節(jié)為例。我們分部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)兩部分。

先說(shuō)相對(duì)來(lái)說(shuō)危險(xiǎn)程度比較高一點(diǎn)的部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)（part-solid GGO ）

實(shí)際上很多部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)是穩(wěn)定的。根據(jù)一些臨床研究，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，58%部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，24%體積增大，18%實(shí)性成分增多。而純磨玻璃結(jié)節(jié)的情況會(huì)更好一些，在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，83%的純磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，9%體積增大，8%實(shí)性成分增多。

這個(gè)圖片上展示的是另外一個(gè)研究的結(jié)果，綜合了五項(xiàng)不同的臨床研究，比如在Kakinuma等研究人員的研究當(dāng)中，根據(jù)對(duì)439名患者長(zhǎng)達(dá)6年的跟蹤研究，這些患者的純磨玻璃結(jié)節(jié)都在5mm以下，其中幾乎90%的結(jié)節(jié)沒(méi)有變化。

所以大家一定要記住一點(diǎn)，不僅僅是看結(jié)節(jié)的大小，結(jié)節(jié)的密度也非常重要。這也是一些患者經(jīng)常拿著報(bào)告問(wèn)我，甚至只是微信上一段類似“醫(yī)生你好我這次體檢發(fā)現(xiàn)右肺有一個(gè)5mm的結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么辦啊”的話，這些問(wèn)題無(wú)法回答。

對(duì)于一名負(fù)責(zé)任的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為他一定要親眼看影像才能給患者準(zhǔn)確的評(píng)估。

五、發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后如何復(fù)查？

不同指南對(duì)肺結(jié)節(jié)的處置標(biāo)準(zhǔn)都不太一樣，甚至中國(guó)自己的幾個(gè)專家共識(shí)和指南之間也存在差異。

因?yàn)椴煌瑖?guó)家的肺癌發(fā)病情況和診療水平不同，但是基本原則就是權(quán)衡利弊，高危的結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)盡早干預(yù)，非高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)當(dāng)隨訪監(jiān)測(cè)，避免過(guò)度治療。

整體而言綜合不同指南，小于6mm的結(jié)節(jié)不需要常規(guī)隨訪，大于或等于6mm的結(jié)節(jié)要看具體直徑、實(shí)性還是亞實(shí)性、有無(wú)危險(xiǎn)因素等。

▎胸膜下結(jié)節(jié)

▎黃色箭頭表示肺部實(shí)性結(jié)節(jié)

▎三角形裂周淋巴結(jié)可診斷為良性淋巴結(jié)

▎毛玻璃樣結(jié)節(jié)

下面的實(shí)性結(jié)節(jié)圖片和亞實(shí)性結(jié)節(jié)圖，綜合了美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（CHEST）、Fleischner協(xié)會(huì)（Fleischner Society，權(quán)威的國(guó)際胸部放射學(xué)協(xié)會(huì)）、Lung-RADS（肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，美國(guó)放射學(xué)會(huì)開發(fā)的分類指南）和英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS）這四大學(xué)會(huì)的意見(jiàn)。

下圖是Lung-RADS指南（NEJM發(fā)表的中文翻譯版），看得更直觀一些。

六、肺癌篩查真的能降低死亡率嗎？美國(guó)為何不推薦在不吸煙人群中進(jìn)行肺癌篩查？

我們說(shuō)的任何一種篩查，最重要的目的是能降低死亡率（注意不是病死率）。癌癥死亡率是指在一定時(shí)間內(nèi)，癌癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總?cè)丝诘谋壤?。通常以?0萬(wàn)人為基礎(chǔ)來(lái)計(jì)算。

如果在人群中大規(guī)模實(shí)施一種篩查，但結(jié)果證明并不能有效降低死亡率，死亡率甚至?xí)仙?，那么這種篩查就是無(wú)效的。比如美國(guó)目前不再推薦所有男性都進(jìn)行PSA（前列腺特異抗原）篩查的主要原因就是，PSA篩查可能導(dǎo)致大量的前列腺癌過(guò)度診斷和過(guò)度治療，這意味著一些患者可能被治療，但是其前列腺癌可能不會(huì)對(duì)其壽命產(chǎn)生重大威脅。

回到肺癌，在美國(guó)和許多歐洲國(guó)家，肺癌的篩查主要是在高危人群、也就是吸煙人群中進(jìn)行。美國(guó)的NLST和歐洲的NELSON這兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)高危人群（55-74 歲的吸煙者）進(jìn)行肺癌篩查是有效的，可以將肺癌死亡率降低大約20%。

而根據(jù)美國(guó)的臨床研究數(shù)據(jù)，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）并不建議對(duì)從未吸煙的人進(jìn)行肺癌篩查。這是因?yàn)閷?duì)于這一群體來(lái)說(shuō)，篩查帶來(lái)的危害超過(guò)了篩查帶來(lái)的好處（及早發(fā)現(xiàn)肺癌）。

▎本圖顯示了肺結(jié)節(jié)的多種視覺(jué)表現(xiàn)

七、東亞為何肺癌患者中不吸煙人群較多？為什么早期發(fā)現(xiàn)，不能降低死亡率？但是，東亞人群的情況就有點(diǎn)不同了。

美國(guó)的肺癌患者有10~15%是從來(lái)不吸煙的，也就是說(shuō)大多數(shù)美國(guó)肺癌患者都是吸煙者。但在東亞的肺癌患者當(dāng)中，從不吸煙的比例高得多。這種差異可能跟癌癥驅(qū)動(dòng)基因有關(guān)，以及二手煙環(huán)境、廚房油煙等都有關(guān)，例如在東亞從不吸煙的肺癌患者當(dāng)中，60%~80%有EGFR（表皮生長(zhǎng)因子）突變，而EGFR突變比例在歐美的肺癌患者中低得多。

在日本，31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是從不吸煙的。中國(guó)和韓國(guó)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果和日本有些類似，這兩個(gè)國(guó)家都大約有40%的肺癌患者從不吸煙，尤其是在女性肺癌患者當(dāng)中。因此有沒(méi)有必要對(duì)于從不吸煙人群進(jìn)行肺癌篩查，成為擺在東亞國(guó)家面前的一道難題。

首先，如果不對(duì)這類人群進(jìn)行篩查的話，有可能漏掉很多肺癌患者。

日本國(guó)立癌癥中心的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，盡管每年吸煙大于30包的人群肺癌風(fēng)險(xiǎn)高于不吸煙者和吸煙少于30包年的人群，但是如果不對(duì)后兩者進(jìn)行肺癌篩查（LDCT），會(huì)漏掉大約70%的肺癌患者。

但是，篩查出更多的肺癌患者，并不代表能降低死亡率。

上海CDC的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，在引入LDCT篩查后，2011年至2015年上海女性肺癌發(fā)病率顯著上升，但是同期女性肺癌死亡率并未下降。

因此，對(duì)于中國(guó)人而言（尤其是中國(guó)女性），更多的CT篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，但是同時(shí)也可能導(dǎo)致更多的治療，而這些治療可否降低全人群的死亡率，目前還需要更多研究。

有人可能會(huì)問(wèn)，為什么早期發(fā)現(xiàn)，不能降低死亡率？

對(duì)于幾乎所有癌癥而言，分期越早，治療效果越好，5年生存率越高。這一點(diǎn)沒(méi)錯(cuò)，但是這里還有另外一個(gè)概念，關(guān)于癌癥篩查的提前期偏差（Lead-Time Bias）。

單純看這個(gè)名字可能不好理解，在Ann Intern Med上的一項(xiàng)研究舉了個(gè)例子進(jìn)行解釋：

一名持續(xù)咳嗽、體重減輕的男子在67歲時(shí)被診斷出患有肺癌，并于70歲時(shí)死于癌癥。像這位男士這樣的一組患者，他們的5年生存率為0。

如果這名男士提前接受了篩查，并且更早地發(fā)現(xiàn)了肺癌（比如在他60歲時(shí)）并選擇了切除，但他仍然在70歲時(shí)去世。那么他的壽命并沒(méi)有延長(zhǎng)，但像這位男士這樣的一組患者，他們的5年生存率為100%。

前后兩個(gè)五年生存率確有很大差異，但是這名男士的生命并沒(méi)有因?yàn)樘崆昂Y查而延長(zhǎng)一天，也許更早的醫(yī)學(xué)干預(yù)還降低了他的生活質(zhì)量。

在癌癥篩查中還有另外一個(gè)有點(diǎn)類似的概念，叫做長(zhǎng)度偏差（Length Bias），這是指篩查更有可能發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢、侵襲性較小的癌癥（可以簡(jiǎn)單理解為惰性癌癥），這些癌癥在癥狀出現(xiàn)之前比生長(zhǎng)快速的癌癥在體內(nèi)存在的時(shí)間更長(zhǎng)。

如果過(guò)度診斷的話，篩查發(fā)現(xiàn)的惰性癌癥在患者的一生中，可能永遠(yuǎn)不會(huì)造成傷害或需要治療，而我們無(wú)法評(píng)估篩查而導(dǎo)致的治療是否真的可以挽救生命。研究表明，19%通過(guò)篩查檢測(cè)出的乳腺癌以及20%~50% 通過(guò)篩查檢測(cè)出的前列腺癌屬于過(guò)度診斷。

美國(guó)國(guó)立癌癥研究院認(rèn)為，對(duì)于所有的癌癥篩查而言，目前的趨勢(shì)是建議減少常規(guī)篩查。這些建議是基于一種不斷發(fā)展的理解（盡管有悖常理），即更多的篩查并不一定意味著更少的癌癥死亡，并且某些篩查實(shí)際上可能弊大于利。

八、哪些人是肺癌高危群體？中國(guó)肺癌CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲的三個(gè)高危群體

因此，回到中國(guó)的肺癌篩查上。

我們比較明確的有幾點(diǎn)：

-肺癌的高危人群是50歲以上的吸煙者人群；

-中國(guó)肺癌患者當(dāng)中，有大量不吸煙人群；

-更多的LDCT篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，發(fā)病率提高，但是死亡率不一定降低，而過(guò)度篩查所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)、輻射傷害和過(guò)度治療是需要評(píng)估的。

由于目前的CT精度提高以及AI的輔助，有很多在例行體檢當(dāng)中做了胸部CT的正常人都會(huì)發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這種發(fā)現(xiàn)帶來(lái)最直接的影響就是焦慮。很多人因此做了頻繁的CT復(fù)查，有些人則進(jìn)行了手術(shù)切除。

綜合目前的各項(xiàng)研究結(jié)果，中國(guó)肺癌低劑量CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲，主要有：

-吸煙超過(guò)20包/年或被動(dòng)吸煙超過(guò)20年，以及戒煙五年內(nèi)的人群；

-長(zhǎng)期特定的職業(yè)致癌物暴露史；

-一級(jí)、二級(jí)親屬患肺癌，同時(shí)吸煙超過(guò)15包/年或者被動(dòng)吸煙超過(guò)15年。

如果你不是以上人群，在體檢時(shí)選擇做胸部CT時(shí)要慎重。某些篩查不一定能帶來(lái)真正的獲益，甚至可能帶來(lái)潛在的傷害。假以時(shí)日，也許以后的研究會(huì)帶來(lái)新的發(fā)現(xiàn)，對(duì)篩查策略進(jìn)行調(diào)整，但是我們并不是活在將來(lái)，而是活在當(dāng)下，請(qǐng)以目前最新的指南為準(zhǔn)。

最后，盡管東亞通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者中有許多是不吸煙的，但是他們的預(yù)后仍然顯著好于吸煙的，因此仍然強(qiáng)烈建議戒煙，這是預(yù)防肺癌（以及其他多種癌癥）的重要手段。

希望這篇文章對(duì)你和你的家人有所幫助。