來源丨鄭經(jīng)說雙D

前不久，筆者有幸參與部分地方醫(yī)保部門關(guān)于醫(yī)保結(jié)算清單填報規(guī)范性檢查。在整個檢查過程中，發(fā)現(xiàn)有以下幾個突出問題：1.對于醫(yī)保結(jié)算清單認識及填報規(guī)范存在不足；2.病歷書寫質(zhì)量欠缺；3.ICD編碼缺陷。本期重點講述病歷質(zhì)量對于DRG/DIP付費的重要性。

病歷與病歷書寫

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范｛注：《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范》的通知〉（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）｝。

病歷質(zhì)量對于DRG/DIP付費支付的重要性

筆者前往醫(yī)院進行交流時，時常會發(fā)現(xiàn)由于病歷質(zhì)量影響醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填報質(zhì)量的情況發(fā)生。例如：大帽子診斷、修正診斷未修正、補充診斷未補充、小操作未記錄等。

DRG/DIP分組的核心數(shù)據(jù)是疾病診斷與手術(shù)操作。若以上兩類信息在病歷記錄中都無法實現(xiàn)完整準確；那么作為DRG/DIP分組的數(shù)據(jù)源醫(yī)保結(jié)算清單肯定也會存在缺陷；最后導(dǎo)致DRG/DIP在進行分組與費用支付時便不會考慮未填報的疾病診斷與手術(shù)操作信息對于醫(yī)療資源消耗的影響。正所謂，“基礎(chǔ)不牢，地動山搖”。

病歷質(zhì)量對于DRG/DIP付費監(jiān)管的重要性

在進行規(guī)范性檢查時，需要將填報的醫(yī)保結(jié)算清單與病歷記錄相結(jié)合以認定醫(yī)保結(jié)算清單填報是否客觀、真實、規(guī)范。

若疾病診斷與手術(shù)操作缺乏診斷依據(jù)與相關(guān)記錄/醫(yī)療文書就意味著診斷或手術(shù)操作會被認定為不成立，便不能填報于醫(yī)保結(jié)算清單。

若疾病診斷與手術(shù)操作醫(yī)保結(jié)算清單填報信息是否與病歷記錄不一致，也就意味著醫(yī)保結(jié)算清單填報信息錯誤。

在筆者參與醫(yī)保結(jié)算清單填報規(guī)范性檢查發(fā)現(xiàn)，病歷質(zhì)量與醫(yī)療機構(gòu)等級存在相關(guān)性。醫(yī)療機構(gòu)等級越高，病歷質(zhì)量越好；醫(yī)療機構(gòu)等級越低，病歷質(zhì)量越差。一些基層醫(yī)療機構(gòu)，病歷記錄千篇一律、缺乏診斷依據(jù)并不奇怪，甚至是病歷記錄的完整性都無法保證，如缺乏首次病程記錄、手術(shù)記錄等。試問，這樣的病歷如何能經(jīng)得起檢查？

回憶錄式病程記錄在大部分醫(yī)院都存在。但是，由于回憶錄式病程記錄也會帶來內(nèi)涵質(zhì)量的下降、邏輯性的缺乏。筆者在檢查過程中，看到過一份下肢靜脈血栓的病歷，臨床確診診斷出現(xiàn)在前一天，而相關(guān)臨床癥狀出現(xiàn)以及進行輔助檢查、治療實施都在第二天。當然，筆者相信這個患者有下肢靜脈血栓。但從病歷出發(fā)，筆者也可引發(fā)以下思考：臨床醫(yī)師能未卜先知？這個病人到底有沒有下肢靜脈血栓？甚至這是不是一個虛假住院的病例？

結(jié)語

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。