《傷寒論》里治濕熱六大法總結(jié)

《素問(wèn)·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也?！薄峨y經(jīng)》指出：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”
有關(guān)濕熱證治，《傷寒論》中內(nèi)容雖較簡(jiǎn)略，但其有關(guān)論述，對(duì)濕熱的辨證與治療卻很有指導(dǎo)意義，現(xiàn)歸納六法，分析如下。
1
宣暢上焦法
濕熱為患，隨其病變部位之異，而有治法之別，治者必審病于何經(jīng)何臟何腑，采取相應(yīng)之法。
外感濕熱之初，病于肌表，癥見(jiàn)頭痛，身重疼痛，惡寒，午后身熱，面色淡黃，胸悶不饑，舌白不渴，脈浮而濡。
由于肺主皮毛，且主一身之氣，故治當(dāng)宣暢上焦肺氣，肺氣得降，肌表疏達(dá)，氣機(jī)化行則濕化熱散。
《傷寒論》的麻黃連翹赤小豆湯證，雖言治療“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”，乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外不得汗越，下無(wú)小便滲泄，遏阻膽汁，外漬肌膚所致。
疸病屬濕溫范疇，以麻黃、杏仁宣肺以暢上焦，連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
因此，對(duì)濕熱在表、壅閉肺氣者，可以輕宣上焦，暢通氣機(jī)，外透濕濁，兼清里熱，使內(nèi)外分解。近人治療皮膚濕疹亦常應(yīng)用。
或問(wèn)：濕溫有忌汗之禁，“汗之則神昏耳聾，甚則目冥不欲言”，何以更用汗法？
濕溫禁汗乃忌純用辛溫，因辛溫助熱，蒸騰濕濁，蒙蔽清竅，故當(dāng)禁用。
然在表之濕熱，又必以“微微似欲汗出”方能解除，不得微汗，病必不除，對(duì)于濕熱在表，既有不可純用辛溫發(fā)汗之禁，又有得汗始解之治，臨證當(dāng)知變通。
《金匱要略》麻杏苡甘湯治風(fēng)濕在表，“一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者”，亦用宣肺化濕之法，與《溫病條辨》治上焦?jié)駵刂蕼珜?shí)有相似之處。
輕宣肺氣，暢達(dá)上焦，乃治療濕熱初期，在上、在表之大法，故吳鞠通指出“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始人，且為氣化之先?！?br>2
升降中焦法
濕熱之邪，由上焦下傳，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，氣機(jī)滯塞。
濕熱為病，中焦居多，其由上焦下傳中焦的過(guò)程中，可以阻遏胸膈氣機(jī)，出現(xiàn)心中懊憹。
治療虛煩不眠之癥，《傷寒論》用梔子豉湯，用梔子之寒以清熱，苦以燥濕泄降，豆豉芳香化濕，辛散宣達(dá)，透濕外出，乃為可行之方。
《溫病條辨》之三香湯，在本方基礎(chǔ)上，加郁金、降香、瓜蔞皮、桔梗、枳殼，宣上清熱，化濕開(kāi)郁，治療濕熱之邪，“由募原直走中道，不饑不食，機(jī)竅不靈”，既能宣暢上焦，使“邪從上焦來(lái)，還使上焦去”，又可升降中焦，調(diào)理脾胃。
濕熱之邪，阻于中焦，滯于胃腸，中軸失運(yùn)，可致心下痞滿，胃氣失降而嘔，脾失健運(yùn)而瀉。
半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，苦降辛開(kāi)，調(diào)理氣機(jī)，寒熱并用，以寒清熱，苦溫燥濕，而達(dá)恢復(fù)脾胃健運(yùn)之功，對(duì)于濕熱中阻，癥見(jiàn)心下痞滿為主者，均可酌情選用。
如《溫病條辨》治陽(yáng)明濕溫，“嘔甚而痞者”，以半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、生姜主之。
對(duì)陽(yáng)明暑溫，脈滑數(shù)，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，以半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁主之。
于“滯下濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦痞結(jié)，神志昏亂”者，亦用瀉心湯法。
由是可見(jiàn)該方加減在濕熱病中應(yīng)用廣泛。
其他如黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯均可用于中焦?jié)駸峤蛔?，或?yàn)楦雇?、或?yàn)橄吕?、或?yàn)閲I吐。
濕痰同類(lèi)，濕熱郁阻，水不運(yùn)行，亦可痰熱互結(jié)。
治療痰熱互結(jié)，正在心下，按之則痛，脈見(jiàn)浮滑之小陷胸湯，亦可用于濕熱結(jié)聚心下之證。王旭高曰“胃居心下”，故心下屬中焦。
《溫病條辨》陽(yáng)明暑溫有“脈見(jiàn)洪滑，面赤身熱，頭暈，不惡寒，但惡熱，舌上黃滑苔，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者”，則為濕邪中阻，痰水結(jié)聚，致上逆作嘔，胃和失降，便閉不調(diào)，以小陷胸湯加枳實(shí)主之。
是方苦降辛通，引水下行，清熱化痰，燥化濕濁，甚為合宜。
除此以外，臨床上可用小陷胸湯加味治療濕熱黃疸，尤其對(duì)重癥黃疸，?？扇〉幂^好的退黃效果，可知其治療濕熱的作用不可忽視。
3
滲利下焦法
濕熱為病，有偏于熱重者，有偏于水濕為甚者。
濕為陰邪，其性重濁，易趨下焦，此時(shí)治當(dāng)滲利膀胱，使水濕下泄而安。
所謂五苓散治太陽(yáng)蓄水，癥見(jiàn)小便不利，微熱消渴，汗出，脈浮，或渴欲飲水，水入即吐，或嘔吐而利，兼頭痛、身痛者，即是濕熱之證初期偏于濕重者的表現(xiàn)。
凡外見(jiàn)太陽(yáng)表證，內(nèi)有水濕停留者，皆可用本方以通陽(yáng)化氣、淡滲利濕，亦可用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治之。
在濕熱病中，五苓散常與他藥加減用之，如仲景治諸黃疸，見(jiàn)小便短者，以茵陳五苓散主之，即以是方加茵陳而成，宣通表里，清利濕熱，具有退黃之功。
水腫為病，可由濕熱引起，劉河間曰“諸水腫者，濕熱之相兼也”。
我們?cè)谂R床上治療濕熱水腫，用大橘皮湯，即以五苓散加木香、檳榔、滑石、甘草、陳皮、生姜組成，?？扇〉幂^好的療效。
有人會(huì)問(wèn)：濕熱相兼之病，何以用五苓辛溫之劑？
此因濕熱有偏甚，對(duì)熱甚者固不可獨(dú)用，然于濕重者，不予溫化滲濕之法，水濕何以得去？
但臨床運(yùn)用，又當(dāng)依病情而酌，水濕甚者，或可暫用，先利濕于下，使熱勢(shì)孤立，繼而改用清利之法；
或于是方加減運(yùn)用，權(quán)濕熱之偏甚，對(duì)濕熱并重，或熱較偏甚者，當(dāng)酌加清熱之品施治。
如劉河間治暑熱挾濕泄瀉的桂苓甘露飲，以五苓散加六一散甘寒淡滲利濕，再加三石清熱解暑即是。
又《溫病條辨》治“自利不爽，欲作滯下，腹中拘急，小便短”的四苓合芩芍湯，也是以五苓散減桂枝，白術(shù)易蒼術(shù)，加白芍、黃芩、廣皮、木香、厚樸組成。
對(duì)于“濕溫下利”尚有以五苓散加寒水石之法，皆是該方靈活之運(yùn)用。
濕熱蓄積下焦而津傷陰虧者，當(dāng)予利濕清熱兼滋陰之法。
治脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利的豬苓湯，以二苓、澤瀉淡滲利水，滑石利濕清熱，阿膠滋陰潤(rùn)燥，標(biāo)本兼顧，為治療下焦水濕熱結(jié)兼陰虛之良方。
若下焦氣化失常，濕熱壅滯，膀胱不泄，腰以下積水為腫，兼陰虛津虧者，《傷寒論》用牡蠣澤瀉散方。
以牡蠣軟堅(jiān)行水，且可存陰，澤瀉滲利水濕，蜀漆祛痰逐水，葶藶子宣肺行水，商陸攻逐水邪，海藻軟堅(jiān)化痰，復(fù)以瓜蔞根止渴生津，潤(rùn)而不膩，亦為治下焦?jié)駸峥设b之法。
由上亦知，對(duì)濕溫忌用滋陰之說(shuō)，也當(dāng)具體分析。
濕溫與陰虛雖皆有午后身熱，但必察全身癥狀細(xì)加辨識(shí)，絕不可混淆，如濕溫兼陰虛者，則當(dāng)配用滋陰之品，然選藥當(dāng)注意用滋而不膩之味。
4
疏達(dá)三焦法
三焦為水液代謝的通道，三焦與膽分屬于手足少陽(yáng)。
疏達(dá)少陽(yáng)有利于三焦水道之暢通，為治療濕熱，注重宣通氣分的又一重要方法。
《傷寒論》230條提到服小柴胡湯后，可致“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，就提示了這一問(wèn)題。
對(duì)于“陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹部滿，肋下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫”，則有先用針刺，繼用小柴胡湯之法，以疏達(dá)少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，使氣化復(fù)，腠理開(kāi)，小便通，濕化熱解。
另外，柴胡桂枝干姜湯常用于濕溫之證，已有案例報(bào)導(dǎo)。
目前，臨床治療肝炎及膽系感染而辨證屬濕熱者，多用柴胡類(lèi)方加減治療，也是這一治法的運(yùn)用。
5
苦寒清燥法
痢疾及黃疸多屬濕熱為病，《傷寒論》對(duì)下利及黃疸的治療，亦為濕熱證治提供了有效的方法，苦寒清燥則是其一。
“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，為濕熱下利初期兼表熱之常用方，乃苦寒清燥兼解肌之法。
治“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者”，與黃芩湯，用黃芩清熱燥濕，芍藥斂陰和血，草、棗調(diào)中。
后世治濕熱痢疾，常在此基礎(chǔ)上加減化裁而用，如張潔古之芍藥湯即是。
《溫病條辨》治“滯下已成，腹脹痛”的芩芍湯，以是方減草、棗，加黃連、厚樸、木香、廣皮而成，苦寒清燥，行氣芳化，疏利腸間濕熱。
對(duì)濕熱下利偏于熱甚，癥見(jiàn)下重、便赤者，《傷寒論》用白頭翁湯，苦寒清燥之功更著。
《溫病條辨》在此基礎(chǔ)上加黃芩、白芍，加強(qiáng)清燥之功，斂陰和血，緩急止痛，皆為治熱痢所常用。
其治陽(yáng)明濕熱內(nèi)瘀發(fā)黃之茵陳蒿湯，苦寒清燥，且用大黃導(dǎo)火下行，兼行通腑之法。提示了濕熱為病，其在腑者，皆當(dāng)通利。
病在三焦、在膽、在腸都應(yīng)適時(shí)而用，所謂濕溫禁下，亦當(dāng)具體分析，脾虛者，自不可下，然于濕熱積滯腸道膽腑者，氣機(jī)阻滯，不予通下，邪無(wú)出路，病何能愈？
臨床實(shí)踐證明，茵陳蒿湯之用大黃，小陷胸湯之用瓜蔞，對(duì)于黃疸的消退是有積極作用的。
痢疾滯下不暢，早用大黃、檳榔通下，對(duì)于蕩滌濕熱，避免閉門(mén)留寇，是很有益處的。
6
剛?cè)嵯酀?jì)法
《傷寒論》所載烏梅丸，可治“蛔厥”之證，為人們所熟知。
是方“又主久利”，既有大苦大寒之味清熱燥濕，又有大辛大熱之品溫陽(yáng)化濕，兼以益氣補(bǔ)血，酸斂收澀，對(duì)于泄瀉日久，虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，兼有濕熱未盡者甚宜。
如《溫病條辨》治久痢傷及厥陰，上犯陽(yáng)明，氣上撞心，饑不欲食，干嘔腹痛，即以本方主之。
治“暑邪深入厥陰，舌灰，消渴，舌下板實(shí)，嘔惡吐蛔，寒熱，下利血水，甚至聲音不出，上下格拒者”，以椒梅湯主之。
方由黃連、黃芩、干姜、川椒、人參、烏梅、白芍、枳實(shí)、半夏組成，即仲景烏梅丸之法，皆是苦酸辛甘，剛?cè)嵯酀?jì)，柔以救陰，剛以扶陽(yáng)。
從而啟示我們，濕熱久羈，濕以傷陽(yáng)，熱以傷陰，可致氣血兩虧，故濕熱日久之疾，又必須注意救陽(yáng)護(hù)陰，調(diào)補(bǔ)氣血。
然又不可純補(bǔ)，避免濕熱殘留之邪未盡，纏綿難愈，必須繼續(xù)酌加清熱燥濕之味，以利根除。
總之，仲景于濕熱病，記載雖然簡(jiǎn)略，但就有關(guān)論述與方藥運(yùn)用來(lái)看，其治療濕熱之原則與大法已備。
結(jié)合后世醫(yī)家所論，驗(yàn)之臨床實(shí)踐，足資啟悟，甚有補(bǔ)益，值得認(rèn)真探討。