苓桂術(shù)甘湯和澤瀉湯是治療水飲證眩暈的常用經(jīng)方，若辨證準(zhǔn)確，使用原方或略加減投之往往效如桴鼓，但臨床中二者病機(jī)及癥狀頗為相似，掌握辨證要點(diǎn)并靈活使用二方可提高臨床應(yīng)用經(jīng)方的精準(zhǔn)度及效率?，F(xiàn)舉兩則驗(yàn)案予以說明。

案一

姜某，女，42歲，2022年8月24日初診。主訴：心悸伴頭暈7天?？滔拢盒募?，頭暈明顯，與體位改變無關(guān)，勞累時(shí)加重，多汗，容易乏力，納眠可，二便正常，體型肥胖。舌體胖大，舌苔白厚而水滑，右關(guān)沉弦緊，脈體偏小。血壓140/97mmHg，心率66次/分。既往史：糖尿病病史1年余，口服二甲雙胍降糖控制；高尿酸血癥，間斷使用非布司他治療；高甘油三酯血癥，間斷使用非諾貝特降脂。

辨證：脾虛水停。

治則：健脾利水。

方用澤瀉湯加減：澤瀉50g，白術(shù)20g。3劑，水煎服，日1劑，早晚飯后半小時(shí)溫服。

8月27日二診：血壓126/80mmHg，心率80次/分。頭暈改善，心慌未發(fā)作。守原方繼服14劑。

案二

朱某，女，50歲，2023年4月5日初診。主訴：頭暈惡心1天?；颊叱科鹜话l(fā)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心欲嘔，自訴與體位改變有關(guān)，精神倦怠，頭沉重，口干不欲飲水，心悸，小便偏少，大便偏稀不成形。舌質(zhì)暗，舌體胖大，舌苔水滑，雙脈寸關(guān)沉緊有力，雙尺相對(duì)弱。血壓150/104mmHg，心率86次／分。

辨證：脾虛水氣上沖。

治則：健脾溫陽利水。

方用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯：茯苓40g，桂枝30g，白術(shù)20g，炙甘草20g，澤瀉50g。3劑，水煎服，日1劑，早晚飯后半小時(shí)溫服。

5月15日二診：上述癥狀再次發(fā)作，但發(fā)作程度較輕，舌苔稍滑，脈沉緊程度較前減輕，守原方，將劑量減半，5劑。服用1劑后緩解，出現(xiàn)腹瀉癥狀，3劑后痊愈，血壓控制在135/85mmHg。

5月20日電話回訪，無頭暈發(fā)作，二便正常。

按 針對(duì)水飲證眩暈，苓桂術(shù)甘湯著力于溫化，是《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑；澤瀉湯適用于脾虛清陽不升，濁陰不降之水濕蘊(yùn)結(jié)脾胃證，主要治療作用在于急滲在上之水勢(shì)，兼崇中焦之土氣。在臨證中若出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈且與體位改變相關(guān)，可用苓桂術(shù)甘湯加減；若終日頭昏，首如裹，且與體位改變無關(guān)，此為澤瀉湯的特征性癥狀。

陳建國在《經(jīng)方脈證圖解》中鑒別了二者脈證的不同，苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲、健脾利濕，可以治療中焦水飲證之眩暈，治法用辛溫升法，具體為升散水飲，脈證特征為“左側(cè)關(guān)部中、沉位太過脈”，表示人體正氣欲通過升散的方向祛邪，太過脈主要表現(xiàn)在左手。澤瀉湯治法為滲利水濕，屬降法。其脈證特征為“右關(guān)太過脈”或者“右關(guān)脈大于左關(guān)脈”。脈象表現(xiàn)為水飲脈中的弦脈，故明確此證的病機(jī)為水飲，并且應(yīng)當(dāng)用降水之法來治療。綜合以上分析，脈證合參，故可以確定案一應(yīng)用澤瀉湯單方，案二應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯與澤瀉湯合方。（張佩 白玉昊 聶慧 柳艷平  烏海市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院白玉昊自治區(qū)名老中醫(yī)工作室）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）

來源：中國中醫(yī)藥報(bào)